Инновационные технологии в клинической маммологии

Рак молочной железы занимает лидирующую позицию среди всех злокачественных опухолей, поэтому важнейшей задачей в области охраны здоровья женщин является совершенствование маммологической службы. Не так давно количество диагностических хирургических вмешательств на молочной железе было достаточно высоким [4,8]. Превалирование клинического обследования приводило к 28-30% диагностических ошибок. Эта же причина обуславливала низкую выявляемость рака первой стадии – 13-16% случаев. Развитие науки обогащает медицину новыми технологиями, и, несомненно, точкой отсчёта новой эры, приведшей к развитию новых направлений диагностики и лечения, стало использование рентгеновских лучей в маммологии. Возможности лучевых методов диагностики способствуют выявлению ранних форм патологических изменений, позитивно изменяя структуру заболеваемости. Их рациональное использование позволяет экономить значительные средства на дорогостоящем лечении запущенных форм заболеваний и их осложнений, а высвободившиеся ресурсы направить на профилактику.

В маммологии диагностические методики подразделяются на неинвазивные – общие (клинический осмотр, маммография, сонография) и дополнительные (РКТ, МРТ, сцинтиграфия, электромаммография, ПЭТ); инвазивные – под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с искусственным контрастированием (пневмокистография, дуктография) и без него (тонкоигольная аспирационная биопсия, пункция системой «пистолет-игла», вакуумная аспирационная биопсия и др.) [2]. Активное внедрение интервенционной радиологии в лечебно-диагностический процесс обеспечивает одновременную высокоточную диагностику и щадящее стационарозамещающее лечение.

Определение распространенности опухолевого процесса необходимо для выработки плана лечения [5,6]. Получение клеточного материала при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) пальпируемых образований молочной железы уточняет диагноз в 84-95% [1]. Применение ТАБ под УЗ- и рентгенологическим контролем позволяет получить материал из измененных участков размером до 5 мм в диаметре и непальпируемых образований. При этом точность предоперационной диагностики возрастает до 95% не только за счёт получения цитологической картины, но гистологического и иммуногистохимического исследований, возможности определения на молекулярно-генетическом уровне тканевых факторов прогноза. Введение при ТАБ под УЗ-контролем различных склерозирующих препаратов, в частности, воздуха, сульфакрилата, озона в простые кисты даёт хорошие лечебные результаты [7].

Чрезвычайная актуальность проблемы непальпируемых образований в молочной железе способствовала созданию технического оборудования, позволяющего проводить забор клеточного материала с точностью до 90-99% и расширяющего спектр диагностических манипуляций. Пункция образования системой «пистолет-игла» под УЗ-контролем применяется при неэффективности ТАБ и позволяет получить как клеточный, так и тканевой материал для гистологического исследования. Игла калибром 12 G даёт достаточный объем материала даже для иммуногистохимического исследования опухолевой ткани и определения рецепторов эстрогенов и прогестерона, онкогена HER 2/neu и др. ещё до начала лечения. Пункция под стереотаксическим рентгенологическим контролем незаменима при недостаточной сонографической визуализации и предоперационной разметки непальпируемых образований молочной железы. Установка маркера в искомое образование позволяет хирургу точно локализовать патологический очаг и удалить его, что контролируется рентгенографией удаленного сектора. Использование цифрового оборудования улучшает результат.

Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ), соединившая в себе диагностические и лечебные возможности, представляется наиболее перспективной среди множества методик интервенционной радиологии [10]. Процедура выполнима как под рентгенологическим, так и под ультразвуковым контролем. Преимущества вакуумной биопсии – в возможности получения целостных образцов ткани, в восемь раз более объёмных, нежели при обычной пункционной биопсии с помощью «пружинных пистолетов». При однократном введении иглы за счет вращения апертуры и вакуума возможно получение множественных образцов при малой травматичности процедуры. Введение иглы поступательными движениями предотвращает риск ранения грудной клетки и облегчает проведение биопсии молочной железы небольшого размера. Это существенно повышает точность диагностики и зачастую решает проблему уточняющей диагностики непальпируемых образований молочной железы. Преимущество процедуры – в достаточности для неё местной анестезии [9].

Показания к проведению ВАБ под стереорентгенографическим контролем с диагностической целью:

• уточнение природы непальпируемого образования молочной железы, видимого под рентгенологическим контролем;
• уточнение природы микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры;
• определение прогностических и тканевых факторов при злокачественных новообразованиях в молочной железе.

Показания для ВАБ с лечебной целью:

• удаление непальпируемых доброкачественных образований молочной железы (фибросклероз, фиброаденома, участки скопления множественных микрокальцинатов) до 1,5 см как альтернатива хирургическому вмешательству.

Абсолютным противопоказанием к ВАБ с лечебной целью является злокачественный характер образований МЖ.

Показания для ВАБ под контролем УЗИ с диагностической целью:

• уточнение природы непальпируемого узлового образования молочной железы, видимого при УЗИ;
• получение материала для гистологического исследования и определения тканевых факторов прогноза новообразований в молочной железе.

С лечебной целью:

• удаление непальпируемых доброкачественных образований молочной железы (фиброаденом) до 2,0 см как альтернатива хирургическому вмешательству.

Противопоказанием к ВАБ являются:

• отсутствие визуализации изображения образования при УЗИ;
• участки локального скопления микрокальцинатов, невидимые при УЗИ;
• злокачественный характер образований МЖ (с лечебной целью).

Несомненно, что возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, минимальный разрез до 6 мм и отсутствие швов позволяют пациентке с минимальными затратами получить щадящее высокоэкономичное лечение в амбулаторных условиях, обеспечивая высокое качество жизни.

К сожалению, неинвазивная маммография и сонография пока не позволяют выявлять внутрипротоковую патологию. Поэтому при патологической секреции из соска, что может быть первым признаком наличия внутрипротоковых разрастаний, выполняется дуктография. При этом необходимо применение контрастных препаратов [2,3].

При кисте с подозрением на внутрикистозные разрастания в течение долгого времени производили пневмокистографию. При заполнении полости кисты воздухом на маммограмме четко видна внутренняя стенка и имеющиеся пристеночные образования. Это инвазивное исследование, скорее всего, будет исключено из клинической практики, поскольку современные ультразвуковые аппараты позволяют четко визуализировать все структуры даже маленькой полости кисты и с помощью прицельной пункции получать из солидного субстрата материал для изучения клеток.

Многообразие новых технологий, новые тенденции междисциплинарной интеграции радиологических методик с молекулярно-биологическими, нанотехнологиями и биомоделированием, хирургией привели к необходимости увеличения объема знаний и расширения спектра задач, стоящих перед маммологом. Это требует реконструкции системы образования для подготовки врача нового типа, обладающего широким спектром знаний из смежных областей.

Список литературы

1. Рожкова Н.И. Рентгендиагностика заболеваний молочной железы. М.: Медицина, 1993, 224 с.
2. Рожкова Н.И., Харченко В.П. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 3: Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000, 166 с.
3. Соакян Р.А. Предоперационная маркировка и хирургическое лечение внутрипротоковых папиллом молочной железы /Дисс. канд. мед. наук. М., 2002.
4. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 году //Новые информационные технологии в онкологической статистике / Под ред. В.М. Мерабишвили. СПб., 2001, С.8-9.
5. Фролов И.М. Возможности различных методов диагностики в выявлении метастатических лимфоузлов подмышечной области при раке молочной железы. // В кн.: Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. Екатеринбург, 1996, С.83-84.
6. Харченко В.П., Фролов И.М., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А., Яровая Н.Ю. Возможности различных диагностических методов исследования в оценке состояния подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы. //Вестник рентгенологии и радиологии, № 1, 1996, С. 20-24.
7. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. Интервенционная сонография молочной железы// Мат. к сб. тезисов конференции «Состояние, перспективы развития маммологической службы РФ и роль общественых организаций». М., 2005, С.87-88.
8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004, 256 с.
9. Ikeda N, Miyoshi Y, Motomura K and all. Prognostic significance of occult bone marrow micrometastases of breast cancer detected by quantitative polymerase chain reaction for cytokeratin 19 mRNA// Jpn J Cancer Res. 2000, 91, Р.918-924.
10. Michael J. Cross, W. Phil Evans, George N. Peters and all. Stereotactic Breast biopsy as an alternative to open excisional biopsy // Annals of surgical oncolog. 2002, 2(3), Р.195-200.