Часть I » Часть II » Часть III
Конференция "Опухоли половых органов у мужчин"
Часть III
Следующий доклад был посвящен тактике лечения рака полового члена в зависимости от клинико-морфологических факторов прогноза, а сделала этот доклад научный сотрудник ГУ РОНЦ РАМН к.м.н. М.И.Волкова
Касаясь эпидемиологии рака полового члена, Мария Игоревна отметила, что эта патология чаще встречается у мужчин среднего возраста 55-58 лет, не практикующих обрезание, страдающих фимозом и являющихся носителями папилломавирусной инфекции 16-го и 18-го типов.
Большинство опухолей этой локализации представлено плоскоклеточным раком, располагаются на головке полового члена (48-82,9%) и крайней плоти (11,4-21%), несколько реже в патологический процесс вовлекается тело полового члена (5,7%). Докладчица подчеркнула, что для рака полового члена характерна строго поэтапная диссеминация процесса с первичным поражением паховых лимфоузлов, затем тазовых, и только после этого у очень небольшого процента пациентов появляются отдаленные метастазы –3% (легкие, печень, кости, ЦНС). Регионарные метастазы развиваются в 24% случаев.
Переходя к вопросу диагностики, М.И.Волкова подчеркнула, что до начала лечения диагноз обязательно должен быть верифицирован морфологически, при этом желательна верификация гистологическая. Это связано с тем, что степень анаплазии G существенно влияет на лечебную тактику.
При оценке категории Т обычно используются такие методы, как пальпация, УЗИ полового члена, МРТ полового члена, при этом цитологическая/гистологическая верификация обязательны. Оценка категории N осуществляется путем пальпации, УЗКТ паховых областей, таза, а также КР таза. Оценка категории М при N+ осуществляется путем УЗКТ брюшной полости, забрюшинного пространства и рентгенографии органов грудной клетки.
М.И.Волкова отметила, что в течение многих лет стандартом лечения рака полового члена являлось органоуносящее лечение в объеме ампутации полового члена или частичной пенэктомии. У пациентов с местнораспространенным процессом выполнялась эмаскуляция, расширенная эмаскуляция (+ резекция симфиза, гемикорпорэктомия, неклассифицируемые операции). Однако в последние десятилетия, в связи с обострением внимания к вопросам качества жизни, все чаще речь идет о проведении органосохраняющего лечения первичной опухоли при раке полового члена. С этой целью используются такие методы, как хирургическое, лазерное, фотодинамическая терапия, локальная ХТ, лучевая терапия, химиотерапия и комбинированные методы.
Анализируя целесообразность такого подхода, М.И.Волкова привела данные РОНЦ о результатах органосохраняющего и органоуносящего лечения у 247 пациентов с первичной опухолью полового члена pTis-T3. Она показала, что статистически значимые различия в выживаемости между группами пациентов с различными видами лечения отсутствуют.
Таким образом, на первое место при выборе лечебной тактики выходят вопросы качества жизни, определяемые возможностью сохранения сексуальной функции, мочеиспускания стоя, низкой токсичности лечения и его короткий срок. Поэтому необходимо лечение, желательно органосохраняющее, эффективное и ассоциированной с низкой частотой рецидивов.
Каким же пациентам сегодня можно рекомендовать сохранение полового члена? Докладчица привела данные РОНЦ (2007) о результатах органосохраняющего лечения в зависимости от категории Т.
| Т | Полный эффект, % | Рецидив, % | Сохранение полового члена, % |
|---|---|---|---|
| Tis | 100 | 25 | 75 |
| Т1 | 73.5 | 30.8 | 80 |
| Т2 | 56.8 | 54.8 | 37.8 |
| Т3 | 31.6 | 69.2 | 10.5 |
Таким образом, частота полного эффекта и частота сохранения органа существенно выше при поверхностных опухолях, здесь ниже и частота рецидивов. Аналогичная картина в отношении результатов органосохраняющего лечения в зависимости от степени анаплазии G.
| Результаты | G1-2 | G3 | p |
|---|---|---|---|
| Полный эффект, % | 62.7 | 33.3 | 0.064 |
| Рецидив, % | 36.4 | 100 | 0.028 |
| Сохранение полового члена, % | 61.5 | 41.7 | 0.175 |
Здесь видно, что попытки органосохранения при низкодифференцированных опухолях сопряжены с крайне высокой частотой рецидивирования и вдвое более низкой частотой полных эффектов по сравнению с опухолями высокой степени дифференцировки.
Таким образом, с позиции РОНЦ, обоснованной является рекомендация выполнения органосохраняющего лечения пациентам с Cis и Ta-1G1-2.
Докладчица отметила, что, к сожалению, исследований, непосредственно сравнивающих различные варианты лечения, не проводилось. Тем не менее, она представила аудитории серию данных наиболее крупных наблюдений, выполненных как в России, так и зарубежными авторами. Из приведенных данных было видно, что при раке in situ добиться полного эффекта удается при использовании таких малоагрессивных методов лечения, как лазеротерапия и локальная ХТ. При этом сохранить половой член удается практически всем больным при относительной низкой частоте рецидивов и стопроцентной 5-летней выживаемости. Лучевая терапия при Т1 позволяет добиться полного эффекта практически в 80% случаев при частоте рецидивов 15-25%, в лучших сериях наблюдений сохранение полового члена имело место в 87% случаев. Хирургическое лечение закономерно позволяет добиться полного эффекта у всех пациентов, однако только хирургический метод, к сожалению, ассоциирован с высокой частотой рецидивов, сохранить половой член удается не более чем у половины больных.
Выбор метода органосохраняющего лечения при раке полового члена определяется не только и не столько недостатками или преимуществами того или иного метода, сколько локализацией и размерами опухоли. Естественно, что при дистально расположенных небольших новообразованиях, например, маленькой опухоли крайней плоти, логичнее выполнить циркумцизию, тогда как при опухоли более 2 см, располагающейся на теле полового члена, оптимальным методом органосохраняющего лечения будет лучевая терапия, поскольку при хирургическом лечении будет сложно сохранить анатомическую структуру и функцию органа.
М.И.Волкова остановилась на вопросе, следует ли выполнять пенэктомию всем больным с инвазивными или низкодифференцированными опухолями (T1G3, T>1). Дело в том, что ампутация полового члена у онкологических больных является прекрасным методом, позволяющим добиться высокой отдаленной выживаемости (70-80%) при крайне низкой частоте местных рецидивов (1-2%). Кроме того, не следует забывать о таком методе органоуносящего лечения, как частичная пенэктомия. При этом соблюдение рекомендованных отступов от видимого края опухоли (1 см от опухоли при G1-2 и 1,5 см – при G3) позволяет добиться хороших онкологических результатов и сохранить возможность к копуляции у 45% больных при длине культи 4-6 см и у 25% – при 2-4 см. При сохранении культи также возможно мочеиспускание в положении стоя.
Однако, несмотря на это, существует отдельная категория больных, которая настаивает на попытке органосохраняющего лечения. Докладчица привела результаты наблюдений результатов лучевой терапии при раке полового члена >Т2 (McLean, 1993; РОНЦ, 2004, 2007). Полный эффект был достигнут при Т2 в 80% случаев, при Т3 – 0%, местные рецидивы имелись в 40% случаев, сохранить половой член удалось только в 15% случаев, а 5-летняя выживаемость составила 66%. При этом следует учитывать, что выполнение спасительной ампутации полового члена после радикальной лучевой терапии ассоциируется с высокой частотой осложнений и даже в ряде наблюдений с летальностью, связанной с постлучевыми изменениями тканей. Об этом должен быть информирован пациент, настаивающий на проведении органосохраняющего лечения.
Что касается опухолей, пенетрирующих уретру и предстательную железу, то собственный опыт РОНЦ и зарубежных авторов в попытках органосохранения путем лучевой терапии при Т3 свидетельствует о том, что полного эффекта в этих случаях добиться не удается.
Достаточно привлекательным методом органосохраняющего лечения при T1G3, T>1 является химио-лучевая терапия (РОНЦ, 2004, 2007, Edsmyr et al., 1985), подразумевающая конкурентное проведение облучения в РОД 2 Гр до СОД > 60 Гр вместе с введением цитостатиков (цисплатин, 5-ФУ, блеомицин). Полный эффект при этом достигается в 49-100% случаев, местные рецидивы возникают у 15,7% больных. Сохранить половой член удается в 47-71% случаев при 5-летней выживаемости 97,3%.
Клиническими факторами благоприятного прогноза полной ремиссии после органосохраняющего лечения, по данным РОНЦ, являются диаметр первичной опухоли < 2 см, экзофитный характер ее роста и локализация (поражение крайней плоти или головки).
Таким образом, органосохраняющая операция может быть рекомендована пациентам с Cis, Ta-1G1-2, а в группе T1G3< T>1 – лишь отобранным больным, у которых имеется экзофитная опухоль крайней плоти или головки размером менее 2 см, в остальных случаях показана пенэктомия.
Местные рецидивы после органосохраняющего лечения в 35% случаев представлены неинвазивными опухолями. В этих случаях возможно проведение 2-й линии органосохраняющего лечения, сохранение полового члена при неинвазивном рецидиве возможно в 75% случаев. При инвазивной опухоли орган сохранить не удается. М.И.Волкова отметила, что при полном эффекте лечения местного рецидива выживаемость не снижается.
Появление регионарных метастазов резко ухудшает прогноз пациента, снижая в 2-2,5 раза его 5-летнюю выживаемость. Общая 5-летняя выживаемость больных раком полового члена в зависимости от категории N выглядит следующим образом: при N1 – 66%, при N2 – 27%, при N3 – 5%.
Частота регионарного метастазирования рака полового члена в зависимости от категории N, по данным Solsona (2004) при N0 она соответствует 55-83% (РОНЦ – 76%), при N+ – 17-45% (24%), N1-2 – 66,7% (90%), N3 – 33,3% (10%). Лимфодиссекция – эффективный метод лечения регионарных метастазов рака полового члена. Она показана при pN+, при pN0 достаточно динамического наблюдения.
Диагностика регионарных метастазов рака полового члена является непростой задачей. Дело в том, что пальпируемые лимфоузлы имеют место в 20-96% случаев, однако при этом в 8-65% (Puras-Baez, 1997, Cabanas, 1987) или в 42,5% (РОНЦ) в увеличенных лимфоузлах нет метастазов. С другой стороны, в 2-66% (Puras-Baez, 1997, Solsona, 2004) или в 43% (РОНЦ) обнаруживаются микрометастазы в не увеличенных лимфоузлах.
К сожалению, современные диагностические методы обладают низкой чувствительностью в отношении выявления регионарных метастазов рака полового члена: лимфангиография – 31%, КТ – 36%. Более информативна пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием – 79%, однако в силу малых размеров объекта исследования при биопсии сторожевого пахового лимфоузла ложно-отрицательные результаты имеют место в 25% случаев.
В последнее время получены более благоприятные отзывы о динамической биопсии сторожевого лимфатического узла, при которой сцинтиграфия (коллоидная сера, меченая 99mTc) позволяет выявить сторожевой лимфоузел. Однако и в этом случае ложно-отрицательные ответы имеют место в 0-20%. Размер метастатически пораженного сторожевого лимфатического узла > 2 мм достоверно увеличивает риск наличия других регионарных метастазов (Olmos et al., 2001, Han et al., 2000, Kroon et al., 2006).
В настоящее время единственным методом, позволяющим достоверно подтвердить или отвергнуть наличие микрометастазов в непальпируемых паховых лимфоузлах у больных раком полового члена, является паховая ЛАЭ, снизить до 30-50% риск осложнений позволяет модифицированная ЛАЭ (Catalona et al., 1988).
М.И.Волкова указала на факторы прогноза категории N+ у больных с непальпируемыми лимфоузлами (cN0). Ими являются: категория Т; степень анаплазии G; локализация первичной опухоли; ее размеры; инвазия кавернозных тел; тип роста первичной опухоли; сосудистая и лимфатическая инвазия; гиперэкспрессия мутантного р53 (Zhu et al., 2007, Solsona et al., 2004, РОНЦ, 2007). В многофакторном анализе было показано, что наиболее значимыми факторами являются T и G (p < 0,05). М.И.Волкова привела разработанную в 2000 г. Solsona прогностическую модель, позволяющую в зависимости от значения этих факторов отнести пациента к группе низкого, умеренного или высокого риска поражения не увеличенных лимфоузлов при раке полового члена.
| Признак | Частота N+ (%) | ||
|---|---|---|---|
| Solsona (2000) | РОНЦ (2007) | ||
| Т | Т1 | 5-11 | 8.8 |
| Т2-3 | 60-75 | 47 | |
| G | G1 | 4-24 | 8.3 |
| G2 | 46-79 | 36.4 | |
| G3 | 82-100 | 73.7 | |
| T и G | Tis-TaG1-2, T1G1 (низкий риск) | 0 | 7.7 |
| T1G2 (умеренный риск) | 33 | 33.3 | |
| T>1 или G3 (высокий риск) | 83 | 53,6 | |
Докладчица подчеркнула крайне высокую значимость ангиолимфатической инвазии у пациентов с умеренным прогнозом. В многофакторном анализе подтверждена ее прогностическая значимость в группе умеренного прогноза (T1G2). Частота N+ при инвазии в лимфатические сосуды 63,5%, при отсутствии такой инвазии – 30,6%; при инвазии в кровеносные сосуды – 71%, при отсутствии – 25% (Fundacao Prudente Group, 2000, Slaiton, 2000, Ficarra, 2002).
В докладе были приведены подходы к лечению регионарных метастазов с позиций современных клинических рекомендаций. Так, при cN0 показаны: Tis-TaG1-2, T1G1 – наблюдение; T1G2 в отсутствие ангиолимфатической инвазии – наблюдение; T1G2 при наличии АЛИ – модифицированная ЛАЭ (при pN+ – радикальная); при T>1 или G3 – модифицированная ЛАЭ (при pN+ – радикальная).
При категории cN+ тактика лечения регионарных метастазов выглядит следующим образом. При N1 показана радикальная паховая ЛАЭ со стороны поражения + модифицированная ЛАЭ с контрлатеральной стороны (при pN+ – радикальная). При N2-3 и подвижных метастазах показана радикальная пахово-подвздошная ЛАЭ со стороны поражения + модифицированная ЛАЭ с контрлатеральной стороны (при pN+ – радикальная), возможно проведение адъювантной ХТ. При N2-3 и фиксированных метастазах показана индукционная ХТ + радикальная пахово-подвздошная ЛАЭ с обеих сторон.
При регионарном рецидиве рака полового члена после короткого безрецидивного периода показана 2-сторонняя радикальная паховая ЛАЭ, после длительного безрецидивного периода – односторонняя паховая ЛАЭ. Риск появления N+ с контрлатеральной стороны с поражением одного лимфоузла составляет 10%, более одного узла – 30%.
Лечение рака полового члена с отдаленными метастазами, по словам М. И. Волковой, представляет собой серьезную и далекую от разрешения проблему. Это, как правило, пожилые пациенты с отягощенным соматическим статусом, что резко ограничивает возможности фармактерапии. Тем не менее, имеется информация об использовании ряда терапевтических схем. Наибольшую эффективность продемонстрировали режимы цисплатин + 5-ФУ (объективный ответ 25-80%, длительность ответа 12 мес.) и цисплатин + блеомицин + метотрексат (32,5% и 5,9 мес.).
Выбирая ХТ как метод лечения пациента с диссеминированным раком полового члена, следует учитывать, что летальность от токсичности этих препаратов достигает 11-12%.
Ведение пациентов с раком полового члена требует тщательного динамического наблюдения, поэтому докладчица привела рекомендованный Solsona et. al. (2004) режим наблюдения в зависимости от характера опухоли и выбранного варианта лечения.
В заключение Мария Игоревна подчеркнула, что залогом удовлетворительных результатов лечения рака полового члена является правильное стадирование, адекватная тактика лечения в соответствии с известными прогностическими факторами и соблюдение протокола наблюдения в соответствии со стадией заболевания и избранной тактикой лечения.
Затем с докладом о раке уретры выступила научный сотрудник отделения онкоурологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина к.м.н. Я.В.ГРИДНЕВА
Яна Владимировна отметила, что особенность данной патологии заключаются в ее относительно невысокой распространенности – она выявляется с частотой < 1%, в публикациях преобладают единичные наблюдения. Для нее характерны локальная инвазия и метастазы в регионарные лимфоузлы. Обращение чаще всего происходит на поздней стадии, исключающей рациональную терапию, а редкость опухоли и сложность диагностики определяют отсутствие стандартизованного подхода к ведению больных, следствием чего является отсутствие стойких положительных результатов лечения.
Факторами риска развития рака уретры считают лейкоплакию – плоскоклеточную метаплазию уротелия; хронические воспалительные и инфекционные процессы (уретрит, карбункул, папилломы); хроническое раздражение; свищ; стриктуры уретры (24-76%); доброкачественные опухоли, а также генетические дефекты и хромосомную нестабильность (аберрация хромосом).
Комплекс методов диагностики рака уретры включает на первом этапе оценку жалоб (затрудненное мочеиспускание, сужение, разбрызгивание струи, боль при мочеиспускании и эрекции, гематурия) и сбор анамнеза. Далее проводятся осмотр, бимануальная пальпация, цистоуретроскопия, уретрография, цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов, биопсия (пункционная, ТУР, открытая), флуоресцентная уретроскопия (5-ALA), УЗИ брюшной полости и малого таза, МРТ малого таза.
Макроскопически выявляются такие формы рака уретры, как: экзофитная, полиповидная, язвенная, инфильтративная, микроскопически выявляется плоскоклеточный рак (до 90%), аденокарцинома, переходноклеточный рак.
Рак уретры метастазирует в лимфоузлы – паховые (при переднем раке уретры) и в тазовые (при раке заднего отдела), а также в другие органы. Я.В.Гриднева отметила, что метастазирование идет в основном лимфогенно, гематогенное распространение метастазов является большой редкостью, отдаленные метастазы – в печень, в кости – развиваются очень поздно, это бывает очень редко и при очень распространенном процессе.
Стадирование опухолевого процесса производится в соответствии с TNMG (2002 г.). На практике чаще всего выявляется рак передней, задней или всей уретры в начальной или далеко зашедшей стадии, прогноз в этих случаях в силу поздней диагностики плохой. При поражении дистального отдела уретры прогноз благоприятный, опять же при своевременном выявлении и лечении.
Рак уретры у мужчин по локализации делится на пенальный – 30-34% (ладьевидная ямка, наружное отверстие); бульбомембранозный – 59-60% и простатический – 7-10%.
Симптоматика включает пальпируемую опухоль (72-79%), обструкцию уретры (47-65%), парауретральный абсцесс (31%), боли (26%), инициальную гематурию (21-22%), гнойные выделения из наружного отверстия уретры (22%), свищи (20-21%), а также пальпируемые образования в паховой области (19%). Докладчица подчеркнула, что неспецифичность симптомов является причиной поздней диагностики.
Отмечено, что ошибки диагностики приводят к поздней диагностике рака10% больных. Часто приходится проводить дифференциальную диагностику – с доброкачественными опухолями, стриктурой уретры, гипертрофией семенного бугорка, хроническим уретритом, туберкулезом, раком предстательной железы, камнями в уретре.
Докладчица отметила, что сегодня не существует общепризнанных, стандартных методов лечения рака уретры. Это связано с трудностью накопления достаточного объема достоверного клинического материала, невозможностью подбора группы пациентов с одинаковой стадией заболевания с целью отработки какого-либо из протоколов лечения. Так или иначе, сегодня в лечении рака уретры используются хирургические, лучевые методы, ХТ и комбинированные методы.
Возможность использования хирургических подходов определяется локализацией, размерами, распространенностью опухоли. Хирургическое лечение рака уретры у мужчины может быть представлено ТУР (Т1), открытой резекцией уретры вместе с опухолью в пределах здоровой тканей (Т1-Т2), ампутацией полового члена (передний отдел Т3), экстирпацией полового члена (задний отдел), простатэктомией, цистэктомией, резекцией нижних ветвей лобковых костей, частичной или полной симфизэктомией.
Лучевая терапия может проводиться:
- при небольших опухолях дистального отдела как самостоятельный метод (внутритканевое, внутриполостное облучение, СОД 50-65 Гр) или вместе с хирургическим лечением;
- при опухоли проксимального отдела, тотальном поражении уретры, инвазии шейки мочевого пузыря:
- дистанционное облучение первичной опухоли + зоны регионарного метастазирования + брахитерапия (2 импланта с 192Ir, СОД 70 Гр);
- пальпируемые лимфоузлы «+» или лимфаденопатия при КТ – + локальное облучение паховой области СОД 60-65 Гр;
- облучение таза – до 50 Гр, на стенку таза – до 60 Гр.
Эффективность ЛТ – 30% (III-IV ст.). Осложнения: свищи, стриктуры уретры, недержание мочи. Тяжелые осложнения имеют место в 15-40% случаев.
При проведении химиотерапии как варианта органосохраняющего лечения у мужчин не следует забывать о риске сохранения опухолевого процесса.
Комплексное лечение (ХТ, ЛТ и хирургическое лечение) при распространенном раке уретры предусматривает использование таких схем, как:
- при переходноклеточном раке: M-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин) + облучение + операция;
- при плоскоклеточном раке – 5-ФУ + митомицин-С или цисплатин + облучение + операция.
Докладчица привела данные о длительной выживаемости больных раком уретры в зависимости от стадии процесса и его локализации. Если при локализации процесса в передней уретре общая 5-летняя выживаемость составляет 69%, опухолевоспецифическая – 39%, то при локализации в задней уретре – соответственно 26% и 14%. При стадии болезни T1-2N0 этот показатель составляет 83%, при T3-4N0-2 – снижается до 36-45%.
Я.В.Гриднева привела результаты исследования группы из 34 больных раком первичным уретры (отделение онкоурологии РОНЦ), в т.ч. 12 мужчин (35,3%) и 22 женщины (64,7%), средний возраст 63,5 ± 12,2 года (26-80 лет), средний срок наблюдения 44 месяца.
Структура патологии у мужчин выглядела следующим образом:
- дистальный 25%;
- тотальное поражение 8%;
- простатический 25%;
- бульбомембранозный (42%).
Формы:
- экзофитная 8%;
- полипообразная 25%;
- язвенная 17%;
- инфильтративная 42%;
- папиллярная 8%;
Стадирование первичного рака уретры выглядело следующим образом: Т: Т1 – 23%, Т2 – 29%, Т3 – 29%, Т4 – 19%; N: N0 – 51%, N1 – 26%, N2 – 23%; М: М0 – 94%, М1 – 6%. Первичный рак уретры характеризовался как плоскоклеточный неороговевающий рак – 35%; переходно-клеточный рак – 39%; аденокарцинома – 20%; плоскоклеточный ороговевающий рак – 15%. В 71% случаев это была умеренно-дифференцированная опухоль (pG2), в 29% – низко-дифференцированная опухоль (G3).
Клинические проявления у мужчин были представлены: кровянистыми выделениями соответственно у 25%; жжением, болью, затрудненным мочеиспусканием 33%; пальпируемой опухолью 32%; гематурией 17%; гнойными выделениями 25%; средняя длительность симптомов 14 мес.
В качестве метода лечения первичного рака уретры у 12 (35%) больных была выбрана ЛТ, у 3 (9%) больных – хирургическое лечение и у 19 (56%) больных – комбинированное.
В структуре методов ЛТ (n = 12) присутствовали: дистанционное облучение – 7 (58%), РОД 2 Гр, СОД 30-58 Гр; внутриполостное облучение – 1 (8%), РОД 2 Гр, СОД 60 Гр; сочетанное облучение – 4 (34%), СОД (дистанционная терапия) 38-56 Гр, СОД (брахитерапия) 26-65 Гр.
Хирургическое лечение было проведено 22 пациентам и включало ТУР уретры, резекцию уретры; уретрэктомию + паховую ЛАЭ; уретропростатэктомию с резекцией шейки мочевого пузыря + тазовую, паховую ЛАЭ. Радикально оперированы 86% пациентов, нерадикально – 14%.
Дополнительное лечение оперированных больных (n = 19): неоадъювантное – 21% (дистанционная ЛТ, химио- и лучевая терапия); адъювантное – 63% (ХТ: M-VAC, PMF, гемзар + цисплатин, дистанционная ЛТ); послеоперационная ЛТ – 16% (ДЛТ, внутриполостное облучение).
Результаты лечения представлены в таблице.
| Эффективность | ЛТ | Комбинированное лечение |
|---|---|---|
| полный эффект | 9.10% | 83.40% |
| стабилизация | 27.30% | 8.30% |
| частичный эффект | 45.50% | – |
| прогрессирование | 18.10% | 8.30% |
| Частота осложнений | 100% | 60% |
| Рецидив | 9% | 26% |
| Продолженный рост | 74% | 16% |
| Метастазы | 64% | 56% |
| Среднее время до прогрессирования | 22 мес. | 29 мес. |
Характеризуя выживаемость пациентов после различных вариантов лечения, Я.В.Гриднева показала, что медиана общей выживаемости после ЛТ – 30,5 мес., после комбинированного лечения – 38 мес.
Далее состоялся разбор клинических случаев рака полового члена, представленных к.м.н. М.И.ВОЛКОВОЙ
Клинический случай 1.
Больной М., 47 лет, обратился с жалобой на наличие опухолевого образования головки полового члена размером 1,5х1,5х1,0 см. При обследовании был выявлен рак полового члена cT1N0M0. Получена цитологическая верификация диагноза.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: органосохраняющее лечение – 51%; лазеротерапия – 18%; ЛТ – 8%; ХТ – 0%; комбинированное органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция + химиолучевая терапия) – 10%; ампутация полового члена – 10%.
Больному выполнена резекция головки полового члена. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением, прорастающий субэпителиальную соединительную ткань, G2. Имеются единичные опухолевые клетки в просвете лимфатических капилляров. По краю резекции элементов опухоли не выявлено.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 24%; 2-сторонняя модифицированная паховая ЛАЭ – 69%; 2-сторонняя радикальная паховая ЛАЭ – 6%.
Больному выполнена 2-сторонняя модифицированная паховая ЛАЭ. При срочном гистологическом исследовании в 1 паховом лимфоузле слева выявлен метастаз плоскоклеточного рака.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: завершение операции – 17%; радикальная паховая ЛАЭ слева – 37%; 2-сторонняя радикальная паховая ЛАЭ – 45%.
Выполнена радикальная паховая лимфаденэктомия слева, модифицированная паховая ЛАЭ справа. При плановом гистологическом исследовании в 1 паховом лимфоузле слева диаметром 3 мм обнаружен метастаз плоскоклеточного рака, без инвазии капсулы лимфоузла. В остальных исследованных паховых лимфоузлах слева и справа опухолевых клеток не обнаружено.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 72%; тазовая ЛАЭ – 2%; адъювантная ХТ – 21%; адъювантная ЛТ – 2%.
Больной оставлен под динамическим наблюдением. В настоящее время жив, без признаков рецидива заболевания при сроке наблюдения 3 года.
Клинический случай 2.
Больной 61 г., обратился с жалобами на опухолевое образование тела полового члена. При обследовании выявлен рак полового члена cT3N0M0. Получена цитологическая верификация диагноза.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: органосохраняющее лечение – 0%; органосохраняющая операция, 2-сторонняя паховая ЛАЭ – 3%; ХТ – 0%; комбинированное лечение (органосохраняющая операция + химиолучевая терапия) – 0%; ампутация полового члена – 9%; ампутация полового члена, 2-сторонняя паховая ЛАЭ – 87%.
Больному выполнена ампутация полового члена. При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак G1-2, врастающий в кавернозные тела.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 24%; 2-сторонняя модифицированная паховая ЛАЭ – 55%; 2-сторонняя радикальная паховая ЛАЭ – 13%; 2-сторонняя пахово-подвздошная ЛАЭ – 6%.
Больной находился под наблюдением. Через 5 месяцев после ампутации полового члена отмечено появление подвижных увеличенных паховых лимфоузлов слева, сливающихся между собой. Цитологически подтвержден плоскоклеточный рак.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: 2-сторонняя модифицированная паховая ЛАЭ – 0%; радикальная паховая ЛАЭ слева –3%; радикальная паховая ЛАЭ слева, модифицированная паховая ЛАЭ справа – 16%; 2-сторонняя радикальная паховая ЛАЭ – 33%; 2-сторонняя пахово-подвздошная ЛАЭ – 46%.
Больному выполнена 2-сторонняя пахово-подвздошная ЛАЭ. При гистологическом исследовании в 4 лимфоузлах (2 паховых лимфоузла слева, 1 паховый лимфоузел справа, 1 наружный подвздошный лимфоузел слева) – метастазы плоскоклеточного рака. В двух метастатически измененных паховых лимфоузлах слева – опухолевая инвазия капсулы.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 22%; адъювантная лучевая терапия – 13%; адъювантная ХТ – 63%.
Больному проведена адъювантная ХТ (цисплатин, 5-ФУ). В настоящее время жив без признаков прогрессирования в течение 2,5 года после окончания лечения.
Клинический случай 3.
Больная Ш., 59 лет, обратилась с жалобами на затруднение мочеиспускания, боль в промежности, эпизодически – кровь в моче. При обследовании выявлен рак уретры cT2N0M0 с поражением нижней половины мочеиспускательного канала. Гистологическая верификация диагноза: плоскоклеточный рак G2.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: резекция уретры – 44%; уретрэктомия, цистостомия – 38%; цистуретрэктомия – 5%; неоадъювантная ХТ – 2%; неоадъювантная ЛТ – 2%; неоадъювантная химиолучевая терапия – 5%.
Больной проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, зарегистрирован частичный эффект (80%).
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: резекция уретры – 84%; уретрэктомия, цистостомия – 15%; цистуретрэктомия – 0%; передняя экзентерация таза – 0%.
Больной выполнена уретрэктомия, цистостомия. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак G2 с инвазией в мышечную пластинку слизистой; лечебный патоморфоз 2-й степени. По краю хирургического разреза элементов опухоли не выявлено.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 72%; адъювантная ХТ – 27%; адъювантная ЛТ – 0%; адъювантная химиолучевая терапия – 0%.
Больной проведена адъювантная химиолучевая терапия (СОД 60 Гр, радиомодифицирующие дозы цисплатина). Через 11 месяцев после окончания лечения выявлен местный рецидив в мягких тканях промежности. Выполнено радикальное удаление рецидивной опухоли. Жива без признаков болезни в течение 6 месяцев после удаления рецидива.
Клинический случай 4.
Больной М., 41 г., обратился с жалобами на боль при мочеиспускании, примесь крови в моче. При обследовании – папиллярная опухоль простатического и проксимальной части висячего отдела уретры. Пальпаторно – инфильтрация спонгиозного тела. В паховой области слева – лимфоузел до 1,5 см в диаметре.
Цитологически: опухоль уретры – переходно-клеточный рак. Материал, полученный при многократных пункциях увеличенного лимфоузла, не информативен.
Клинический диагноз: Рак уретры cT3N1M0.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: ТУР, паховая ЛАЭ слева – 14%; простатэктомия, уретрэктомия, паховая ЛАЭ слева – 52%; передняя экзентерация таза, паховая ЛАЭ слева – 28%; неоадъювантная ХТ – 4%; неоадъювантная ЛТ – 0%; неоадъювантная химиолучевая терапия – 0%.
Больному проведена неоадъювантная ХТ, без эффекта. После этого выполнена простатэктомия, уретрэктомия, тазовая, паховая ЛАЭ слева. Гистологические исследование: переходноклеточный рак G3, инфильтрирующий все слои уретры и врастающий в предстательную железу, без признаков лечебного патоморфоза; по краям операционного разреза элементов опухоли не выявлено. В одном паховом лимфоузле – метастаз рака аналогичного строения.
Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: динамическое наблюдение – 56%; адъювантная ХТ – 31%; адъювантная ЛТ – 6%; адъювантная химиолучевая терапия – 3%.
Больному проведена адъювантная ЛТ. В настоящее время жив без признаков прогрессирования через 8 месяцев после окончания лучевой терапии.
Программа второго дня конференции началась докладом о технике выполнения позадилонной простатэктомии, который сделал д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ Д.Ю.ПУШКАРЬ
Дмитрий Юрьевич продемонстрировал коллегам фрагменты видеозаписи операции радикальной простатэктомии (демонстрировались как фрагметны записи собственных операций, так и операций, выполненных Van-Poppel), параллельно комментируя элементы техники выполнения этой операции и заостряя внимание на ряде важных ее аспектов, включая:
- предварительную оценку анатомических особенностей таза пациента в зоне вмешательства и анатомии самой предстательной железы;
- стадию опухолевого поражения;
- виды лечения в анамнезе;
- предпочтительные виды хирургического доступа;
- используемый инструментарий (было приведено изображение ряда инструментов собственной разработки), биполярные ножницы, шовный материал, клипы;
- особенности премедикации;
- операционные оптические налобные приборы – вариоскоп и пр.;
- состав операционной бригады;
- способ укладки пациента;
- технику клипирования;
- технику выполнения анастомоза и пр.
Было подчеркнуто, что всем пациентам моложе 60 лет за исключением больных высокого риска выполняется расширенная ЛАЭ. При выполнении операции максимальное внимание уделяется сохранению нервно-васкулярных пучков, минимальному травмированию сфинктера мочевого пузыря и уретры.
Д.Ю.Пушкарь отметил, что своим принципом считает необходимость максимум тканей оставить в организме, памятуя, разумеется, о положительном хирургическом крае, т.е. об абластичности операции. Второй важный момент, что это операция не только онкологическая, но и реконструктивная, направленная на максимальное сохранение функций в интересах обеспечения качества жизни пациента.
С докладом о нервосберегающей позадилонной простатэктомии выступил профессор В.Б.МАТВЕЕВ
Всеволод Борисович напомнил коллегам, что опыт РПЭ сегодня насчитывает уже более 100 лет, приведя цитату из статьи Young H. H. «Ранняя диагностика и радикальное лечение рака предстательной железы» в Johns Hopkins Hosp Bull, 1905: «Вылечить больного возможно только с помощью радикального вмешательства, включающего удаление всей простаты, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, части треугольника Льето. Четыре случая радикальной операции продемонстрировали ее простоту, эффективность и хорошие функциональные результаты».
Сегодня требования к радикальной простатэктомии включают: онкологическую радикальность (отсутствие опухоли по краю резекции); точное стадирование (местное и региональное); сохранение адекватного контроля за мочеиспусканием; сохранение эректильной функции (по показаниям); минимальное количество осложнений и смертность.
Как новые тенденции в этой области хирургии В.Б.Матвеев охарактеризовал:
- сохранение сосудисто-нервных пучков как условие сохранения эректильной функции и контроля за мочеиспусканием;
- сохранение пубопростатических связок;
- сохранение шейки мочевого пузыря;
- создание муфты из ректоуретральной мышцы вокруг культи мембранозной уретры;
- расширение показаний к радикальной простатэктомии у больных с Т3;
- выполнение расширенной лимфодиссекции в группе умеренного и высокого риска.
Исследованием импотенции после радикальной простатэктомии в плане этиологии и превентивных мер занимались Walsh P. C. и Donker P. J. (J Urol 1982) и др. Было показано влияние возраста и клинической стадии на послеоперационную потенцию (Walsh and Schlegel).
Говоря о показаниях к нервосберегающей РПЭ, профессор Матвеев отметил, что ключ к успеху здесь связан с правильным отбором больных. Пенетрация капсулы – фактор риска «+» края, пациенты с низким риском выходя опухоли за капсулу простаты – не более 1 «+» биопсии с низкодифференцированным раком, ПСА < 10 нг/мл. Существуют номограммы (Ohori et al., 2004), обладающие 84%-точностью предсказания выхода за пределы капсулы и стороны поражения.
Основным вопросом при планировании операции является вопрос о том, как влияет нервосберегающая техника на радикальность. Ward J. F. на материале 7268 простатэктомий (21 хирург, 1999-2000, М – 6,4 г) показал, что общий процент наличия опухоли по краю резекции – 38%, широкое иссечение/нервосберегающая РПЭ – 42%/34% (р < 0,001). Т.е. нервосберегающая техника не увеличивает риск положительного хирургического края. Год спустя не менее убедительные результаты опубликовали Graefen M. et al. (2005) (табл. ).
| Тип РПЭ | n | Безрецидивная выживаемость, % | Частота «+» края | Удержание мочи, % | Потенция, % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 года | 5 лет | рТ2 | рТ3 | рТ4 | ||||
| Нервосберегающая | 723 | 96.3 | 73.4 | 6.5 | 10.3 | 15 | 92 | 62.6 |
| Традиционная | 620 | 94.9 | 55 | 5.1 | 17.3 | 25.1 | 80 | |
Подводя итог своему выступлению, В.Б.Матвеев подчеркнул, что преимущества нервосберегающей техники заключаются в возможности сохранения потенции 62% после 2-сторонней нРПЭ и 40% после односторонней РПЭ (с использованием ингибиторов PDF-5 эти цифры возрастают до 90% и 71% соответственно); и в положительном эффекте на установление контроля за мочеиспусканием – 92% полное удержание мочи после нРПЭ, 80% после традиционной РПЭ.
Доклад был завершен демонстрацией видеосюжета, иллюстрирующего технику выполнения нервосберегающей РПЭ, с комментариями профессора В.Б.Матвеева.