Александр Харитонович Трахтенберг

Доктор медицинских наук, профессор,
лауреат Государственной премии РСФСР,
заслуженный деятель науки РСФСР, заслуженный врач РФ

Считается, что о хирурге лучше всего скажет его работа. Может, поэтому блестящие хирурги-онкологи в большинстве своём скупы на слова и пишут только по большой необходимости. Все, кроме Александра Харитоновича Трахтенберга, который всё делает блестяще. Его книги – как захватывающий документальный роман, его лекции создают у слушателя ощущение проникновения в тайну будущего.

– Александр Харитонович, дело вашей жизни – диагностика и лечение злокачественных опухолей лёгкого. Структура заболевания раком лёгкого (РЛ) изменилась? Какое развитие Вы прогнозируете в выявлении, ранней диагностике и лечении этого заболевания?

– В век индустриализации изменения эпидемиологии, конечно, оказывают на заболеваемость РЛ существенное воздействие. Микроклимат конкретного района, улиц больших городов, дома влияют на жителей. Вообще существует много факторов риска заболеть РЛ, включая вредную привычку – курение. В конце прошлого века в России заболевало около 65 тысяч человек в год, в начале этого века число заболевших стало снижаться и сейчас вышло на уровень 58 тысяч. Не знаю, возможно, это дефект статистики, потому что умирают люди в отдалённых районах, и никто не знает истинную причину. Ранее обязательно учитывали онкологическую заболеваемость, включая данные аутопсии.

Уменьшение заболеваемости нельзя объяснить тем, что стали лучше сигареты. Все сигареты выпускают в России, правда по лицензии, но качество вряд ли улучшилось. Как в анекдоте: разливают коньяк из одной бочки, но число звёздочек и марка на бутылках существенно различаются. Мы просто знаем содержание никотина и смолы в выкуриваемой сигарете, но дело ведь не только в содержании именно истинных канцерогенов. Курение – это еще ожог слизистой полости рта и дыхательных путей горячим табачным дымом, вызывающим хронический бронхит, воспаление лёгочной паренхимы с исходом в рубцовые изменения, которые нередко становятся основой для развития злокачественной опухоли. Это было доказано патологоанатомами.

В 2007 выросла резектабельность до 18% к числу впервые выявленных больных РЛ. И этот показатель не радует. В Москве он составляет 10%, в некоторых регионах чуть больше, в других значительно меньше. В целом, к концу года заканчивают лечение около 25% заболевших, из них радикальное – лишь трое-пятеро из 100 больных. Существующие методы скринингового активного выявления опухолевой патологии лёгких у людей группы риска (как правило, это флюорография и цитологическое исследование мокроты) совершенно недостаточны для выявления действительно ранних форм заболевания в связи с низкой эффективностью. Относительно раннее выявление начальных стадий рака легкого практически равно нулю. В этом отношении заслуживают внимания данные японских исследователей, включивших в алгоритм методов обследования группы риска, компьютерную томографию. Частота выявления ранних форм РЛ, особенно периферического, увеличилась в четыре раза, из них 75% составляет I стадия.

Высока результативность КТ в выявлении такой формы железистого рака лёгкого, как бронхиолоальвеолярный рак (БАР). В отечественной классификации Н.А. Краевского с учётом степени дифференцировки опухоли он стоит на четвёртом месте: высокодифференцированная аденокарцинома, умеренно- и малодифференцированная, а затем БАР. По характеру метастазирования и прогнозу БАР должен стоять выше высокодифференцированного. Опухоль в виде инфильтрата очень часто лечат фтизиатры как инфильтративную форму туберкулёза, и только при неэффективности терапии отправляют на консультацию к онкологу. В нашей книге «Рак лёгкого» (Трахтенберг А.Х. и Чиссов В.И, изд. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.) БАР выделен в отдельную главу.

– Многое из сказанного Вами и отвергнутого когда-то онкологическим сообществом стало сегодня нормой. Вы практически в одиночку доказывали, что мелкоклеточный рак (МРЛ) имеет стадии заболевания, при I-II стадиях оправдано хирургическое лечение с послеоперационной многокурсовой химиотерапией. Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) включает разные заболевания: аденокарциному, плоскоклеточный или крупноклеточный, отличающиеся по течению и прогнозу. Какими ещё тайнами РЛ Вы хотели бы поделиться?

– Долгие годы МРЛ делили на локализованную и распространённые формы. Вообще его признавали первично-генерализованным раком, то есть «терапевтическим», при котором хирургическое лечение не показано. Мою точку зрения поддерживала только Наталия Иннокентьевна Переводчикова. Только в 1993 году на симпозиуме в США подтверждено мнение относительно целесообразности хирургического компонента при МРЛ I-II стадий, с последующей химиотерапией.

Сегодня онкологи уже доказали, что НМРЛ – это несколько разных заболеваний. Разделение РЛ только на две нозологические группы – НМРЛ и МРЛ – следует признать неправильным.

Такая же ситуация при третьей стадии НМРЛ, которая преимущественно обусловлена наличием метастазов в средостенных лимфатических узлах, то есть N2. Ведь N2 – это только факт наличия метастазов в средостенных лимфоузлах, начиная от верхней апертуры и кончая лёгочной связкой. Следовательно, не учитывается количество узлов, групп и уровень поражения, локализация в верхнем и/или нижнем средостении, локализация первичной опухоли в долях лёгкого, микрометастаз, тотальное поражение узла, прорастание капсулы узла в окружающую клетчатку. При раке нижней доли и поражении лимфатических узлов только нижнего средостения или же метастазах в лимфоузлы верхнего средостения прогноз разный, следовательно, результаты лечения больных с такими вариабельными формами поражения N2 несравнимы. Недостатки Международной классификации рака лёгкого по системе TNM приводят к тому, что данные мировой литературы при N2 разнообразны, а 5-летняя выживаемость – от 13% до 42%. Сравнивают неоднородные группы больных, каждый исследователь имеет «своё» понимание N2. Высокий показатель 5-летней выживаемости, по-видимому, приводят авторы при поражении ближайших средостенных лимфоузлов или лишь одной зоны и т.д. Низкий показатель при метастазах во многих зонах, поражении лимфатических узлов верхнего и нижнего средостения. Лучшая выживаемость не свидетельствует о квалификации хирурга. Сама распространенность опухолевого процесса является серьёзным фактором прогноза, а разные показатели выживаемости пациентов зависят от характера критерия N2. Клиническая апробация новых препаратов без учёта характеристики N2 также может привести к ложным научным выводам. Выживаемость изначально различна в этой группе больных, потому что сама группа разнородна и несравнима. При НМРЛ следует также учитывать гистологическую структуру опухоли, которая сама по себе является фактором прогноза.

Аналогичная ситуация с символом Т. В нашей книге первичную опухоль Т1 подразделили на три группы: а, b, с. Т1а – это периферический рак до 1 см или центральный рак сегментарного бронха; от 1.1 до 2 см или долевой бронх – Т1b; поражение двух долевых бронхов или 2.1-3.0 см – Т1с. По нашим данным, общая 5-летняя выживаемость при T0N0M0 70%, а при Т1a – 90%, T1b – 61% и T1c – 42%. Глава в книге называется «Спорные вопросы международной классификации», почитайте. На Международном комитете по классификации по системе TNM, проведённом в сентябре 2009 года (после издания книги), принята новая классификация седьмого пересмотра, где Т1 подразделили на Т1а и Т1b.

– Вы недавно читали лекцию на конгрессе пульмонологов и там рассказывали о cаркоме лёгкого – terra incognita и для онкологов. Что это?

– На конгрессе пульмонологов я читал лекцию «Злокачественные опухоли легких». Саркома лёгкого – редкое заболевание, о котором не все торакальные хирурги знают. Иногда оперируют больного, вроде бы, с морфологическим подтверждением рака лёгкого, но при плановом гистологическом исследовании получают саркому. Как она течёт, каков прогноз – никто не знает. Нет в мире, и никто не знает статистики, нет классификации. Мы знаем только косвенно статистику среди больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, но в отчётах ЛПУ такую нозологию вовсе не упоминают. Мы вместе с профессором Франком Г.А. в книге «Злокачественные неэпителиальные опухоли лёгких» на большом числе клинических наблюдений дали классификации морфологическую и по системе ТNМ с учётом степени дифференцировки, которая при саркоме является важным прогностическим фактором.

Я рассказывал торакальным хирургам и об органной лимфоме лёгкого. Её лечат по-другому, протекает она совсем иначе, чем системная злокачественная лимфома. Я много лет изучал эту нозологию. Мы можем поставить диагноз «лимфома лёгкого» лишь при отсутствии других органных и системных поражений. Существует также органная лимфома легкого и с поражением регионарных опухолей лёгкого как особой нозологической формы, которую до 1981 года относили к доброкачественным опухолям. Ранее всё было объединено под названием «аденома бронха карциноидного типа», указывались аденомы с отдалёнными метастазами и плохим прогнозом, и, тем не менее, всё это относилось к «доброкачественной аденоме». После хирургического лечения более 5 лет переживают в целом 81%, при I стадии – 100%, II стадии – 92% и III стадии – 67%. То есть, это наиболее благоприятная по течению среди всех злокачественных опухолей лёгкого. В отличие от карциноидов ЖКТ, реже возникает карциноидный синдром. Как правило, карциноиды легкого высоко- и умереннодифференцированные.

Мы располагаем опытом диагностики и лечения более 250 больных. По Международной гистологической классификации выделяют два типа карциноидов: типичный и атипичный. Мы выделили третий вариант – анаплазированный карциноид, при котором метастазы диагностируют у 75%, а 5-летняя выживаемость (37%) почти приближается к МРЛ. Отличить же его от МРЛ можно только по иммуногистохимическому исследованию. Как лечить анаплазированный карциноид, пока никто не знает, поскольку он радиорезистентен и малочувствителен к противоопухолевым препаратам, но только операции явно недостаточно. Нужны кооперированные исследования на большом клиническом материале.

– Ваша жизнь и история Вашей семьи – не дай Бог кому испытать! Родился в Бессарабии, в войну ежедневная возможность смерти от пули или болезней в фашистском гетто, 12-летнему мальчику пронести мертвое тельце младшего братишки через кордоны полицаев и похоронить его без помощи взрослых, и при этом не ожесточиться, не сломаться. Как Вы выстояли, кто и чем помогал?

– Чудом выжил. Очень быстро повзрослел, в свои 10 лет мыслил по-взрослому. Немецко-румынские войска вошли в город 6 июля 1941 года, расстреливая и сгоняя евреев в гетто. В комнате (примерно 20 кв.м) жил 31 человек, повальный сыпной тиф, дизентерия и невыносимый голод. Румыны решали еврейский вопрос «гуманнее» немцев, культивировали естественный отбор и позволяли нам умирать. Из 200 тысяч бессарабских евреев к маю 1942 года осталось только 227 человек. Помню, у папы борода и брови шевелились от вшей. Младший трёхлетний братик заболел и умер. Несколько дней мама прятала его тельце, не хотела отдавать в общую братскую могилу. На своих руках вынес его из гетто и похоронил. Мне тогда было двенадцать...

В 1943 г. уже чувствовалось, что Красная Армия наступает, поэтому румынские фашисты позволили некоторые послабления: в гетто ворота с колючей проволокой открыли, нам разрешили ходить батрачить, крестьяне приходили в гетто менять продукты на припрятанные от оккупантов скудные вещички. Я с мамой ходил помогать на огороде, зарабатывая на прокорм. Но весной я заболел и очень ослаб, не мог передвигаться, и мама стала ходить без меня. Хозяйка, у которой мы работали, Дарья Михайловна Рудко, жалела меня и обеспокоилась моим отсутствием. Приглянулся я ей, говорят, похож был на её внучка. Она и вывела меня из гетто. А я уже умирал, не помню, как дошёл до её дома. Отмыла, обрила, сшила новую одёжку, выходила. Бабуля выдала меня за своего внучка, благо, деревенские настоящего кровного внука не видели, он жил с мамой в Харькове. Конечно, она понимала, что пощады за спасение и сокрытие еврейского ребёнка от фашистов не будет. Хорошо я знал украинский язык, да и внешность у меня была нейтральная. Имя моей бабули высечено на гранитной доске в Музее Яд ва-Шем в Иерусалиме среди 20 тысяч Праведников Народов Мира.

– Многие с удивлением узнают, что во время войны будущий профессор пас коров и кормил этим свою семью, содержащуюся в гетто. О чём мечтал пастушок Саша Трахтенберг?

– Пастушок Сашок, так меня бабуля звала, мечтал стать самым лучшим пастухом. Детства не было, сказок не было. Я буквально ходил по трупам и был счастлив тем, что часть моих близких жива. Мечты были реальные, о жизни. Нас целая бригада была: ещё двое ребят и девочка пасли, у всех по одной корове, а у меня стадо из шести коров. У всех удой молока по 6 литров, а у бабулиных коров ежедневно по 10-12 литров. Деревенские пригляделись и стали просить меня, тоненького мальчика, пасти чужих коров. По неделе жил у разных хозяев, повышал удои. Искал хороший выпас, следил, чтобы коровки были сыты, чтобы охранники нас не заметили и не перестреляли. Я думал в будущем быть пастухом, так бы и остался пастухом, если бы Красная Армия нас не освободила.

– Вы в школе любили математику, получили первую в городе медаль за отличные успехи. Почему же Вами была избрана медицина, когда других увлекали героические специальности?

– Когда освободили нас от фашистов, я стал наверстывать упущенное: с маминой подругой, хорошо знавшей русский и математику, за 3 месяца прошёл программу за два класса. Смерти на меня очень подействовали, в войну никто не помогал выжить. Потом беда случилась с моим племянником: выпал из окна одноэтажного домика и ударился головой. В тяжелейшем состоянии на руках принёс его в поликлинику, а через 40 минут мне вернули здорового мальчика. Это меня поразило. И вот это, действительно, настоящая профессия!

– Оперировать Вы начали ещё студентом, окончили институт с «красным» дипломом, почему же выбрали при распределении небольшой город Рыбинск?

– Учился в медицинском институте в Черновцах. С третьего курса ходил работать в отделение хирургии 5-й больницы, сначала мыл инструменты после операций, не совсем бесплатно – во время дежурства меня подкармливали сестрички. На 4 курсе стал ассистировать на операциях, а на 5 курсе мне уже разрешали самостоятельно принимать больных и оперировать.

В те времена Министерство здравоохранения, ещё до сдачи госэкзаменов, проводило распределение на будущее место работы, а на 220 мест дали только 3 путевки в хирургию. А я очень хотел быть именно хирургом. Очень хотел уехать из Украины, не мог забыть, как в войну евреев наши братья-украинцы сдавали фашистам. Полицаями были тоже украинцы. Спасибо хозяевам, у которых я был пастухом, что не дали мне умереть с голоду.

«Краснодипломники» имели право первого выбора места работы. Я выбрал Рыбинск, там вакансия в хирургии была. Да и подъёмные мне дали, что при нашей бедности было немаловажно. В Рыбинске была большая больница водников, большая судоверфь. Весь Рыбинск на правом берегу Волги, наша больница на левом берегу, моста нет, в объезд очень далеко. Всех переселённых с места затопления водохранилищем поселили на нашем левом берегу. Мы всех приходивших и обслуживали. Заведующий хирургическим отделением Сергей Федорович Клямурис по-отечески относился ко мне, поселил у себя, в работе не ограничивал. А работы было очень много, оперировал день и ночь, чем и был счастлив.

– Онкология в 60-е годы, мне кажется, не очень привлекательная специальность: возможности лечения были очень ограничены. Пессимистичная перспектива. Почему всё-таки онкология?

– Оперировали мы всё и всех. Даже зеков в лагере лечил. Онкологии не знал ни мой заведующий, ни я. А онкологических больных было очень много, но жили они после операций мало. Был в Рыбинске и онкодиспансер, там проводили химиотерапию и лучевую. А у нас этого не было; понимал я, что только операций явно недостаточно. Нужно было дополнять и другим лечением, нужны были знания. К тому времени я уже отработал три года, хотел уехать в ординатуру. Но заведующий уговорил меня остаться ещё на годик, хоть и сам понимал, что нужна специализация.

Летом я в отпуск поехал к другу в Москву. В то время онкоцентр был маленький, занимал один корпус в МОНИКИ. Другое дело онкологический институт имени Герцена. Пришёл к директору МНИОИ, рассказал о себе, о своей работе, он и решил взять меня в клиническую ординатуру сразу и без всяких характеристик с места работы. Вернулся в Рыбинск в отделение, говорю заведующему, что приняли меня, очень он расстроился. Уговаривал остаться. После ординатуры приглашали меня в Петропавловск-Камчатский, но я очень хотел продолжать учёбу, а как остаться в институте, когда московской прописки нет? Очень не хотелось расставаться со свободой, женившись для прописки на москвичке, хоть и настоятельно мои руководители рекомендовали мне это. Но никак не мог я себя уговорить на женитьбу. В то время снимал я комнату у одной бабушки, спал в «красном углу» под иконами. Она любила меня, зажигала свечку, когда я сдавал экзамены, молилась за меня. Она и раньше просила, а сейчас уговорила меня стать опекуном, что разрешает прописку. Очень доверяли мне пожилые женщины, и доверие я оправдывал. Личную свободу сохранял, к сожалению, долго.

– Ваша семья, Ваши внуки. Кто пошёл по Вашим стопам?

– Жена – врач-проктолог, кандидат медицинских наук. Очень умная, красивая, отличный хирург. У меня две дочери, старшая дочь стала врачом. А вот младшая отказалась стать медиком, говорит, не хочу, чтобы мои дети в детском саду вместе со сторожем ждали прихода родителей, как ждала я. Она успешный, талантливый биолог, ей 36 лет, уже доктор биологических наук, живет за рубежом. Три внука, старшие мальчики уже взрослые, прошли армию. Младшая внучка ещё маленькая, 16 ноября 2009 года ей исполнилось 9 лет.

– Я очень хочу, чтобы все Ваши самые сокровенные мечты сбылись, Вы достойны этого.

Беседу вела Мещерякова Наталья