Новости онкологии

18 апреля 2011

Тезисы к докладу Министра Татьяны Голиковой на Всероссийском форуме медицинских работников

Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

В этом году мы начинаем реализацию очень непростой задачи, такой перестройки здравоохранения и в прямом, и в переносном смысле еще не было в новой истории России.

И началом реализации послужил выбор наиболее болевых точек здравоохранения – то есть приоритетных направлений. Основанием для выбора приоритетов в ходе реализации программ модернизации послужили не только так называемые причины-лидеры смертности населения: болезни системы кровообращения 56,1%, злокачественные новообразования 24,4%, во внешних причинах, доля которых 10,2% безусловным лидером являются травмы , но к сожалению и высока доля самоубийств, отравлений алкоголем, убийств, это не чисто медицинская составляющая, но влияние на общий показатель смертности очевидно, которые закономерны и во всех регионах, но и лидеры заболеваемости у взрослых это заболевания системы кровообращения 18,8%, болезни органов дыхания 15,5%, болезни костно-мышечной системы 9,4%, болезни мочеполовой системы 8,4%; у детей (в возрасте от 0 до 14 лет) – болезни органов дыхания 53,3%, болезни органов пищеварения 6,1%, болезни глаза и его придаточного аппарата 4,7% и болезни кожи и подкожной клетчатки 4,6%, травмы и отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 4,4%.

Хочу отметить, что лидирующие причины заболеваемости во всех регионах разные. Зависит это от многих факторов, и не только связанных с медицинской составляющей – это и географические и климатические и экологические особенности, которые отражаются на здоровье населения. Естественно, при выстраивании системы здравоохранения это тоже должно учитываться, что прослеживается далеко не всегда.

Поэтому в модернизации здравоохранения мы выбрали системный подход к выстраиванию современной модели медицинской помощи, и в первую очередь это касается первичной медико-санитарной помощи. При этом, какие бы отягощающие или неблагоприятные факторы не воздействовали на человека, деятельность системы здравоохранения должна начинаться с организации работы первичного звена здравоохранения и его профилактической составляющей.

Считаю необходимым напомнить, что первичная медико-санитарная помощь начинается не с диагностики и лечения заболевания, а с медицинской профилактики. Что мы сейчас видим. После начала реализации национального проекта «Здоровье» развитие профилактического направления обозначилась очень правильная связь смертности и заболеваемости, снижение первой и рост второй. Но, все же высокая доля хронических заболеваний, о чем свидетельствует незначительные темпы снижения инвалидизации, говорит о том, что заболевания выявляются в основном на поздних стадиях, когда приходится слишком много усилий приложить, чтобы сохранить жизнь наших граждан. А ведь предотврати мы обострение заболевания или выяви его на ранних стадиях, как злокачественные новообразования 1-2 стадии, гипертоническую болезнь первой стадии, катаракту, глаукому, мы бы не только предотвратили инвалидность и преждевременную смертность наших граждан, но и сохранили его полноценную жизнедеятельность. И все это в наших руках – это медицинская профилактика заболеваний, это организация деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений с полноправной составляющей, стоящей на одном уровне с лечебно-диагностическим процессом: работа участкового врача с паспортом участка, своевременное проведение профилактических осмотров всех видов, активные посещения больных и патронаж здоровых, своевременное диспансерное наблюдение за хроническими больными и теперь уже с акцентом на предупреждение осложнений болезней под воздействием экстремальных климатических условий. Это и психологическое тестирование на наркологическую зависимость.

Прошу понять, что все это в основном организационные мероприятия, стоимость которых невелика. И это особенно важно сейчас, когда мы говорим о переходе на одноканальное подушевое финансирование. Решите для себя, что Вам предпочтительней – отдавать свои деньги стационарам, платя за собственные ошибки, или, наконец-то начать заниматься профилактической работой с населением, реально, а не на словах.

Хочу отдельно проговорить с вами проблемы сельского здравоохранения. Данные последних лет свидетельствуют, что без коренных изменений в сельском здравоохранении нам не улучшить демографическую ситуацию в стране. Ведь сельские жители составляют 27% общей численности населения страны.

Показатель рождаемости сельского населения выше среднероссийского. Безусловно, это оказывает положительное влияние на формирование показателя рождаемости населения в целом. Начиная с 2008 года в стране родилось 5 миллионов 265 тысяч детей. При этом максимальное число детей родилось именно в 2010 году.

В то же время высокая рождаемость на селе сопровождается высокой смертностью. Например: в 2009 году при показателе младенческой смертности по России 8,1 на 1000 родившихся, в сельской местности и в городе показатели составили соответственно 9,7 и 7,5 на 1000 родившихся. Все это отрицательно влияет на формирование показателей здоровья населения России.

Зачастую регионы в угоду развития центральных районных больниц свертывают фельдшерско-акушерские пункты, оставляя сельское население без медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Да, мы говорим о развитии общеврачебных практик в сельской местности, частично замещая ими фельдшерско-акушерские пункты. Но планируя закрыть какой-то ФАП, необходимо провести комплексную оценку: не будет ли это способствовать снижению доступности медицинской помощи, особенно в малонаселенных пунктах, где ФАП является единственным доступным подразделением здравоохранения. Особенно это важно сейчас, когда на базе ФАПов может осуществляться обеспечение населения лекарственными средствами, наблюдение за приемом противотуберкулезных препаратов, осуществление на селе комплекса профилактических мероприятий и формирования здорового образа жизни, патронажа пожилых людей. Соответственно и отношение к фельдшеру на селе должно меняться, должны меняться и их условия труда.

И ФАПы, и офисы общеврачебной практики, и поликлиники, все это сеть учреждений здравоохранения и подразделений, в первую очередь находящихся в первичном контакте с населением. И здесь также необходима реструктуризация сети. В ходе программ модернизации здравоохранения вы должны будете выстроить единую систему оказания первичной медико-санитарной помощи, которая будет состоять из трех уровней, где на третьем уровне будут сосредоточены все поликлиники и амбулаторно-поликлинические подразделения, на втором уровне – межмуниципальные центры, оказывающие квалифицированную специализированную амбулаторную медицинскую помощь по наиболее востребованным специализированным профилям в соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи, на первом – консультативно-диагностическая специализированная помощь, которая организована в областных консультативно-диагностических центрах.

При выстраивании этой модели необходимо понимать, что не во всех учреждениях возможно и нужно дублировать «узких» специалистов, поэтому регионы должны оценить структуру заболеваемости, смертности внутри каждого населенного пункта и, исходя из этого, и спланировать перечень врачей специалистов для каждого учреждения. Например: в структуре смертности детей до года по РФ за 2009 год лидируют состояния перинатального периода (36,7 на 10 000 родившихся) и врожденные аномалии (20,3 на 10 000 родившихся), а в структуре причин смертности детей от 0 до 17 лет на первом месте внешние причины (27,9% от число умерших всего от о до 17 лет). Также разнится возрастная структура заболеваемости. У новорожденных лидируют заболевания перинатального периода. У детей 0 -14 лет – заболевания органов дыхания, органов пищеварения.

В отдельных регионах лидируют другие группы заболеваний и иные причины смертности. Соответственно численность и состав специалистов для оказания помощи детям разных возрастных групп в различных регионах будут отличаться.

В рамках направления реализации региональных программ модернизации здравоохранения – это внедрение стандартов оказания медицинской помощи, – мы должны уменьшить диспропорцию между заработной платой различных специалистов в поликлинике, которая возникла в связи с выплатами врачам первичного звена в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

В программах модернизации заложено повышение заработной платы врачам-специалистам, работающих в амбулаторном звене. Например, в Рязанской области 1400 врачей-специалистов в первичном звене получат выплаты и в результате средняя заработная плата по этим категориям вырастет с 10,1 тысяч в 2009 до 20 тысяч в 2012, и соответственно заработная плата по среднему медицинскому персоналу указанных врачей также вырастет с 7 тысяч рублей до 11,7 тысяч рублей.

В Тамбовской области больше тысячи врачей-специалистов в первичном звене получат выплаты и в результате средняя заработная плата врачей-специалистов вырастет с 12,3 тысяч рублей в 2009 до 21,8 тысяч рублей в 2012 году.

Сейчас мы находимся в стадии перехода на новые федеральные стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Вчера Вы обсудили переход на единые новые федеральные стандарты медицинской помощи. Хочу напомнить Вам, что с 2013 года вся стационарная медицинская помощь будет осуществляться в соответствии с едиными порядками и стандартами. Это ресурсоемкий процесс, в стандартах учтены все современные технологии диагностики, лечения и ранней реабилитации больных.

Одним из результатов внедрения стандартов станет рост заработной платы медицинских работников. И я бы хотела остановиться на ряде примеров. Начнем с Рязанской области, где на настоящий момент функционирует 94 лечебно-профилактических учреждения, из них – 42 стационарных учреждения, работающих в системе ОМС. Федеральные стандарты будут внедрены во все эти учреждения. В данных учреждениях работает около 4,5 тысяч человек медицинского персонала, в том числе тысяча двести врачей. И заработная плата этих врачей после внедрения стандартов медицинской помощи должна увеличиться с 13 тысяч в 2010 году до 21 тысячи в 2012 году.

Приведу другой пример. Тамбовская область. 39 стационарных учреждений, работающих в системе ОМС. Около четырех тысяч человек медицинского персонала, тысяча врачей, работающих в системе ОМС. И заработная плата также вырастет с 17,5 тысяч рублей в 2010 году до 24 тысяч рублей в 2012 году.

И так по всем регионам!

Но это не значит, что мы не должны повышать и заработную плату врачей, работающих вне системы ОМС – фтизиатров, наркологов, психиатров. Это не так. Регионы берут на себя обязательства повышать заработную плату и для данной категории медицинских работников, не менее 15% за эти два года. Ведь они также будут участвовать в программах модернизации. Таким образом, мы сможем обеспечить 100% покрытие всех медицинских работников субъектов, никого при этом не забыв!

Объемы средств, выделяемые на внедрение стандартов оказания медицинской помощи в каждом регионе, зависят от текущей обеспеченности обязательного медицинского страхования. Из-за этого, в разных регионах темпы увеличения заработной платы будут различными.

Но хочу подчеркнуть, что рост заработной платы напрямую зависит от трудозатрат врача. Выполнение медицинской помощи по стандарту – это трудоемкий процесс, и он должен достойно оплачиваться.

Повышение заработной платы не должно достигаться увеличением количества совмещаемых ставок, оно должно быть увязано с показателями оценки деятельности медицинских работников. Наша задача не только повысить заработную плату, но и добиться укомплектованности ставок. Потому что зачастую объемы деятельности, которые заявляются в ходе программ модернизации здравоохранения просто невыполнимы без серьезнейшей кадровой работы.

И здесь хочу коснуться еще одной проблемы – это касается рациональности формирования штатных расписаний. У нас в медицинских учреждениях работает более 3,1 миллиона работников, доля врачей составляет 17% или 530 тыс. человек, 1,3 миллиона средних медицинских работника – это 42,8%, 604,6 тысячи или 19,4% младшего медицинского персонала, более 27 тысяч или около 1% – это лица с высшим немедицинским образованием. Это необходимые в учреждениях специалисты, биологи, медицинские физики, психологи, и т.д. но также у нас в учреждениях работает и целая армия прочего персонала 19,6% – более 612,5 тысяч человек. Их больше чем врачей! В основном это службы обеспечения деятельности учреждений. Почему их так много? Почему их столько в Республике Коми – на 68,5% больше, чем по России в целом, если пересчитать их на население? Почему их много в Астраханской области (на 45,8% выше, чем по России в целом), в Забайкальском крае, Республике Саха (Якутия) (на 46% выше среднероссийского показателя), в Карелии, Бурятии, Оренбургской области. Я много могу перечислять еще субъектов. Прошу Вас проработать вопрос по оптимизации кадров. Только при комплексном подходе к вопросу роста заработной платы медицинских работников мы сможем добиться реально ощутимых результатов!

Кроме заработной платы, внедрение стандартов должно также коснуться и увеличения расходов на медикаменты и на расходные материалы. При этом, никто не собирается снимать с регионов финансировать медицинскую помощь через свои тарифы, мероприятия модернизации являются по сути «доплатой» к тарифам обязательного медицинского страхования.

В части мероприятий по информатизации здравоохранения необходимо отметить следующее. 12 апреля прошло заседание Правительственной комиссии по внедрению современных информационных технологий в здравоохранение, на котором была одобрена Концепция создания информационной системы в здравоохранении. Реализация Концепции потребует серьезной координации работ как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации.

Принципиальной особенностью является то, что будет создан федеральный центр обработки данных, к которому должны быть подключены все субъекты системы здравоохранения. Ввод информации в систему должен быть однократным и мы должны уйти от бумажного документооборота и перейти к электронному.

Основная задача для регионов будет обеспечить подключение учреждений к сети интернет, обеспечить оснащение медицинских учреждений рабочими местами, а также осуществить внедрение как новых программных продуктов, так и провести интеграцию всего имеющегося. Еще одним принципом создаваемой системы должна стать преемственность с уже внедренными решениями.

Все мероприятия по внедрению современных информационных технологий должны стартовать в мае этого года, после заключения дополнительных соглашений с субъектами Российской Федерации.

Мы предполагаем, что с 2012 года вступит в силу новый федеральный закон, проект которого сейчас рассматривается – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Это закон выдвигает новые требования к логике государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Содержательное наполнение гарантий определяется стандартами и порядками оказания помощи, вместе с тем, основным критерием для граждан должны стать условия оказания медицинской помощи, а также возможность осуществлять самостоятельный выбор тех или иных врачей или учреждений.

Мы предполагаем, что человек должен в первую очередь выбирать врача первичного звена. Остальной выбор должен осуществляться в первую очередь из альтернатив, предлагаемых врачом-специалистом. Это позволит избежать узких мест и очередей к конкретным врачам. При этом, мы должны будем сочетать ужесточение требований к оказанию платных медицинских услуг с увеличением обеспеченности программы государственных гарантий.

Несмотря на проделанную работу, проблема кадрового обеспечения здравоохранения остается напряжённой, о чем свидетельствует диспропорция обеспечения медицинскими кадрами учреждений здравоохранения крупных населения крупных городов и сельской местности, дисбаланс соотношения «врач: средний медицинский работник»; сохраняется убыль врачебного и среднего медицинского персонала как в городе, так и на селе. Несмотря на ежегодный выпуск более 22,5 тысяч врачей обеспеченность врачами остается на одном уровне, в 2099 и 2010 году 44,1%, при этом коэффициент совместительства остается высоким 1 врач занимает 1,5 ставки, такая же ситуация и по среднему, младшему медицинскому персоналу.

Отсутствие мотивационных стимулов к работе снижает эффективность труда медицинского персонала, не способствует повышению качества медицинского обслуживания населения. Имеется несовершенство организации и управления кадровыми службами субъектов Российской Федерации, призванными осуществлять эффективную кадровую политику, отражающую современные подходы к управлению человеческими ресурсами. Имеются случаи, когда для подготовленных молодых специалистов субъектами Российской Федерации не создаются нормальные условия для работы и проживания!

В то же время, реализация мероприятий модернизации здравоохранения потребует от медицинских работников несколько иных знаний и умений. А следовательно, это требует и изменения системы подготовки медицинских работников. Мы уже начали этот процесс. В первую очередь были внесены изменения в государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования, регламентирующего порядок подготовки студентов. Теперь на шестом курсе студенты смогут пройти специальный электив по выбранной специальности и уже в ходе прохождения интернатуры оказывать амбулаторную помощь населению в условиях поликлиники, то есть, например, работать участковым терапевтом или педиатром. Одним из важных дополнений в системе подготовки студентов медицинских высших учебных заведений и последипломного образования врачей являются тренинги в симуляционных обучающих центрах. В 2011 и 2012 гг. планируется открыть 12 симуляционных центров для акушеров-гинекологов, неонатологов, детских врачей. Это позволит оказывать более качественную помощь детям, в том числе новорожденным с экстремально и очень низкой массой тела, сохранять им жизнь и предотвращать инвалидность. В будущем подобные тренинги будут создаваться для врачей разных специальностей.

Также были внесены изменения и в образовательный стандарт среднего профессионального образования, где теперь расширены требования к выпускникам в части получения знаний и навыков.

Как следствием этого стали и изменения в Единые квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Если раньше мы говорили только о требованиях к врачам или среднему медицинскому работнику в целом, то теперь мы говорим о требованиях к акушеру-гинекологу или хирургу, инфекционисту или терапевту, а также к фельдшерам, фельдшерам скорой медицинской помощи, акушеркам, операционным медицинским сестрам и так далее.

Но этого мало. Мы должны стремиться, чтобы студент, подходя к последнему курсу медицинского института, или академии, или университета, уже осознанно выбрал, кем он будет в дальнейшем. А сейчас это зачастую не так. Врач, работая в медицинском учреждении, вдруг понимает, что «это не его» и начинает «метаться», проходя обучение по диаметрально противоположным специальностям. И уже непонятно, он кто – кардиолог, эндокринолог, или врач ультразвуковой диагностики? Куда его трудоустраивать? В кардиологию или в функциональную диагностику?

Поэтому уже на четвертом курсе студент-медик должен получить право профессионального выбора. А преподаватели должны организовать специальные секции по отдельным дисциплинам. И к шестому курсу оценить – чем интересовался студент, что ему оказалось ближе. Исходя из этого, и выстраивать дальнейшее профессиональное образование врача.

Но здесь я хочу обратиться и к ректорам. Такое обучение не должно быть статичным, лекции, семинары, скучные занятия. Это должны быть полноценные академические занятия с организацией интерактивных деловых игр. Студенты должны видеть больного, уметь общаться с ним, пытаться ставить диагнозы. Только тогда это станет интересным и им, и вам. Только при этом вы сможете сформировать профессиональное мировоззрение студента.

И я прошу в ближайшее время внести эти изменения в образовательный стандарт.

Есть специальности, которые можно отнести к жизнеобеспечивающим в лечебном процессе, и в первую очередь это врачи, медицинские сестры по анестезиологии и реанимации. Этих специалистов у нас значительный дефицит. Мы должны совместно принять все меры к приданию статуса данной специальности.

Я затронула вопрос об изменении квалификационных характеристик фельдшеров. И здесь необходимо отметить, что до сих пор этот ресурс был мало оценен. Мы готовим фельдшеров в течение четырех лет, а это полноценное обучение, которое позволяет фельдшерам работать помощниками врача. Но они так не работают.

Например, в случае развития у пациента признаков инфаркта миокарда фельдшер вправе, увидев изменения на электрокардиограмме, провести на уровне постели больного тромболитическую терапию. Также роль фельдшера будет важна и при оказании медицинской помощи пострадавшим вследствие дорожно-транспортных происшествий, где важно правильно организованное сопровождение пострадавшего до лечебного учреждения. И тогда фельдшер должен обладать всеми необходимыми навыками, чтобы максимально минимизировать потери пациента, спасти ему жизнь и здоровье.

Модернизация системы медицинских кадров должна быть ускорена. Поэтому необходимо ускорить и переход на аккредитацию специалистов, подтверждение их готовности к осуществлению медицинской деятельности. И начать нужно с профессорско-преподавательского состава наших вузов и учреждений среднего профессионального образования. Ведь их квалификация должна быть на самом высочайшем уровне.

С 1 января 2011 года вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон вступает с силу поэтапно – с 2011 года граждане получают право выбора страховой медицинской организации, любое медицинское учреждение может заявиться на участие в программах ОМС, появляются новые требования к внутренней организации ОМС, системе экспертизы качества медицинской помощи.

С 2012 года все полномочия по оказанию медицинской помощи, которые до этого были муниципальными, должны стать региональными. Еще один ключевой момент – с 2012 года сама организация системы ОМС становится вертикальной – полномочия по обязательному медицинскому страхованию будут полномочиями Российской Федерации и передаваться в регионы. Полисы ОМС должны иметь одинаковое хождение на всей территории страны.

Само собой, поднятие полномочий на более высокий уровень будет означать необходимость большей стандартизации как для системы ОМС, так и для системы оказания медицинской помощи в целом.

С 2012 года платежи на ОМС неработающего населения, то есть платежи со стороны регионов в систему ОМС, а с 2013 года мы будем направлять все страховые взносы работодателей на текущее финансирование системы ОМС, это позволит нам с 2013 года существенно сократить дифференциацию между финансовой обеспеченностью государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В настоящее время дефицит территориальных программ госгарантий составляет около 300 млрд. рублей, из них 200 млрд. рубей – в части ОМС.

2011 и 2012 годы для нас являются переходными. Мы должны будем создать сбалансированную систему оказания медицинской помощи, которая сможет с 2013 года функционировать в новых конкурентных условиях.

Источник: Минздравсоцразвития РФ