Часть I » Часть II » Часть III

Конференция "Опухоли половых органов у мужчин"

Часть I

7-8 июня 2007 года в Нижнем Новгороде в ДК «Железнодорожник» прошла научно-практическая конференция «Опухоли половых органов у мужчин». Ее организаторами стало Российское общество онкоурологов при участии Российской академии медицинских наук, Нижегородской государственной медицинской академии, Департамента здравоохранения Нижегородской области и Нижегородского научного общества урологов. В качестве технического организатора выступила Нижегородская промоционная компания. Более 100 специалистов из Нижегородской области и других регионов ПФО собрались в аудитории конференции, чтобы познакомиться с опытом ведущих онкоурологов России, доклады которых были включены в программу форума.

Открывая конференцию, О.Б.КАРЯКИН вице-президент Российского общества онкоурологов, д.м.н., профессор, заведующий отделением урологии Медицинского радиологического научного центра РАМН, кратко рассказал об основных направлениях работы РООУ, среди которых образовательные циклы, обучение специалистов, т.н. «живая хирургия», непосредственное консультирование больных. Обществом начаты протокольные исследования внутри страны для объединения усилий специалистов и координации их научной работы.

Как отметил Олег Борисович, одним из важных направлений работы общества является с 2007 года регулярное проведение научно-практических конференций с выездом в регионы, что позволяет донести опыт передовых научных центров, как российских, так и зарубежных, до специалистов практического здравоохранения на местах. Нижний Новгород стал местом проведения первой такой выездной конференции.

С приветственным словом к участникам конференции от руководства Нижегородской государственной медицинской академии и Координационного комитета по здравоохранению при полномочном представителе Президента РФ в ПФО, обратился ректор НижГМА, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Б.Е.ШАХОВ.

Борис Евгеньевич отметил, что у организаторов конференции было достаточно оснований для того, чтобы выбрать Нижний Новгород в качестве места проведения первой выездной конференции РООУ. Дело в том, что традиция проведения крупных конференций по урологии, в т.ч. с международным участием, насчитывает в Н. Новгороде уже немало лет, нижегородские урологи ежегодно проводят такие конференции и в ГКБ № 13, и в ДК «Железнодорожник». Кроме того, Нижний Новгород дал России таких выдающихся онкологов, как Б. Е. Петерсон, Н. Н. Блохин, Н. Н. Трапезников, уролога М. Н. Трапезникову и других.

По словам Б.Е.Шахова, президент РАМН М.И.Давыдов считает, что российская наука в большом в долгу перед Нижним Новгородом, и намерен направить определенные усилия для восстановления в столице Приволжья традиций онкологической школы, которые всегда были здесь очень сильными. Важным в этом направлении является реализация планов по строительству в Н. Новгороде онкологического центра, основные решения на уровне Правительства России по этому вопросу приняты, создан фонд, начато проектирование центра.

На правах гостеприимного хозяина собравшихся приветствовал от лица многочисленного коллектива медицинских работников Горьковской железной дороги главный врач Дорожной клинической больницы В.М.КАЗНИН. Вадим Михайлович отметил, что проведение конференций урологов в ДК «Железнодорожник» стало доброй традицией. Онкоурология является очень серьезным разделом медицины, число этих больных продолжает возрастать, поэтому обмен опытом и возможность в ходе таких конференций познакомиться с последними достижениями науки и практики в этой области очень важны.

Председатель нижегородского регионального отделения РООУ, заведующий кафедрой урологии НижГМА, профессор В.М.КРУПИН, поздравляя собравшихся с началом конференции, также выразил удовлетворение тем, что Н.Новгород первым среди регионов страны принимает у себя выездную конференцию общества. В целом же форумы такого уровня проходят в Н. Новгороде уже седьмой год. Программа конференции очень насыщенна и интересна по содержанию, круг докладчиков очень авторитетен, поэтому польза от ее проведения несомненна.

Предваряя научную программу конференции, профессор О.Б.Карякин подчеркнул, что ее особенностью является рассмотрение аспектов лечения патологии, редко встречающейся в практике уролога или онколога, особенно в регионах. Литературные публикации по этим опухолям также немногочисленны, информация собирается по крупицам, опыт этот бесценен. Поэтому организаторы конференции ставили перед собой задачу помочь коллегам в выборе тактики лечения таких пациентов.

С первым докладом — о диагностике и стадировании рака яичка — выступил ученый секретарь РООУ, с.н.с. МНИОИ им.П.А.Герцена, д.м.н. Б.Я.АЛЕКСЕЕВ. Этот вопрос очень важен, поскольку лежит в основе выбора лечебной тактики при конкретной клинической форме патологии.

Опухоли яичка составляют 1-2% всех ЗНО у мужчин (в России — 0,5%). Актуальность проблеме придает то обстоятельство, что значительная часть пораженных этой патологией относится к группе молодого возраста. До внедрения в 70-е годы прошлого века в практику платиносодержащих режимов химиотерапии рак яичка был причиной опухолево-специфичной смертности у 11,4% мужчин в возрасте 25-34 года. В настоящее время, при использовании современных подходов к диагностике и лечению, выживаемость больных I-II стадией рака яичка составляет 95% и даже при запущенных формах — при III стадии — достигает 70-80%.

Докладчик показал, что 95-98% первичных опухолей составляют герминогенные (несеминомные и семиномы) опухоли, и лишь 2-5% приходится на негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома). От 1% до 5% первичных опухолей являются билатеральными, риск поражения второго яичка у пациента, перенесшего опухолевое заболевание, повышается. Несеминомные опухоли чаще наблюдаются у пациентов 15-25 лет, а семиномные — чаще у пациентов более зрелого возраста.

Симптоматика, связанная с первичными опухолями яичка, включает:

• наличие безболезненного пальпируемого опухолевого узла в мошонке (32-57%);
• болезненное опухолевое образование (17-45%);
• опухоль, возникшая после травмы (3-13%);
• бесплодие;
• менее 5%;
• симптомы, связанные с лимфогенными и отдаленными метастазами (10-20).

Первичная диагностика включает в себя такие методы, как:

• осмотр, пальпация, сбор анамнеза, жалоб; диафаноскопия;
• УЗИ или МРТ органов мошонки;
• биопсия яичка;
• орхфуникулэктомия (ОФЭ) с гистологическим исследованием;
• определение уровня опухолевых маркеров
• обязательно до и через 5-7 дней после ОФЭ.

Дифференциальный диагноз проводится с острым эпидидимитом, орхэпидидимитом, туберкулезом яичка, перекрутом яичка, гидроцеле, паховой грыжей, гематоцеле, варикоцеле, гранулематозным орхитом и эпидермоидными кистами.

Комплекс опухолевых маркеров включает три основных маркера: альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Повышение уровня опухолевых маркеров выявляется у 80% пациентов с опухолями яичка, поэтому докладчик коротко охарактеризовал каждый из них.

Уровень АФП повышается у 50-70% больных несеминомными герминогенными опухолями яичка, подчеркнуто, что при чистой семиноме уровень АФП никогда не бывает повышенным. Уровень β-ХГЧ повышается при несеминомных опухолях в 40-60%, в 10-30% при семиноме и почти в 100% при наличии хорионкарцином. Уровень содержания ЛДГ в сыворотке напрямую коррелирует с массой опухоли и повышается у 80% больных с распространенным процессом.

В последнее время в практику внедряются новые опухолевые маркеры, такие как нейроспецифическая энолаза (NSE), плацентарная щелочная фосфатаза (PLAP), γ-глутамилтрансфераза. Определение этих маркеров пока еще не стало рутинным, так, НСЭ и ПЩФ могут применяться при мониторинге у больных чистой семиномой.

После выполнения ОФЭ важнейшим этапом является морфологическое исследование, поэтому докладчик изложил требования к патоморфологическому исследованию (по стандарту Европейского общества урологов).

Дальнейшее послеоперационное стадирование направлено на выявление метастазов и включает: определение уровня АФП и β-ХГЧ после ОФЭ; КТ брюшной полости, забрюшинного пространства для выявления забрюшинных лимфогенных метастазов и поражения печени; КТ грудной клетки (несеминомные опухоли и семинома с лимфогенными метастазами); УЗИ печени при подозрении на ее метастатическое поражение, забрюшинного пространства; МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства; R-исследование органов грудной клетки; остеосцинтиграфию (по показаниям) и КТ головного мозга (по показаниям).

Профессор Алексеев напомнил коллегам основные положения патогистологической классификации опухолей яичка, в соответствии с которой выделяют:

Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия)

А Интратубулярная герминогенная неоплазия неклассифицируемая (carcinoma in situ);

Б Опухоли одного гистологического строения:

• семинома (27-30%);
• сперматоцитарная семинома (<2%);
• эмбриональный рак (3%);
• опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль эндодермального синуса);
• хорионкарцинома (1%);
• тератома:
1. зрелая;
2. незрелая;
3. злокачественная.

В Опухоли более чем одного гистологического типа.

TNM-классификация применима только к герминогенным опухолям яичка, при этом должно быть гистологическое подтверждение диагноза и разделение на гистологические типы, т.е. стадирование проводится после ОФЭ. Были также приведены известные варианты клинической и патоморфологической классификации TNM.

Профессор Б.Я.Алексеев завершил свое выступление формулировкой критериев для отнесения пациентов к определенным группам в плане их прогноза.

1. Несеминомные герминогенные опухоли:

Хороший прогноз (выживаемость 92%) при наличии всех признаков:

• АФП в сыворотке < 1000 нг/мл;
• ХГ в сыворотке < 5000 мМе/мл;
• ЛДГ в сыворотке < 675 Ед/л;
• отсутствие внегонадной опухоли средостения;
• отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.

Умеренный прогноз (выживаемость 80%) при наличии всех признаков:

• АФП в сыворотке 1000-10000 нг/мл;
• ХГ в сыворотке 5000-50000 мМе/мл;
• ЛДГ в сыворотке 675-4500 Ед/л;
• отсутствие внегонадной опухоли средостения;
• отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг.

Плохой прогноз (выживаемость 48%) при наличии хотя бы одного признака:

• АФП в сыворотке > 10000 нг/мл;
• ХГ в сыворотке > 50000 мМе/мл;
• ЛДГ в сыворотке > 4500 Ед/л;
• наличие внегонадной опухоли средостения;
• наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.
2. Семиномные герминогенные опухоли

Хороший прогноз (выживаемость 80%) — отсутствие метастазов в печень, кости, головной мозг;

Умеренный прогноз (выживаемость 72%) — наличие метастазов в печень, кости, головной мозг.

В следующем докладе подходы к выбору тактики лечения больных опухолями яичка I стадии сформулировал д.м.н. А.А.БУЛАНОВ, ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина.

Анатолий Анатолиевич подчеркнул, что больных с опухолями яичка I стадии очень много — около 11%, причем важно, что это контингент больных, который может быть излечен, что называется, «малой кровью», с использованием мер, позволяющих предупредить развитие тяжелых рецидивов.

Прежде чем приступить к выбору лечебной тактики, врач должен убедиться в том, что имеет дело с семиномой именно I стадии (pT1-4 N0M0S0). Касаясь ситуации с повышенным уровнем АФП при семиноме, профессор Буланов напомнил, что таких больных следует вести как несеминомных. Вместе с тем, коварство при семиноме может проявиться в том, что при этом бывает довольно высокий уровень ХГ, гистологически морфолог делает заключение о семиноме. В таких случаях следует быть крайне осторожным, поскольку ХГ и ЛДГ при семиноме не бывают высокими, и если ХГ исчисляется тысячами мМе/мл, есть основания заподозрить несеминомный росток опухоли.

Итак, после того, как сделана ОФЭ и подтверждена I стадия опухоли, перед врачом стоит выбор, проводить динамическое наблюдение или назначить химиотерапию или лучевую терапию.

Динамическое наблюдение предполагает периодическое проведение исследования уровней АФП, ХГ и ЛДГ, R-графии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов забрюшинного пространства, ежегодно УЗИ здорового яичка. Режим наблюдения предполагает проведение этих исследований каждые 1-1,5 месяца в течение 1-го года после удаления яичка; каждые 2 месяца в течение 2-го года; каждые 3 месяца в течение 3-го года; каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го годов и далее — ежегодно.

При всей простоте этого цикла такой подход требует колоссальной ответственности от принимающего решение специалиста, поскольку предполагает приверженность данному режиму пациента, что с учетом его возраста бывает не так часто.

Характеризуя подходы к профилактической лучевой терапии при I стадии семиномы, А.А.Буланов сослался на результаты рандомизированного исследования MRC (UK, Fossa S. D., 1999), в ходе которого 478 больных I стадией семиномы после рандомизации получали лучевую терапию СОД 20 Гр/10 фракций либо парааортально, либо парааортально + подвздошная область («dog-leg»). В результате безрецидивная выживаемость в 1-й группе составила 96%, а во 2-й группе — 96,6%, т.е. методы оказались равно эффективными.

Рекомендуемые границы зон облучения выглядят следующим образом: верхняя граница — верхний край ThIX; нижняя граница — нижний край LIV; со стороны удаленного яичка — по воротам ипсилатеральной почки; с контрлатеральной стороны — по остистым отросткам L-позвонков.

Еще одним вариантом ведения больных с семиномой I стадии является химиотерапия карбоплатином. Профессор Буланов привел формулу Калверта для определения дозы карбоплатина: Карбоплатин (мг) = AUC х (клиренс креатинина + 25). При этом AUC = 7, а клиренс креатинина рассчитывается по формуле: Клиренс креатинина (мл/мин) = 1,23 х [140 – возраст (лет)] х вес (кг)/уровень креатинина (мкмоль/л).

В отношении числа курсов химиотерапии карбоплатином докладчик показал, что в соответствии с рекомендациями Европейского общества урологов показан однократный курс такой химиотерапии. Однако опыт РОНЦ свидетельствует о том, что контингенту недостаточно дисциплинированных пациентов, а также тем, кто не в состоянии регулярно наблюдаться, например, из-за удаленности места проживания от крупных онкологических центров, целесообразно проведение двух курсов.

Эффективность химиотерапии карбоплатином и лучевой терапии (при использовании линейного ускорителя) примерно равна, однако с учетом более высокой частоты и тяжести побочных эффектов от лучевой терапии специалисты РОНЦ все же рекомендуют более широкое использование химиотерапии карбоплатином. Вместе с тем, докладчик подчеркнул, что назначение адъювантной лучевой или химиотерапии не отменяет проведения этим пациентам динамического наблюдения.

Говоря о частоте развития рецидивов, А.А.Буланов отметил, что она одинакова при химиотерапии карбоплатином и при лучевой терапии — 3-4%. При динамическом наблюдении рецидивы более часты — 15-20%. Что касается локализации рецидивов, то установлено, что при динамическом наблюдении они в 95% случаев выявляются в забрюшинных лимфоузлах; при лучевой терапии — ˜ в 100% случаев в наддиафрагмальных зонах; при химиотерапии карбоплатином — в 95% случаев в забрюшинных лимфоузлах.

Лечение рецидивов ведется по одному из двух известных протоколов — 4курса EP или 3 курса BEP.

Переходя к тактике в отношении несеминомных опухолей I стадии (pT1-4 N0 M0 S0), профессор Буланов еще раз подчеркнул необходимость получения доказательств того, что при любой распространенности первичной опухоли нет метастазов в регионарные и забрюшинные лимфоузлы, нет отдаленных метастазов, а уровень опухолевых маркеров после ОФЭ пришел в норму.

В отличие от семином при лечении пациентов с данными опухолями необходимо учитывать важный прогностический фактор — сосудистую инвазию как важнейший фактор риска рецидива. При отсутствии сосудистой инвазии показано динамическое наблюдение, риск рецидива при нем составляет также 15-20%. При наличии сосудистой инвазии риск рецидива возрастает до почти 50%, поэтому показана химиотерапия — 2 курса ВЕР. При рецидиве заболевания показана тактика в соответствии с классификацией IGCCCG и проведенным ранее лечением — химиотерапии — 3-4 курса ВЕР или 4 курса второй линии — VeIP ± забрюшинная лимфаденэктомия.

Профессор Буланов отметил, что встречаются пациенты, которые отказываются и от динамического наблюдения, и от химиотерапии, либо которым химиотерапия противопоказана. Таким пациентам может быть предложено хирургическое лечение — профилактическая нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НЗЛАЭ), однако такие операции могут быть успешно проведены только в специализированных центрах, причем предпочтительно делать их лапароскопически.

Место забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) в лечении опухолей яичка осветил в своем докладе вице-президент Российского общества онкоурологов, доктор мед наук, профессор, заведующий отделением онкоурологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина В.Б.МАТВЕЕВ.

Всеволод Борисович отметил, что в настоящее время общепринятыми показаниями к ЗЛАЭ считаются:

1. Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ)
1. НГОЯ IA-B стадии (рТ1-рТ4) после ОФЭ.
2. НГОЯ IIA-B стадии с забрюшинными метастазами < 5 см (рТ1-4 cN1-2), после ОФЭ.
3. НГОЯ IIB-IV стадии (рТ1-4 cN2-3), после ОФЭ и индукционной ХТ:
• при наличии резидуальной опухоли > 1 см;
• при нормализации уровня опухолевых маркеров.
4. Забрюшинные рецидивы ГОЯ.
2. Опухоли стромы полового тяжа
1. Клинически локализованные.
2. С метастазами в забрюшинные узлы.

По словам В.Б.Матвеева, в клинике РОНЦ перестали выполнять ЗЛАЭ больным с I клинической стадией НГОЯ, за исключением случаев, когда сопутствующая нефропатия не позволяет провести им ХТ, включая и этапы возможного последующего метастазирования, — таким больным выполнение ЗЛАЭ необходимо. При I стадии выполнение ЗЛАЭ также показано больным негерминогенными опухолями, такими как лейдигома, сертолиома, которые могут давать метастазы в забрюшинные узлы.

В остальных случаях специалисты считают, что проведение ХТ гораздо менее травматично и обеспечивает такой же результат, как и хирургическое вмешательство, и лишено таких побочных эффектов хирургического лечения, как ретроградная эякуляция, грозящая бесплодием. Кроме того, выполнение нервосберегающих операций является достаточно сложным, занимает много времени.

Далее профессор Матвеев рассмотрел подходы к проведению ЗЛАЭ при НГОЯ IA-B стадии (рТ1-рТ4) после ОФЭ и НГОЯ IIA-B стадии с забрюшинными метастазами < 5 см (рТ1-4 cN1-2) после ОФЭ. В большинстве случаев при I стадии достаточно односторонней лимфаденэктомии. В плане возможности сохранения симпатических волокон было показано, что поражение ретровазальных лимфоузлов только при множественных метастазах; кроме того, получены доказательства, что нервосберегающая методика не повышает частоты рецидивов.

Профессор Матвеев пояснил суть нервосберегающей ЗЛАЭ, при которой производится удаление забрюшинных лимфатических тканей с одной стороны с учетом наиболее частой локализации метастазов в забрюшинном пространстве с сохранением эфферентных симпатических волокон. Были приведены «трафареты» для определения границ выполнения ЗЛАЭ.

Для проведения нервосберегающей односторонней ЗЛАЭ при НГОЯ I стадии может быть выбран как лапаротомный доступ, так и лапароскопические: трансперитонеальный или ретроперитонеоскопический. Частота рецидивов не превышает 1,5%. В клинике РОНЦ лапароскопические доступы сегодня доминируют как менее травматичные и достаточно надежные.

При НГОЯ I клинической стадии летальность от ЗЛАЭ при рN0 близка к нулю, безрецидивная выживаемость достигает 95%. Рецидивы за пределами ЗЛАЭ выявляются в 5% случаев, рецидивы в зоне ЗЛАЭ — < 2%, время появления 90% рецидивов — 12-24 месяцев. При рN+ (частота без учета факторов прогноза — 30%, при сосудистой инвазии и > 50% эмбрионального рака — 42%) отдаленная специфическая выживаемость — 97-99%. Рецидивы без адъювантной ХТ развиваются в 30% случаев, после адъювантной ХТ — 2%.

Профессор В.Б.Матвеев отметил, что в клинике РОНЦ пациенты с НГОЯ IIA-B стадии с забрюшинными метастазами < 5 см (рТ1-4 cN1-2), после ОФЭ, не подвергаются ЗЛАЭ, за исключением редких случаев, когда больной не переносит ХТ. Однако в ряде клиник больным в этой стадии сначала проводится ЛАЭ, а затем адъювантная ХТ.

Преимущества выполнения ЗЛАЭ при первичных НГОЯ IIA-B клинической стадии: возможность точного стадирования опухоли; возможность избежать токсичной ХТ при pN0; а также уменьшение числа курсов ХТ при ее необходимости. Недостатки связаны с риском послеоперационных осложнений и отсроченным проведением ХТ. Тем не менее, такой подход обеспечивает выздоровление в 99% случаев, местные рецидивы развиваются у 3% пациентов.

Таким образом, при первичных НГОЯ IIA-B клинической стадии целесообразно удаление забрюшинных лимфоузлов с последующим проведением 2 курсов ХТ по системе ВЕР. Объем ЗЛАЭ при стадии IIA — односторонняя нервосберегающая, при стадии IIB — 2-сторонняя нервосберегающая. Доступ может также быть как лапаротомный, так и лапароскопический.

По мнению специалистов клиники РОНЦ, ЗЛАЭ при НГОЯ IIC-III стадий является основным показанием. У этих больных имеет место неполный эффект индукционной ХТ — рентгенологически определяются резидуальные опухолевые массы > 1 см при отрицательных опухолевых маркерах. Так, по данным Vergouwe et al. (2007), на фоне индукционной ХТ ГОЯ II-III стадии резидуальная опухоль < 1 см сохранилась у 12,4% больных, из которых «живая опухоль» имела место в 28% случаев.

По данным ГУ РОНЦ РАМН (2006), структура определяемых резидуальных забрюшинных опухолей выглядит следующим образом: 34,4% — некроз; 29,2% — тератома; 36,5% — злокачественная герминогенная опухоль. При этом нет диагностических критериев отсутствия жизнеспособной злокачественной герминогенной опухоли, специфичность КТ в данном случае составляет 42%, а специфичность ПЭТ — 56%.

При отсутствии тератомы в первичной опухоли тератома в забрюшинных метастазах встречается в 28-47% случаев, а при наличии — в 64-86% случаев (ГУ РОНЦ РАМН, 2006). Перечень факторов прогноза наличия забрюшинной злокачественной герминогенной опухоли после ХТ включает: размеры метастазов до и после ХТ; степень уменьшения метастазов после ХТ; уровни опухолевых маркеров до и после ХТ; гистологическое строение первичной опухоли. При анализе этого комплекса точность предсказания не превышает 80%.

Чем выше уровень опухолевых маркеров после ХТ, тем больше вероятность наличия «живой» злокачественной опухоли у таких больных. Если доля некроза в случае как отрицательных, так и положительных маркеров находится на уровне 30-35%, а доля тератом при положительных маркерах снижается втрое, то доля злокачественных герминогенных опухолей возрастает в структуре вдвое, достигая 60%.

Установлено, что выживаемость таких больных значительно ниже, чем у пациентов, у которых ХТ позволяет нормализовать уровни маркеров. Поэтому сегодня считается нецелесообразным выполнять ЗЛАЭ у пациентов, у которых не удалось при помощи ХТ достичь нормализации уровней опухолевых маркеров, т.к. их прогноз является крайне плохим. Докладчик привел данные исследования, проведенного в двух отделениях ГУ РОНЦ РАМН, подтверждающие это положение.

Таким образом, ЗЛАЭ при НГОЯ IIC-III стадии — единственный метод диагностики резидуальной герминогенной опухоли в забрюшинном пространстве после индукционной ХТ. ЗЛАЭ показана всем больным диссеминированными НГОЯ с определяемыми остаточными забрюшинными метастазами после индукционной ХТ.

То, что ЗЛАЭ в дополнение к ХТ у отобранных больных М (+) — шанс увеличить продолжительность жизни, прекрасно иллюстрирует следующая таблица.

Лечение	Продолжительность жизни, мес.
	12	24	36	60
ХТ	40%	5%	3%	0
Комбинированное лечение	70%	40%	30%	18%

Вопрос о том, односторонняя или 2-сторонняя ЗЛАЭ должна проводиться после ХТ при НГОЯ IIC-III стадии, изучался Beck et al., 2005, и Sneiner et al., 2006. Было показано, что после односторонней ЗЛАЭ безрецидивная 14-(70)-месячная выживаемость составила 95%; рецидив — 3%, чаще за пределами границ стандартной 2-сторонней ЛАЭ.

По данным ГУ РОНЦ РАМН (2006), радикальное выполнение ЗЛАЭ после ХТ бывает затруднено такими факторами, как связь с аортой, НПВ (95%), врастание в аорту, НПВ (10,2%), опухолевый тромбоз НПВ (0,8%), связь с крупными сосудами (45%), связь с поясничными сосудами (20%), связь с мочеточниками (21%), врастание в органы панкреато-дуоденальной зоны (12%). В ряде случаев (18,5%) ситуация потребовала выполнение расширенных, а в 9% случаев при резидуальных опухолях после ХТ — комбинированных операций.

Профессор В.Б.Матвеев указал на отсутствие корреляции между гистологическим строением забрюшинных остаточных масс и резидуальных образований другой локализации. При этом прогностически более значимо строение остаточных экстраретроперитонеальных опухолей. Местные рецидивы НГОЯ после ЗЛАЭ, по данным различных авторов, развиваются в 0,4-5,6% случаев, в клинике РОНЦ они регистрируются на уровне 2,5% случаев.

По данным ГУ РОНЦ (2007), фактором прогноза местного рецидива являются размеры опухоли до ХТ > 5 см (р = 0,009). Donohue et al. (1998) указывают на прогностическую значимость положительных опухолевых маркеров, необходимости повторной ЗЛАЭ, невозможности радикального удаления опухоли и наличия жизнеспособных опухолевых клеток в удаленных тканях. Carver et al. (2006) считают прогностически значимыми размер опухолей более 5 см, клиническую стадию III (0,002) и отсутствие 2-сторонней ЗЛАЭ.

В соответствии с этим возможно отнесение пациента: либо к группе хорошего прогноза — число факторов 0 и 2-летняя безрецидивная выживаемость 96%; либо к группе умеренного прогноза — при наличии одного из факторов риска, 2-летняя безрецидивная выживаемость снижается до 80%. При наличии более чем одного фактора риска прогноз считается плохим — 2-летняя безрецидивная выживаемость не превышает 60%.

Говоря о факторах прогноза выживаемости больных НГОЯ после ИХТ с неполным эффектом и проведения ЗЛАЭ, профессор В.Б.Матвеев показал, что наибольшей статистической достоверностью характеризуются радикальность ЗЛАЭ, уровень опухолевых маркеров после ХТ и строение резидуальной опухоли (тератома).

В заключение, говоря об удалении метастазов других локализаций, он подчеркнул, что в принципе удаление метастазов улучшает результаты лечения больных диссеминированными опухолями яичка. Так, хирургическое лечение позволяет добиться полного выздоровления даже у больных с метастазами в головной мозг в 39% случаев.

Далее со своим вторым докладом выступил профессор А.А.БУЛАНОВ, осветивший подходы к лечению диссеминированных форм рака яичка.

Анатолий Анатольевич отметил, что на момент установления диагноза около 50% больных с раком яичка имеют метастатическое поражение. Поэтому ОФЭ у этой категории больных решает как лечебную, так и диагностическую задачи. Чаще всего на первом этапе выполняется ОФЭ, а через неделю начинается ХТ. Однако в случае тяжелого общего состояния ХТ начинают немедленно, а ОФЭ выполняется по возможности.

Докладчик напомнил, что стадирование по IGCCG производится по критериям: гистологии (семинома/несеминомные опухоли); локализации первичной опухоли (яичко, забрюшинное пространство/средостение); наличия нелегочных висцеральных метастазов (печень, ЦНС, кости), а также по уровням АФП, ХГ и ЛДГ.

В соответствии с этим при несеминомных опухолях в группу хорошего прогноза попадают 56% больных, более 90% из них успешно излечиваются. Критериями хорошего прогноза являются; локализация опухоли в яичке/забрюшинно; отсутствие нелегочных висцеральных метастазов; уровни АФП < 1000 нг/мл, ХГ < 5000 Е/мл, ЛДГ до 1,5 N.

В группу промежуточного прогноза больные попадают при локализации опухоли в яичке/забрюшинно; отсутствии нелегочных висцеральных метастазов; уровни АФП 1000-10000 нг/мл, ХГ 5000-50000 Е/мл, ЛДГ 1,5-10 N. Доля таких больных составляет порядка 28%, из них 80% успешно излечивается.

С плохим прогнозом связывают локализацию опухоли в средостении; наличие нелегочных висцеральных метастазов; уровни АФП > 10000 нг/мл, ХГ 5000-50000 Е/мл, ЛДГ 1,5-10 N. Этих больных порядка 16%, а шансы на излечение имеют 48% из них.

При семиномной опухоли прогноз считается хорошим (56% больных, излечение более 90%) при любой локализации первичной опухоли, отсутствии нелегочных висцеральных метастазов, нормальных значениях АФП и любых уровнях ХГ и ЛДГ. Остальные больные относятся в группу промежуточного прогноза (излечение 80%), условием этого является любая локализация первичной опухоли, наличие нелегочных висцеральных метастазов, нормальные значения АФП и любые уровни ХГ и ЛДГ. Считается, что плохой прогноз при семиноме отсутствует.

Докладчик показал, что история химиотерапии герминогенных опухолей делится на два этапа. В период 1960-1978 гг., т.е. до появления в клинической практике цисплатина, лечебная тактика строилась на использовании таких препаратов, как метотрексат, дактиномицин, винбластин, хлорамбуцил и блеомицин. После 1978 года появилась возможность использования комбинированных схем на основе цисплатина.

Сравнение различных режимов терапии в ходе клинических исследований позволило выявить их сильные и слабые стороны. Эти результаты позволили исследователям рекомендовать режимы BEP/EP в качестве стандартных.

С появлением в клинической практике карбоплатина, характеризующегося отсутствием нефро-, нейро- и ототоксичности и не требующего гидратации, встал вопрос о выборе между карбоплатином и цисплатином. Результаты исследования SWOG, в котором сравнивались режимы EP и EC, а также исследования MRC, где сравнивались режимы BEP и BEC, показали, что применение всех этих схем связано с хорошим прогнозом. Исследователи (Bajorin D.F., 1993, Horwich A., 1997) пришли к выводу, что карбоплатин не может служить альтернативой цисплатину.

Таким образом, результаты исследований и клиническая практика показали, что для больных с хорошим прогнозом 3 курса ВЕР (или 4 курса ЕР) являются стандартом терапии. Сегодня считается, что улучшить эти результаты (длительная выживаемость более 90%) вряд ли возможно, а усилия исследователей сосредоточены на решении проблемы токсичности схем ХТ. Режим 4ЕР является стандартом терапии больных с промежуточным или плохим прогнозом, при этом критерием эффективности терапии является нормализация уровней опухолевых маркеров. Говоря о выборе схемы терапии, докладчик указал на необходимость индивидуального подхода, т.е. учета группы прогноза, сопутствующей патологии, профессии пациента и стоимости курса терапии.

А.А.Буланов отметил, что в медицинских центрах с небольшим опытом лечения больных с диссеминированными формами рака яичка с плохим прогнозом результаты лечения хуже, поэтому целесообразно создание в стране сети специализированных и хорошо оснащенных онкологических центров, расположение которых сделает эффективную химиотерапию доступной для большинства российских пациентов.

Очень важным является вопрос интенсивности терапии, в связи с этим докладчик привел адекватные дозы препаратов: цисплатин — 20 мг/м² в 1-5-й дни; этопозид — 100 мг/м² в 1-5-й дни; блеомицин — 30 мг в 1-й, 8-й и 15-й дни. Адекватным интервалом терапии является каждые 3 недели, считая от начала курса. Было подчеркнуто, что откладывание начала лечения допустимо лишь при АЧН < 500/мкл и уровне тромбоцитов < 50000/мкл.

Мониторинг эффективности терапии строится на контроле динамики опухолевых маркеров и проведении УЗИ и рентгенографии органов грудной клетки. Оценка уровней АФП и ХК проводится при каждом курсе, следует учитывать, что ко второму курсу вследствие лизиса опухоли возможен рост уровня маркеров. УЗИ и R-ОГК проводится каждые 2 курса, при этом возможно некоторое увеличение размера метастазов на фоне снижения уровня маркеров. Как подчеркнул докладчик, это не следует расценивать как прогрессирование.

А.А.Буланов прокомментировал имеющий в ряде случаев факт синдрома растущей зрелой тератомы, проявляющегося стабилизацией или увеличением размеров опухоли, появлением в ней жидкостных компонентов и снижением уровня опухолевых маркеров. В этих случаях он рекомендовал завершить всю химиотерапию, а затем выполнять циторедуктивную операцию.

Внимание аудитории было также акцентировано на подходах к индукционной химиотерапии больных с большой опухолевой массой. Группу риска в этих случаях составляют пациенты с высоким уровнем ХГ — > 50000 МЕ/мл, с множественными метастазами и дыхательной недостаточностью (из-за поражения легких). ХТ в этих случаях нередко приводит к быстрому распаду опухоли с риском возникновения кровотечений и перифокального отека, что чревато развитием сливной пневмонии и отека головного мозга.

Предотвратить эти тяжелые осложнения помогает модификация режима ВЕР в пролонгированный его вариант, включающий прием блеомицина в дозе 30 мг в 1, 8 и 15-й дни; этопозида в дозе 100 мг/м² в 1, 3, 5, 7 и 9-й дни; цисплатина в дозе 20 мг/м² в 1, 3, 5, 7 и 9-й дни.

Важным является вопрос о целесообразности выполнения постхимиотерапевтических циторедуктивных операций, таких как ЗЛАЭ, резекция легкого, удаление лимфоузлов средостения, резекция печени, удаление метастазов в головном мозге. Докладчик указал на то, что удалению подлежат остаточные опухоли размером более 1 см. А.А.Трякиным (2006) было показано, что при размерах забрюшинных лимфоузлов после ХТ 1-2 см у 17% больных выявляется рак или тератома.

Постхимиотерапевтические циторедуктивные операции обычно выполняются при нормализации опухолевых маркеров после окончания 4-6 курсов ХТ. Докладчик привел рад компьютерных томограмм, иллюстрирующих состояние пациента до лечения, после завершения ХТ и через 2 года после удаления опухоли.

А.А.Буланов привел предложенный D. Beck (2005) алгоритм действия в том случае, если в результате проведение цикла ХТ первой линии маркеры снизились, но не нормализовались. В этом случае существует выбор между проведением постхимиотерапевтической циторедуктивной операции или динамическим наблюдением, по результатам которого больной также может быть оперирован или ему назначается ХТ 2-й линии. У оперированных пациентов в 54% случаев был диагностирован рак, их 5-летняя выживаемость составила 31%, в 32% случаев была выявлена тератома (выживаемость 78%) и в 14% — некроз (выживаемость 87%).

В плане выбора тактики постхимиотерапевтической циторедуктивной операции А.А.Буланов рекомендовал начинать ее с удаления наибольшей опухолевой массы, как правило, это забрюшинная ЛАЭ. Далее последовательно выполняются резекции разных анатомических областей. Было отмечено, что расхождения в морфологии опухолей различных областей возникают в 30% случаев.

У пациента после радикально удаленной жизнеспособной опухоли проводится (Fizazi K., 2005) либо динамическое наблюдение, либо сразу профилактическая химиотерапия в объеме 2 курсов индукционной (ВЕР или ЕР) или 2 курсов альтернативной терапии (VelP).

Затем с докладом по проблеме лечения опухолей стромы полового тяжа выступила научный сотрудник РОНЦ им. Н.Н.Блохина, к.м.н. М.И.ВОЛКОВА.

Мария Игоревна напомнила, что в данную группу входят все новообразования, развивающиеся из клеток половой закладки и гонадной стромы яичка — недифференцированных клеток стромы полового тяжа, клеток Сертоли, клеток Лейдига, гранулезных или текальных клеток. Они относятся к группе негерминогенных опухолей. В структуре опухолей яичка у взрослых они занимают 2-4%. По степени дифференцировки их принято разделять на недифференцированные, смешанные и хорошо дифференцированные, а по типу клеток, из которых образовались эти опухоли, выделяют лейдигому, сертолиому, гранулезно-клеточную опухоль.

Эти опухоли часто двухсторонние, множественные, доминируют эндокринные симптомы, высока заболеваемость в детском возрасте, высока частота наследственных синдромов. Уровень злокачественности превышает 10%, хотя морфологических критериев злокачественности нет, единственный достоверный признак злокачественности — появление метастазов. Возможно сочетание с герминогенными опухолями яичка.

Далее докладчицей были охарактеризованы конкретные группы опухолей стромы полового тяжа.

Лейдигома является наиболее распространенной опухолью стромы полового тяжа, составляя 1-3% всех опухолей яичка. Возраст заболевших составляет от 10 до 60 лет, при этом около 25% приходится на препубертатный возраст.

В клинической картине лейдигом эндокринные симптомы нередко предшествуют появлению пальпируемой опухоли яичка — 7-25% (в среднем 3 года) и зависят от возраста. У детей вследствие выработки тестостерона в опухоли могут в отсутствие лечения развиться макрогенитосомия, оволосение на лобке, частые эрекции, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие мышечной системы, преждевременное закрытие эпифизов, карликовость. У взрослых вследствие выработки эстрогенов в опухоли наблюдается феминизация, проявляющаяся гинекомастией, снижением либидо, импотенцией, оволосением по женскому типу.

Клиническую картину злокачественных лейдигом дополняют симптомы метастазов. Докладчица еще раз подчеркнула, что появление метастазов — единственный признак злокачественности лейдигом. Частота диссеминации этих форм ЗНО превышает 10%, при этом в 20% случаев имеет место синхронное появление метастазов, а в 80%, через 2-5 лет — метахронное. Локализация метастазов в забрюшинные лимфоузлы составляет 70%, в печень — 45%, в легкие — 40%, в кости — 25%.

Возможные признаки злокачественной лейдигомы: возраст заболевших в среднем 60 лет, эта форма патологии не встречается у детей; опухоль яичка является первым симптомом, при этом первичная опухоль характеризуется большими размерами (> 5-7 см), солитарная, односторонняя. Ее морфологические признаки: диаметр более 5 см, некрозы, инфильтрация окружающих структур, ангиолимфатическая инвазия, более 5 митозов на 10 полей зрения, атипичные митотические числа, анеуплоидные клетки (S-фаза).

Комплекс методов диагностики лейдигом включает:

• оценку первичной опухоли (пальпация, УЗКТ);
• оценку регионарных лимфоузлов (КТ брюшной полости, забрюшинного пространства);
• поиск отдаленных метастазов (КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, легких);
• оценку гормонального профиля — тестостерон сыворотки крови (повышение у детей, снижение у взрослых); эстрогены сыворотки (повышение у взрослых); прогестерон сыворотки крови (повышение у взрослых); ЛГ, ФСГ (повышение у взрослых); определение уровня 17-кетостероидов в моче (повышение у детей).

При дифференцировании лейдигом от герминогенных опухолей яичка используют определение АФП, ХГ, ПДГ; от опухолей надпочечника — 17-ОКС, 17-КС, кортизол, АКТГ и дексаметазоновая пробы; от синдромома Кляйнфельтера — генетическую экспертизу.

М.И.Волкова изложила принятые в РОНЦ (2007) подходы к лечению лейдигомы. Считается целесообразным на первом этапе всем больным проводить удаление первичной опухоли (ОФЭ, резекция яичка). При клинически негативных лимфоузлах показаны динамическое наблюдение, профилактическая односторонняя ограниченная ЗЛАЭ.

При забрюшинных метастазах эффективна двухсторонняя полная ЗЛАЭ. При солитарных отдаленных метастазах показано хирургическое удаление, однако высока частота рецидивов. При диссеминированной опухоли отмечается крайне низкая чувствительность к ХТ, радиорезистентность; наибольшая частота ремиссии была достигнута при ХТ в режиме VAB-6 (винбластин, циклофосфамид, дактиномицин, блеомицин, цисплатин).

Сертолиома составляет 1-2% всех опухолей яичка. Треть сертолиом приходится на возраст до 12 лет, хотя средний возраст заболевших — 40-45 лет. Среди форм сертолиомы выделяют типичную, крупноклеточную кальцифицированную и склерозирующую.

Клинические проявления (Sato K., 2005, РОНЦ, 2007) сертолиомы характеризуются опухолью яичка, часто с двух сторон, маскулинизацией у детей или феминизацией у взрослых, что говорит о ее гормональной активности. Выявляются также симптомы метастазов (в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, кости) и наследственные синдромы (чаще при крупноклеточной кальцифицированной сертолиоме).

У детей сертолиома в ряде случаев сочетается с синдромом Peutz-Djaggers, для которого характерны двухсторонние доброкачественные сертолиомы, выраженная гинекомастия, раннее закрытие эпифизов, макрогенитосомия, лобковое оволосение, мутация голоса.

Крупноклеточная сертолиома может являться одним из проявлений синдрома Carney, включающего в себя двухсторонние сертолиомы, рецидивирующие миксомы сердца, миксомы кожи, миксомы молочных желез, миксомы ротовой и носовой полости, аденомы гипофиза, аденомы надпочечников. Рецидивирующие миксомы сердца являются жизнеугрожающим симптомом, поэтому всем молодым больным сертолиомой показана ЭхоКГ.

Докладчица изложила принятый в РОНЦ (2007) алгоритм диагностики сертолиом, предполагающий: оценку первичной опухоли (пальпация, УЗКТ); оценку регионарных лимфоузлов (КТ брюшной полости, забрюшинного пространства); поиск отдаленных метастазов (КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, R-исследование легких); оценку гормонального профиля — эстрогены (повышение); и дифференциальный диагноз с сертоли-клеточной аденомой.

Обоснованная РОНЦ (2007) тактика лечения сертолиом включает на первом этапе удаление первичной опухоли (ОФЭ, резекция яичка), что при доброкачественных формах опухоли позволяет достичь полного излечения пациента. При наличии клинически негативных лимфоузлов показано динамическое наблюдение или, возможно, профилактическая ЗЛАЭ. При выявлении забрюшинных метастазов целесообразна полная двухсторонняя ЗЛАЭ, возможно, в сочетании с адъювантной ЛТ. Симптоматическое лечение адреногенитального синдрома у детей может включать назначение ГКС под контролем экскреции 17-КС с мочой и антиандрогенов.

Докладчица подчеркнула, что на сегодня пока не предложено эффективных методов лечения диссеминированной сертолиомы.

Редкой формой опухоли стромы полового тяжа является гранулезоклеточная опухоль. В соответствии с существующей классификацией (РОНЦ, 2006) выделяют ювенильную (у детей до 4 месяцев) форму и гранулезоклеточную опухоль у взрослых (казуистически редко). Для клиники этой патологии характерны симптомы первичной опухоли, эндокринные симптомы и, возможно, симптомы метастазов. Лечение по преимуществу хирургическое.

Низко- и недифференцированные опухоли стромы полового тяжа, по словам М.И.Волковой, очень редки, зарегистрировано лишь несколько наблюдений (Castelli E., 2001). Эндокринные симптомы в данном случае встречаются гораздо реже реже, чем при дифференцированных. Уровень опухолевых маркеров сыворотки крови и гормональный статус, как правило, находятся в пределах нормы. Лечение — хирургическое, включающее ОФЭ, ЗЛАЭ и т.д.

Также чрезвычайно редко встречаются смешанные опухоли. При этом опухоли стромы полового тяжа чаще сочетаются с несеминомой, реже — с семиномой. Опухолевые маркеры (АФП, ХГ) могут быть в пределах нормы.

Первым этапом лечения в данной ситуации является ОФЭ. При клинических стадиях IA-B предпочтительно выполнение ЗЛАЭ (возможность микрометастазов химиорезистентной опухоли стромы полового тяжа). При клинических стадиях II-IV — 3-4 курса ХТ (ВЕР) с последующей полной двухсторонней ЗЛАЭ (возможность наличия химиорезистентных клеток опухоли стромы полового тяжа).

В заключение Мария Игоревна привела шкалу прогноза больных опухолями стромы полового тяжа (РОНЦ, 2007). В соответствии с ней при доброкачественных опухолях прогноз выживаемости хороший, после удаления первичной опухоли имеет место частичная регрессия дисгормональных симптомов. При злокачественных опухолях прогноз выживаемости плохой, медиана продолжительности жизни — 71 месяц, 1- и 3-летняя безрецидивная выживаемость — 55,6% и 44,4%, зависит от времени появления метастазов: при метахронных метастазах медиана выживаемости 36 месяцев, при синхронных — 24 месяца. При смешанных опухолях прогноз очень плохой.

Далее под руководством В.Б.МАТВЕЕВА как модератора прошел разбор трех клинических случаев опухолей яичка. При этом с помощью интерактивного голосования участники конференции на каждом их этапов могли (анонимно) заявить о своем выборе лечебной тактики. Результаты голосования сразу же комментировались экспертами, в качестве которых выступали профессора И.Г.Русаков, А.А.Буланов, О.Б.Карякин, Б.Я.Алексеев и др., что позволяло сформулировать единую точку зрения, хотя и не во всех случаях.

Клинический случай 1: Больной М., 21 г., обратился с жалобами на увеличение правого яичка. При обследовании выявлена герминогенная опухоль правого яичка T2N0M0S1, группа хорошего прогноза IGCCCG (АФП 350 нг/мл, ХГ 89 мЕ/л, ЛДГ 150 МЕ/л). Выполнена ОФЭ справа. Гистологическое заключение: смешанная герминогенная опухоль, представленная элементами хорионкарциномы, желточного мешка, эмбрионального рака (30%), прорастающая белочную оболочку. В кровеносных сосудах — опухолевые эмболы. Край резекции — без элементов опухоли. Нормализация уровня АФП, ХГ через 7 суток после операции.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: динамическое наблюдение — 7%; лапароскопическая ЗЛАЭ — 15%; ЛТ на область магистральных сосудов — 3%; ХТ 2 курса ВЕР — 73%.

Больному выполнена лапароскопическая ЗЛАЭ. При гистологическом исследовании в одном лимфоузле выявлены клетки эмбрионального рака (pT2N1M0). Опухолевые маркеры после операции отрицательные.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: динамическое наблюдение — 8%; адъювантная ЛТ на область магистральных сосудов — 8%; адъювантная ХТ (2 курса ВЕР) — 56%; адъювантная ХТ (4 курса ВЕР) — 26%.

Больному проведено 2 курса ХТ в режиме ВЕР. В настоящее время жив без признаков прогрессирования в течение 5 лет.

Клинический случай 2: Больной Н., 48 лет, обратился с жалобами на увеличение левого яичка. При обследовании диагностирована семинома левого яичка T2N3M0S0, метастазы в забрюшинные лимфоузлы (8х9х5 см), группа хорошего прогноза IGCCCG. Выполнена ОФЭ слева.

Гистологическое заключение: опухоль 8 см в диаметре, инвазирующая белочную и влагалищную оболочки, придаток яичка, имеет строение типичной семиномы. По краю резекции семенного канатика — элементы опухоли (рТ3). Опухолевые маркеры отрицательные.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: повторная операция — резекция культи семенного канатика — 17%; ЛТ на область метастатического конгломерата в забрюшинном пространстве и паховую область слева — 35%; химиотерапия 3 курса ВЕР — 17%; химиотерапия 4 курса ВЕР — 28%.

Больному проведена химиотерапия в режиме ВЕР, 3 курса. При контрольной КТ через 2 недели после окончания химиотерапии в забрюшинном пространстве — резидуальная опухоль 3х4 см. Опухолевые маркеры отрицательные.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: динамическое наблюдение — 9%; ЗЛАЭ — 53%; лучевая терапия на область метастатического конгломерата в забрюшинном пространстве — 31%; ХТ 4 курса ВЕР — 3%; ХТ 2 линии РЕI — 3%.

Больной оставлен под динамическим наблюдением. Отмечено постепенное уменьшение забрюшинной опухоли. Через 3,5 года после окончания лечения размер резидуальной опухоли 0,8х1,3 см. Других признаков заболевания нет.

Клинический случай 3: Больной К., 21 г., обратился с жалобами на увеличение правого яичка, боль в пояснице справа, опухоль в надключичной области слева. При обследовании выявлена герминогенная опухоль правого яичка T3N3M1a, метастазы в забрюшинные лимфоузлы, надключичный лимфоузел слева, группа плохого прогноза IGCCCG (АФП 12451 нг/мл, ХГ 437 мЕ/л, ЛДГ 450 МЕ/л). Гидронефроз справа. Выполнена ОФЭ справа, нефростомия справа.

Гистологическое заключение: герминогенная опухоль сложного строения (семинома, эмбриональный рак 60%, хорионкарцинома, незрелая тератома), инфильтрирующая семенной канатик, влагалищную оболочку яичка. Опухолевые маркеры через 7 суток: АФП 3000 нг/мл, ХГ 124 мЕ/л, ЛДГ 371 МЕ/л.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: ЗЛАЭ –0%; ЛТ — 3%; ХТ 3 курса ВЕР — 12%; ХТ 4 курса ВЕР — 83%.

Больному начата ХТ в режиме ВЕР. После проведения 2 курса отмечена нормализация опухолевых маркеров. Сохраняется конгломерат забрюшинных метастазов (7х5х3 см), надключичных метастазов (3х4 см).

Больному проведено 4 курса ХТ в режиме ВЕР. Опухолевые маркеры отрицательные. Конгломерат забрюшинных метастазов увеличился до 15х10х7 см, отмечено появление кистозных компонентов в опухоли; сохраняются увеличенные надключичные лимфоузлы слева (2х3 см).

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: забрюшинная и надключичная ЛАЭ — 88%; ЛТ на данные области — 0; ХТ 2-й линии — 11%; высокодозная терапия — 0%.

Больному выполнена ЗЛАЭ и супраклавикулярная ЛАЭ слева. Гистологическое заключение: морфологическая картина в надключичных лимфоузлах соответствует герминогенной опухоли с признаками лечебного патоморфоза 4-й степени (некроз). Забрюшинная опухоль имеет строение зрелой тератомы с массивными участками некроза.

Результаты интерактивного голосования по дальнейшей тактике: динамическое наблюдение — 83%; адъювантная ЛТ — 4%; адъювантная ХТ — 12%. В данном случае мнение большинства было признано обоснованным и больной оставлен под динамическим наблюдением.

Второе заседание форума было посвящено проблемам рака полового члена. Оно открылось докладом научного сотрудника Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СР РФ К.Н.МИЛЕНИНА о подходах к органосохраняющему лечению рака полового члена.

Кузьма Николаевич отметил, что данное заболевание распространено в мире не слишком широко — от 0,1 до 7,9 на 100 тыс. мужчин. В Европе этот показатель колеблется в пределах 1,1-0,9, в США — 0,7-0,9. В России на его долю приходится 0,09% в структуре онкологической заболеваемости (0,6 на 100 тыс. мужчин), хотя в некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки частота его значительно выше — до 10-20% всех онкологических заболеваний (до 19 на 100 тыс.).

Отчасти этим и вызвана актуальность проблемы, поскольку настороженность врачей в отношении этой патологии отсутствует, больные обращаются очень поздно, часто не по профилю — к дерматовенерологам. Кроме того, 22% пациентов с этим заболеванием моложе 40 лет и для них сохранение органа имеет очень большое значение, что также приводит к позднему обращению — из-за боязни ампутации полового члена.

Несмотря на поверхностное расположение и хорошую визуализацию патологии 5-летняя выживаемость пациентов в среднем составляет 52%, вследствие частой запущенности и большого процента метастатического поражения л/у к моменту начала лечения. При этом у пациентов без поражения паховых л/у она составляет 66%, а при наличии метастатического поражения паховых лимфоузлов этот показатель снижается вдвое — до 27%. Очень низка выживаемость пациентов с метастазами в тазовых лимфоузлах — 0-38,4%.

Напомнив аудитории патоморфологическую классификацию злокачественных заболеваний полового члена (EAU, 2004), К.Н.Миленин отметил, что как при диагностике, так и в процессе лечения рака полового члена целесообразно использовать гистологическое исследование, позволяющее как правильно оценить дифференцировку процесса, так и выбрать тактику лечения. Степень патоморфоза оценивается и в процессе лечения.

Докладчик привел слайды, демонстрирующие образцы препаратов: опухоли умеренной дифференцировки, низкодифференцированной без ороговения, 1-2-й степени терапевтического патоморфоза (усиление ороговения, единичные многоядерные клетки), 3-й степени терапевтического патоморфоза (некроз, гиперкератоз, клетки-«тени»).

Методы органосохраняющего лечения сегодня многочисленны и представлены (EAU, 2004, РНЦРР, 2007) лазерной хирургией, фотодинамической терапией, криотерапией, хирургическим лечением (иссечение опухоли, хирургическая техника Mohs), внутритканевой ЛТ, дистанционной ЛТ, близкофокусной рентгенотерапией.

Докладчик привел рекомендации EAU (2004) по выбору тактики лечения первичной опухоли полового члена. В соответствии с ними показаниями для органосохраняющих операций при раке полового члена являются пациенты категорий Т1-2 при высокой дифференцировке опухоли. При наличии возможности осуществления тщательного мониторинга (не иногородним) в клинике РНЦРР с осторожностью также выполняют органосохраняющие операции и пациентам с категорией выше Т2 и более низкой дифференцировкой опухоли.

Одной из методик органосохраняющего лечения при раке полового члена, с успехом применяющихся в клинике в клинике РНЦРР (пролечено более 20 пациентов), является сочетанная лучевая терапия. Эффективность ее подтверждается тем, что пятилетняя специфическая выживаемость пациентов после ее проведения составляет 76% (в клинике РНЦРР, 2005), уступая лишь таковой после ампутации полового члена — 93-100%. Зарубежными исследователями отмечается, что возникновение местных рецидивов не оказывает отрицательного влияния на выживаемость.

Докладчик прокомментировал методику выполнения этого вида лечения. На первом этапе проводится дистанционная ЛТ на первичную опухоль с двух противолежащих полей — РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, на регионарные лимфоузлы СОД 36-46 Гр. При наличии неподвижных метастазов в паховых лимфатических узлах — СОД 60-65 Гр. Дистанционная ЛТ проводится с использованием фиксирующего устройства из пенополиуретана для иммобилизации органа на время сеанса ЛТ.

После стихания лучевой реакции проводится внутритканевая гамма-терапия способом последовательного ручного введения. Источником является штырьковый Со-60, мощность дозы при этом составляет 0,6-1,0 Гр/час, СОД 40 Гр.

Возможности сочетанной ЛТ докладчик проиллюстрировал клиническим примером. Больной Г., 64 лет. Поступил в клинику РНЦРР с жалобами на наличие на головке полового члена опухолевидного образования. Больным себя считал в течение 3 лет, когда на головке полового члена появились остроконечные кондиломы. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно. Со временем отметил слияние кондилом в одну опухоль, которая постепенно увеличивалась в размерах, в связи с чем обратился к онкологу. Был диагностирован рак полового члена T2N0M0, пациент направлен в РНЦРР.

Пациенту была проведена сочетанная ЛТ по описанному выше режиму. При активном динамическом мониторинге в течение 5 лет с проведением осмотра, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, паховых лимфатических узлов и т.д. убедительных данных за рецидив или прогрессирование заболевания не выявлено.

В заключение докладчик подчеркнул, что обследование и лечение больных раком полового члена должно осуществляться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих всеми необходимыми возможностями для комплексного лечения этого заболевания. Внутритканевая гамма-терапия штырьковыми источниками Со-60 и сочетанная ЛТ по результатам лечения могут не только успешно соперничать с хирургическими методами, но также позволяют несравненно повысить качество жизни пациентов за счет сохранения органа.

Часть I » Часть II » Часть III