Сонографическая картина при раке шейки матки

Рак шейки матки по частоте занимает первое место в структуре злокачественных опухолей женских половых органов. В основном рак шейки матки развивается из влагалищной ее части, а именно в области наружного зева – на границе цилиндрического и плоского эпителия, иногда в цервикальном канале. Опухоль имеет, как правило, видимую локализацию, видна при осмотре в зеркалах и кольпоскопии, доступна для пальпаторного исследования. Поэтому эхография у больных, страдающих раком шейки матки, носит уточняющий характер, но, тем не менее, полученные данные могут существенно повлиять на тактику лечебных мероприятий.

Обследуя больных, страдающих раком шейки матки, врач ультразвуковой диагностики должен дать ответ на следующие клинические вопросы:

• установить тип роста опухоли: экзофитный или эндофитный;
• определить глубину инвазии опухоли в толщу стенки шейки матки и переход опухоли на тело матки;
• выявить наличие инфильтрации стенок влагалища и параметральных зон;
• оценить вовлечение в опухолевый процесс стенок мочевого пузыря и толстой кишки;
• выявить наличие метастатического поражения подвздошных лимфатических узлов и яичников.

Визуализация рака шейки матки возможна при инвазии опухоли в толщу мышечной ткани не менее 3 мм (это в основном связано с разрешающими возможностями аппаратуры). На ранней стадии развития опухоль может иметь овальную форму, повышенную или пониженную эхогенность, достаточно четкие контуры. По мере роста опухоли увеличиваются размеры шейки матки, структура ее становится гетерогенной, наружный контур опухоли становится нечетким, неровным. В опухоли могут быть участки пониженной эхогенности и анэхогенных полости распада. Для рака шейки матки очень характерно значительное усиление кровотока в области опухоли, увеличение количества сосудов, их диаметра.

При экзофитной форме роста опухоль имеет нечеткие контуры в области наружного зева шейки матки, неправильную форму, часто пониженную эхогенность и гетерогенную структуру. Для эндофитной формы характерно увеличение размеров шейки матки, особенно ее переднезаднего размера – шейка матки принимает так называемую «бочкообразную форму». Эхогенность опухоли чаще бывает пониженной, а структура неоднородной.

При распространении опухолевого процесса на тело матки контур матки в проекции внутреннего зева сглажен, не прослеживается угол наклона между телом и шейкой матки, а структура тела матки в области поражения соответствует структуре опухоли. При переходе опухоли на влагалище визуализируются гипоэхогенной структуры, утолщенные, инфильтрированные стенки влагалища, не имеющие границы с опухолью, проекция сводов влагалища не определяется.

Для рака шейки матки типично распространение опухоли за пределы шейки матки в параметрии в виде так называемых параметральных инфильтратах, которые могут быть как с одной, так и с двух сторон. Располагаются они сбоку от шейки матки, не имея границы с последней, и имеют разнообразную форму: округлую, овальную, неправильную, иногда – форму «пирамиды», основанием обращенной к шейке матки. Контуры могут быть как ровные нечеткие, так и крупнобугристые, нечеткие, иногда изрезанные, фестончатые. Эхогенность инфильтратов пониженная или повышенная. При двусторонних параметральных инфильтратах гипоэхогенной структуры шейка матки обычно четко не дифференцируется. При достижении инфильтратами больших размеров удается выявить переход злокачественного процесса на стенки мочевого пузыря, прямой кишки. Достаточно типичным при распространенном опухолевом процессе является вовлечение мочеточников, сопровождающееся уретеро- и пиелоектазией. Соответственно, при распространенном раке шейки матки всегда необходимо исследование состояния почек.

При раке шейки матки для исключения лимфогенных метастазов необходимо исследование подвздошных и паховых областей, парааортальной и паракавальной областей (особенно на уровне почечных сосудов). При выявлении забрюшинных метастазов необходим также осмотр надключичных областей (особенно левой надключичной области). Для исключения гематогенных метастазов выполняется ультразвуковое исследование печени.

Наиболее часто при раке шейки матки используют лучевую (химиолучевую) терапию и/или хирургическое лечение. Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов, используемых для динамического наблюдения в процессе и после лечения рака шейки матки.

При консервативном лечении ультразвуковое исследование позволяет визуализировать уменьшение размеров пораженной шейки, исчезновение параметральных инфильтратов и вовлечения прилежащих органов. При положительном эффекте лечения структура и форма шейка матки постепенно нормализуются. Параллельно происходит уменьшение количества и диаметра сосудов в шейке.

При отрицательной динамке увеличиваются размеры опухоли, размеры шейки, распространенность опухоли. При рецидиве на фоне ремиссии шейка матки вновь приобретает типичную для опухоли структуру. Рецидивная опухоль может располагаться в виде узла в области шейки, параметральной или ретропузырной клетчатке, при этом в остальных отделах шейка нередко выглядит неизмененной.

После хирургического лечения рецидив в полости малого таза может иметь вид гипоэхогенного узла. Также рецидив может выглядеть как инфильтрат гипоэхогенной или гиперэхогенной структуры. Если структура инфильтрата гиперэхогенная, дифференцировать его от рубцовых изменений бывает затруднительно.

Рецидивная опухоль, как и первичный рак шейки матки, может вызвать блок мочеточника с вторичным гидронефрозом.

После лечения рака шейки принципы исследования и эхографическая картина метастазов такие же, как у больных с первичной опухолью. Необходимо отметить, что для рецидива достаточно типично поражение внутренних и/или наружных подвздошных лимфатических узлов в виде инфильтрата средней эхогенности. Такой инфильтрат нередко вовлекает мочеточник и/или подвздошные вены пораженной стороны, что сопровождается гидронефрозом и тромбозом вен дистальнее поражения с соответствующей клинической картиной.