Новые технологии: Онкоиммунология

ОТЧЕТ
Влияние Рефнота^® на иммунитет у онкологических больных

База исследования

Исследование проводилось в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина Российской Академии медицинских наук.

Исследование проводилось с 03.2009 г. по 11.2011 г.

Ответственные исполнители:

• Заместитель директора по научной работе, заведующий отделением комбинированных методов лечения и химиотерапии злокачественных опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, чл.-корр. РАН, профессор М.Р. Личиницер.
• Старший научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения и химиотерапии злокачественных опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кандидат медицинских наук М.Е. Абрамов.
• Заведующая централизованным клинико-лабораторным отделом РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, академик РАЕН, профессор З.Г. Кадагидзе
• Ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии опухолей РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, профессор Е.Г. Славина.

Основания для проведения исследования

Основанием для проведения исследования препарата Рефнот^® явилось решение о расширении показаний.
Регистрационный номер: ЛСР-002477/09.
Дата регистрации: 27.03.2009.

Регуляторные вопросы

Препарат Рефнот^® прошёл III фазы клинических исследований, зарегистрирован 27 марта 2009 г.

Регистрационный номер: ЛСР-002477/09.

Фармакотерапевтическая группа: противоопухолевое средство.

Код АТХ: LO1XX.

Препарат имеет зарегистрированный в Федеральном Институте промышленной собственности РФ товарный знак РЕФНОТ^® (свидетельство о регистрации № 258381) и защищен патентом РФ № 2225443: "Рекомбинантная плазмидная ДНК, кодирующая синтез; способ получения и препарат рекомбинантного гибридного белка α-фактор некроза опухолей-тимозин-α1".

Субстанция и лекарственная форма препарата прошли доклинические испытания:

• по фармакокинетике, токсикологии (общетоксическое и местное раздражающее действие, иммунотоксические, аллергизирующие свойства, мутагенная активность, репродуктивная токсичность) в Научно-исследовательском центре токсикологии и гигиенической регламентации биопрепаратов (проф. Боровик Р.В., д.м.н. Дядищев Н.Р.), г. Серпухов;
• по изучению противоопухолевой активности in vitro и in vivo (проф. Герасимова Г.К.) в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва;
• по исследованию противовирусной активности в комбинации с интерфероном гамма на моделях герпесвирусной, цитомегаловирусной (проф. Баринский И.Ф.) инфекций и инфекции, вызванной вирусом гепатита С на культурах клеток (проф. Дерябин П.Г.) , в Научно-исследовательском институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, г. Москва.

Клинические исследования

Проведены клинические исследования I фазы в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва, «Изучение безопасности, переносимости и эффективности препарата Рефнота^® у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи» в отделении «Опухолей головы и шеи» (зав. отделением – д.м.н., проф. Любаев В.Л.), которые показали низкую токсичность Рефнота^® при интратуморальном введении в дозах до 800 000 ЕД (400 мкг) на одну инъекцию онкологическим пациентам с опухолями головы и шеи.

Клинические исследования II/III фазы «Сравнительное рандомизированное исследование Рефнота^® в комбинации с химиотерапией в режиме FEC, Рефнота^® в комбинации с Ингароном^® и химиотерапией FEC, а также одной химиотерапии FEC при местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы» проведены в НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова г.Санкт-Петербург, главный исследователь – член-корр. РАМН, проф., д.м.н. Семиглазов В.Ф.

Задачи исследования

Были изучены клинико-иммунологические эффекты Рефнота^® в монотерапии солидных опухолей и в комбинации с химиотерапией. Даны характеристики показателей иммунитета и уровня цитокинов при использовании Рефнота^® в монотерапии солидных опухолей и в комбинации с химиотерапией.

Отбор больных

В исследование были включены больные с различными формами диссеминированных солидных опухолей (меланома, рак легкого, рак молочной железы, рак толстой кишки и т.д.).

Во всех группах пациенты имели:

• Наличие измеряемых проявлений болезни.
• Морфологическое (гистологическое или цитологическое) подтверждение диагноза.
• Возраст не более 75 лет.
• Общее состояние 0-2 (ВОЗ).
• Предполагаемая продолжительность жизни не менее 3 мес.
• Согласие на лечение по данному протоколу.
• Число гранулоцитов более 2000/мм², тромбоцитов более 150000/мм².
• Уровень креатинина не выше 1.5 норм, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ и ЩФ) не выше 3 норм.
• Ранее полученное стандартное лечение по поводу распространенной болезни.

Побочные эффекты, переносимость и общая эффективность

Каких-либо клинически значимых побочных эффектов в процессе лечения не было отмечено. Из основных можно отметить гиперемию 0-1 степени в месте введения препарата, которая купировалась самостоятельно через 24-36 час. после введения и незначительную болезненность в месте введения максимально 1 степени, не требующую никакой медикаментозной терапии. Болезненность купировалась самостоятельно также через 24-36 час.

Все остальные побочные эффекты, обычно связанные с введением иммунных препаратов, в данном случае Рефнота^® (гриппо-подобный синдром, костно-мышечные боли, повышение температуры тела и т.д.), встречались редко, были маловыраженными (0-1 степени) и клинически незначимыми. Использования какой-либо сопутствующей лекарственной терапии они не требовали.

Клинических особенностей в введении 400 000 МЕ и 100 000 МЕ отмечено не было. Обе дозировки препарата имели хорошую переносимость и эффективность.

Во всех группах было изучено влияние Рефнота^® на основные показатели состояния иммунной системы онкологических больных. Анализы крови для определения иммунного статуса забирались во всех группах до начала терапии Рефнотом^® и через каждые 2 и 4 недели лечения.

В группе пациентов, получающих сочетанное лечение (Рефнот^® и полихимиотерапия), токсичность лечения не усиливалась. Эффективность лечения была выше стандартной, в ряде случаев значительно.

Режим лечения

Дозы, пути введения и разведение препаратов

Препарат Рефнот^® представляет собой рекомбинантный α-фактор некроза опухолей-тимозин-α1, разработанный НПП "Фармаклон" и состоит из 185 аминокислотных остатков, последние 28 из которых на С-конце являются последовательностью тимозина α1. По внешнему виду представляет собой рыхлую таблетку или пористую массу белого цвета во флаконе.

Упаковка

В исследовании применялись стандартные упаковки Рефнота^® в стерильных стеклянных флаконах. Доза в 1 флаконе – 100 000 МЕ (54,5±4,5 мкг). Непосредственно перед употреблением во флакон добавляли 1 мл воды для инъекций.

Режим дозирования

Рефнот^® вводился в дозе 100 000 МЕ или 400 000 МЕ подкожно в монорежиме, или в сочетании с химиотерапией по 100 000 МЕ перед курсом химиотерапии. При отсутствии прогрессирования болезни дальнейшее лечение Рефнотом^® в монорежиме было длительным.

Условия хранения

Препарат хранился в сухом, защищенном от света месте с ограниченным доступом (в закрытом на ключ помещении), в холодильнике.

Маркировка

Маркировка исследуемых препаратов соответствовала нормам Качественной клинической и производственной практики.

Введение лекарственных препаратов

Рефнот^® вводился в дозе 100 000 МЕ ежедневно подкожно, или 400 000 МЕ подкожно 3 раза в неделю, или в сочетании с химиотерапией по 100 000 МЕ перед курсом химиотерапии или в монорежиме. Непосредственно перед употреблением в 4 флакона (по 100 000 МЕ) или во флакон содержащий 100 000 МЕ или 400 000 МЕ, добавляли 1 мл воды для инъекций. После разведения препарат вводился подкожно в наружную поверхность плеча, бедра или живота. Места инъекций чередовались. При отсутствии прогрессирования болезни лечение Рефнотом^® продолжалось.

Вся лекарственная терапия, используемая пациентом в течение 4 недель до включения в исследование, указывалась в первичной медицинской документации и в индивидуальной регистрационной карте. Также велся полный учет всех сопутствующих лекарственных препаратов, принимаемых пациентом в ходе исследования, с занесением их в соответствующие документы.

Результаты исследования воздействия Рефнота^® на основные показатели состояния иммунной системы больных

Препарат Рефнот^® представляет собой уникальное соединение – гибридную молекулу двух биологически активных агентов – цитокина фактора некроза опухолей и гормона тимозина. Как известно, Т-лимфоциты играют ключевую роль в противоопухолевом иммунитете. Они также участвуют в реакциях гуморального иммунитета, т.к. для продукции антител к большинству антигенов В-клеткам необходимо взаимодействие с Т-клетками-хелперами (это в основном CD4+ Т-лимфоциты).

В противоопухолевом иммунитете существенную роль играют также лимфоциты – естественные киллеры, не относящиеся ни к Т-, ни к В-лимфоцитам. Высокий интерес уделяется обнаружению их роли в антиметастатическом действии иммунной системы при злокачественных опухолях. В нашем исследовании мы изучали воздействие Рефнота^® на различные субпопуляции Т-лимфоцитов, а также на количество и активность NK-клеток.

Использован высокосовременный спектр иммунологического тестирования (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD4/CD8, HLA-DR, CD38, CD25, CD50, CD16, CD11b, CD20, CD95, CD45RA, CD71, CD4+CD25+, CD28, CD8+, CD28+, CD8+CD28-, активность NK клеток, IgG, IgA, IgM).

Иммунологическое тестирование проводили до и после курсов терапии Рефнотом^®:

1. Исходно у 38% больных было снижено количество Т-лимфоцитов: оно составило в среднем до 46.9±4.19% при норме от 60 до 75%. Рефнот^® увеличивал количество этих клеток до 51.9±6.8%. У 25% этих больных количество CD3+ клеток повысилось до нормального уровня.
2. У 81% больных исходно было существенное снижение CD4+ клеток в среднем до 25,57±1.46% (норма 36-45%) и в результате лечения Рефнотом^® их количество возросло до 34.1±2.67% после 2-недельного и до 34.5±3.67% после 4-недельного курса. Эти различия статистически значимы (Р≤0.005 и 0.011, соответственно).
3. Количество CD8+ лимфоцитов было нарушено у 87% больных – из них у 24% оно было ниже нормы, а у 46% – выше (N=25-30%). Лимфоциты с фенотипом CD8+ представляют собой неоднородную популяцию, включающую в себя как эффекторные цитотоксические клетки, участвующие в элиминации опухолевых клеток, так и клетки-супрессоры, угнетающие иммунные реакции. Поэтому как снижение, так и повышение их количества или активности в равной мере нежелательны. Лечение Рефнотом^® в течение 2 недель привело к возрастанию процента этих клеток у тех больных, у которых он был снижен, до нормального уровня, с 19,36±1,74 до 27,55±2,5% (р≤0,019). И, что более важно, поскольку значительная часть CD8+ клеток является клетками-супрессорами, у больных с исходно повышенным их содержанием 45.5% оно статистически значимо снизилось с 39,55±1,83% до 32,45 (р≤0,02).
4. Соответственно изменениям в количествах CD4+ и CD8+ клеток изменялось и соотношение этих клеток - иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. Исходно он был снижен у 52% больных, составляя в среднем для этой группы (с исходно сниженным индексом) 0,78±0,06 при норме 1,2-2,4. После 2 или 4 недель лечения Рефнотом^® он повысился до 1,19±0,2 и 1,3±0,2 соответственно. Это возрастание является статистически значимым – р≤0,04 и 0,017, соответственно.
5. Количество и активность NK-клеток исходно была снижена у небольшого числа больных (15.7%), количество CD16 клеток было ниже нормы и составило 7,4 ±0,06% при норме от 10 до 20 %, а активность NK-клеток была снижена только у 10.8% больных – 17,12±1,12% при норме 25-50%. Лечение Рефнотом^® статистически значимо повысило количество CD16-клеток до 17,15±0,65% (р≤0,001), а активность NK-клеток до 71,8±8,1% в этой группе больных с исходно сниженными этими показателями. При этом необходимо отметить, что Рефнот^® практически не изменял количество CD 16-клеток у больных с исходно нормальным их показателем, однако статистически значимо усиливал их цитотоксическую активность (активность NK-клеток) от 40,19±3,1% до 61,95±3,8% после 2 недель и до 54,06±7,15% после 4 недель лечения (р≤0,04 и 0,003 соответственно). Это свидетельствует о том, что лечение Рефнотом^® повышало цитотоксический и противоопухолевый потенциал NK-клеток, без увеличения их количества.

Анализ показателей иммунного статуса показал:

1. для больных с прогрессированием заболевания на фоне лечения характерно исходно низкое соотношение CD4+/CD8+ клеток. И оно не повышается в процессе лечения, тогда как у части больных с продолжительной стабилизацией, также имеющих исходно сниженный этот показатель, он, как правило, повышается уже после первого курса Рефнота^®. У таких больных снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ зависит от одновременного сильного снижения количества CD4+ клеток (ниже 20%) и резкого повышения CD8+ клеток (свыше 40%);
2. у большинства больных, с прогрессированием болезни при нормальном или высоком количестве CD16+ клеток (NK-клеток) их активность снижена, в то время как у больных с положительным лечебным эффектом - более характерно нормальное или даже существенно сниженное количество CD16+ клеток при высокой их активности, что свидетельствует о более высоком цитолитическом потенциале клеток этой популяции у больных, впоследствии отвечающих на терапию;
3. у больных, у которых была достигнута полная регрессия: у одних все показатели исходно были нормальными, а у других при первом тестировании во время прогрессирующего заболевания был снижен индекс CD4+/CD8+ (0.95 при норме 1,2-2,4), но уже после первого курса Рефнота^® он повысился до нормы за счет увеличения исходно сниженного до 24,8% количества CD4+ клеток (норма 35-45%).

Выводы

В настоящем исследовании Рефнот^® проявил уникальные специфические иммуномодулирующие свойства у онкологических больных. Его отличительная особенность от других известных иммуномодуляторов заключается в положительном воздействии одновременно на 2 клеточные популяции – Т- и NK-клетки, являющиеся ведущими популяциями противоопухолевого иммунитета. Дополнительно представляется важным отметить, что Рефнот^® у онкологических больных повышает иммунологический потенциал также при исходно ненарушенных показателях иммунного статуса.

Рефнот^® рекомендуется для использования самостоятельно и в сочетании с цитостатическими лекарствами у больных со злокачественными опухолями в качестве специфического иммуномодулятора.

Таким образом, впервые в мире создан принципиально новый, высокоэффективный отечественный специфический стимулятор иммунитета для лечения рака.