Скрининг рака шейки матки (РШМ)

Рак шейки матки отвечает критериям, которые рассматриваются при решении принципиального вопроса о целесообразности скрининга.

Важна ли проблема РШМ для стран?!

Да, для развитых и развивающихся. РШМ в России, например, по распространению занимает 5-е место среди всех опухолей у женщин, половина пациентов умирает.

Да, поскольку развитию РШМ предшествует многолетний предопухолевый период, различные фазы которого легко диагностируются. Из-за скоротечности предопухолевого процесса и его бессимптомности при многих опухолях организовать скрининг трудно, например, при раке легкого, желудка, поджелудочной железы.

Да, потому что разработан скрининговый цитологический тест Папаниколау, который легко выполним и поэтому многими освоен, дешев, неинвазивный. Клетки поверхности эктоцервикса соскабливаются или удаляются кисточкой, готовится цитологический препарат.

Да, поскольку в результате скрининга можно выявить болезнь в более ранней бессимптомной стадии и излечить ее почти в 100% случаев.

В середине 40-х годов Папаниколау – американский ученый из штата Флориды – разработал метод цитологической оценки изменений в шейке матки. По данным Bodurka a Bevers (2002), 50 миллионов pap-тестов производятся ежегодно.

ВОЗ, различные международные гинекологические организации занимались совершенствованием техники взятия материала, приготовления мазков, их чтения, интерпретации находок и заключений, анализом ошибок, подготовкой кадров цитологов.

В результате большой инструктивной работы чувствительность рар-тестов повысилась до 90% [Mitchel, 2002].

Хотя эффективность цитологического скрининга на РШМ никогда не оценивалась в рандомизированных исследованиях, существуют многочисленные доказательства, которые показывают, что заболеваемость и смертность от РШМ в обследуемых когортах населения снижаются. Уменьшаются только показатели заболеваемости плоскоклеточным раком, а не аденокарциномами шейки матки. Усиленные скрининговые программы выполнены в Канаде, США, Швеции, Италии, Дании, Исландии, Китае, и они привели к снижению смертности от РШМ на 50-70-80%.

В США скринингом охвачено в 2004 году 82,6% женского населения страны. Американским Раковым Обществом вместе с Национальным Раковым Институтом разработаны методические инструкции по скринингу на РШМ. Скрининг женщин должен начинаться через 3 года после первого полового контакта, не позже чем в возрасте 21 года, и проводиться ежегодно; в 30 лет после 3 негативных исследований скрининг можно проводить один раз в 2-3 года, у женщин в 70 лет и старше, у которых было 3 негативных исследования за последние 10 лет, дальнейший скрининг проводить не следует [Am.Canc.Sci., 2002].

В США разработана система для классификации позитивных РАР-тестов:

1. Неопухолевые изменения клеток: реактивные, связанные с воспалением, атрофическим вагинитом, обусловленные облучением, внутриматочными противозачаточными средствами.
   Клеточные изменения, связанные с бактериальной, трихомонадной, грибковой или вирусными инфекциями.
2. Изменения плоского эпителия: неопределенная клеточная атипия, CINI, CIN2, CIN3, CIS, плоскоклеточный рак.
3. Изменения железистого эпителия: эндометриальные клетки, цитологически доброкачественные у женщин в менопаузе, слабовыраженная атипия железистых клеток, эндоцервикальная аденокарцинома, эндометриальная аденокарцинома [Mitchel et al, 2002].

При положительных тестах выполняются колпоскопическая оценка, биопсия и эндоцервикальный кюретаж.

В России имеется опыт скрининга в отдельных областях и районах и специализированных медицинских службах, например, среди работающих женщин в системе МПС (Октябрьская железная дорога). Удалось снизить с 1965 г. по 1984 г. заболеваемость инвазивным РШМ на 74,3% [Деражне А.Б. и соавт., 1985].

В.И. Новик в обстоятельном обзоре «Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг» утверждает: «В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. В течение последних 20 лет стратегия скрининга РШМ не менялась. Отсутствие программы скрининга с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга [Санкт-Петербург, 2004].

Скрининговая программа на РШМ отсутствует в центральной Африке, Центральной Америке, в Центральной и Южной Азии. В «старой» Европе скрининг на РШМ налажен и узаконен. В России он на ущербном уровне. Lung еще в 1961 году написал статью «Эпитафия раку шейки матки». По его мнению, на могиле этой формы рака должно быть написано: «Рак шейки матки – жертва эксфоллиативной цитологии». РШМ еще не погиб, но его силы подорваны в развитых странах благодаря цитологическому скринингу.

Гарин А.М., Базин И.С.
«Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей»