Журнал
ONCOLOGY.RU

О развитии лучевой терапии в России

Рахманин Ю.А., Костылев В.А.

Скачать статью


Введение

Вековая история клинического использования ионизирующего излучения в онкологии убедительно доказывает необходимость этого метода в лечении злокачественных новообразований.

Лучевая терапия при определенных локализациях и стадии заболевания может являться альтернативой оперативному вмешательству. Развитие технологий применения ионизирующего излучения в медицине позволило в значительной мере расширить показания к органосохраняющим операциям под «защитой» лучевой терапии.

Сегодня благодаря техническим достижениям радиотерапия в онкологии в высокоразвитых странах вышла на качественно новый уровень. Многолепестковая коллимация (MLC), модуляция интенсивности фотонных пучков (IMRT), портальная и виртуальная визуализация, управляемая лучевая терапия (IGRT) позволяют добиться конформности, т.е. максимально реализовать заданные условия облучения. Перестает быть «экзотикой» протонная терапия, которая уже внедряется в клинических центрах, ведутся интенсивные исследования по использованию быстрых и тепловых нейтронов. Созданные высокоточные комплексы: гамма-нож и кибер-нож по своим физико-дозиметрическим параметрам успешно конкурируют с протонной терапией и позволяют подвести за одну процедуру облучения высокую дозу без повреждения окружающих тканей. Таким образом, лучевая терапия значительно продвинулась в плане решения основной задачи – максимум дозы в опухолевом очаге при условии щажения здоровых тканей. Отдельные направления радиотерапии могут расцениваться как разновидность неинвазивной хирургии.

Широкое распространение в последние десятилетия в развитых странах получила радионуклидная терапия с открытыми источниками. Так, только в Германии имеется 40 таких отделений. Однако в России сегодня функционирует лишь одно отделение радионуклидной терапии в МРНЦ (Обнинск), которое не обеспечивает и 10% потребностей в данном виде терапии.

В развитых странах лучевую терапию получают 70% онкологических больных. При этом у них в основном используются ускорительные комплексы. Так, в США имеется 3000 медицинских ускорителей. Во многих клиниках соотношение числа ускорителей к гамма-аппаратам достигает 5:1, 10:1, а в некоторых странах (Голландия, Бельгия, Дания) полностью отказались от использования гамма-аппаратов.

Анализ ситуации в России

В России удельный вес самостоятельного хирургического лечения составляет 46%, комбинированного или комплексного – 31%, самостоятельного лучевого – 17%, химиолучевого – 3%, только лекарственного – 3%. В этих сведениях не отражено использование лучевого лечения в качестве паллиативного или симптоматического пособия при повторных поступлениях сотням тысяч пациентов по поводу рецидивов и метастазов. Это пациенты, которым лучевая терапия в сочетании с лекарственными препаратами не только улучшает качество жизни, но и нередко увеличивает её продолжительность. Доля этого лечения превышает 50% относительно всего объема проводимой радиотерапии, что еще раз свидетельствует о востребованности данного метода.

В России имеется 140 отделений лучевой терапии, техническое оснащение подавляющего большинства которых находится на низком уровне.

Бытует мнение, что основной причиной такого положения является высокая стоимость радиотерапевтического оборудования, а, следовательно, и самого метода лечения. Вместе с тем, согласно обобщенным оценкам по Западной Европе, стоимость лучевого лечения ниже хирургического.

Причина неблагополучного состояния отечественной радиотерапии кроется не только в финансовых затруднениях.

По инициативе и с участием ведущих онкологов, радиотерапевтов и медицинских физиков в 2000 году была создана Концепция развития радиационной онкологии в России с перспективой до 2010 года. На основании анализа оснащения радиотерапевтических отделений были приведены данные, констатирующие отставание службы лучевой терапии в целом по стране на 30-40 лет от должного уровня. В качестве одного из путей технического перевооружения радиотерапевтической службы рассматривалась возможность производства отечественного оборудования. Под эгидой и при финансовой поддержке Минатома по согласованию с Минздравом в качестве начального этапа предложена научно-техническая программа «Создание технологий и аппаратуры для лучевой терапии злокачественных опухолей». К сожалению, финансирование этих работ прекратилось, и надежды на создание отечественной современной радиотерапевтической техники не оправдались.

Отсутствие отечественной радиотерапевтической техники привело к необходимости закупки импортного оборудования, что в значительной мере увеличивает расходы на его приобретение и эксплуатационные расходы.

За последние годы в некоторых онкологических диспансерах и НИИ велось строительство новых и реконструкция имеющихся радиологических корпусов, приобретение радиотерапевтического оборудования. При этом изменилось соотношение кобальтовых установок и медицинских ускорителей в пользу последних, которое в настоящее время составляет 3:1 (ранее было 7:1).

Опыт прошлых лет показал, что одного дистанционного радиотерапевтического аппарата явно недостаточно для обслуживания 500 тыс. населения. В регионах доля использования лучевой терапии в лечении онкологических больных составляет 25-50% (вместо требуемых 70%), а очередь на лучевую терапию – 1,5-2 мес.

С учетом заболеваемости населения, пропускной способности аппаратов лучевой терапии в соответствии с рекомендуемыми нормативами для развивающихся стран 1 аппарат дистанционной лучевой терапии необходим для обслуживания 250 тыс. и один аппарат контактной лучевой терапии для обслуживания 0,8-1 млн. населения.

Для эффективной эксплуатации медицинских ускорителей и современных гамма-терапевтических аппаратов необходимо «дополнительное» оборудование: КТ, МРТ, УЗИ, рентгеновский симулятор, компьютерная система дозиметрического планирования, дозиметрические комплексы. Без соответствующего «дополнительного» оборудования современные «облучатели» будут использоваться лишь на 30-40% своих возможностей.

По ориентировочной оценке (на основе проведенных мониторингов и рекомендованных международными организациями нормативов) в онкологических учреждениях России имеется и должно быть следующее количество основной аппаратуры (таблица 1).

Таблица 1. Сравнение количества имеющейся аппаратуры для конвенциональной лучевой терапии и требуемой по нормативам международных организаций.

Аппаратура Имеется Должно быть по нормативам для стран
развивающихсявысокоразвитых
Медицинские ускорители904001300
Гамма-аппараты для дистанционной терапии270200200
Аппараты для контактной гамма-терапии108170 340
Рентгеновские симуляторы22190470
Компьютерные томографы для топометрии24190470
Системы компьютерного дозиметрического планирования110330750
Клинические дозиметры150280560
Анализаторы дозного поля74200750
Системы иммобилизации129802440

Из таблицы 1 видно, что у нас катастрофически не хватает практически всех необходимых для лучевой терапии видов оборудования, кроме гамма-аппаратов (80% которых уже давно выработали свой ресурс, морально и физически устарели). Также подавляющее большинство отделений лучевой терапии оснащено устаревшими аппаратами для контактной гамма-терапии, системами компьютерного дозиметрического планирования и клиническими дозиметрами.

Ежегодно проводимое МАГАТЭ совместно с АМФР ТЛД-тестирование радиотерапевтических облучателей в российских онкологических учреждениях показывает, что их качество в 2 раза хуже, чем в среднем в развивающихся странах.

В России функционируют 3 протонных центра с выводом медицинского пучка. Готовится к пуску в эксплуатацию клинический протонный комплекс на базе экспериментального физического ускорителя в г. Троицке. Проводятся работы по созданию Московского клинического протонного центра (первого в России центра на базе клинического учреждения). Решается вопрос о создании центра нейтронной терапии в г. Обнинске в сотрудничестве с МРНЦ РАМН.

Начаты работы по созданию Центров ядерной медицины с РНТ в Самаре, Димитровграде, РОНЦ и Эндокринологическом научном центре (г.Москва). Имеются планы создания таких центров еще в ряде городов России. По инициативе Ассоциации Медицинских Физиков России организован и активно работает Институт медицинской физики и инженерии, который взял на себя решение многих физико-технических проблем развития лучевой терапии в России.

В целом, сегодня после длительного периода «застоя» можно констатировать определенные позитивные изменения в техническом перевооружения радиотерапии. Однако эти изменения происходят хаотично, без научного обоснования и государственного управления, не решают проблемы и не позволяют сократить наше отставание в данной области.

В России отсутствуют законодательные акты, регламентирующие оснащение радиологических отделений. В период внедрения в практическое здравоохранение кобальтовых установок этот вопрос не был столь актуальным как сегодня. Но спустя 30-40 лет, когда в практику внедряются медицинские ускорители, значительно усложнилась технология лучевой терапии, во много раз увеличилась стоимость аппаратуры и сократились централизованные поставки. При этом назрела необходимость определиться с уровнями оснащения и функциональных возможностей радиотерапевтических отделений с учетом числа обслуживаемого населения, возможностями онкологической службы региона, квалификации кадров, имеющимися материальными возможностями.

К проблеме технического оснащения следует отнести строительство новых и модернизацию уже имеющихся каньонов и радиологических корпусов. Ранее, параллельно с созданием отечественной радиотерапевтической техники, были созданы типовые проекты радиологических отделений, которые сегодня устарели и непригодны для использования. Сегодня создание новых типовых проектов потеряло актуальность, поскольку в каждом конкретном случае необходимо индивидуальное проектирование с учетом имеющихся строений, предполагаемой закупки оборудования и перспективами развития службы лучевой терапии в регионе.

Однако когда решается вопрос о развитии радиологической службы в регионах, он ограничивается в основном приобретением «облучателя» и пристройкой к имеющемуся радиологическому корпусу. Как правило, это оборачивается неоправданной затратой средств. Предметность материальных вложений должна быть тщательно продумана и обоснована. Отрицательный опыт недостаточной продуманности и спорадически принятых решений свидетельствует о том, что это приводит к значительным материальным потерям. Случаи, когда на протяжении длительного времени в одних онкологических диспансерах пустуют каньоны без оборудования, в то время как в других дорогостоящая техника находится в «ящиках» по причине отсутствия помещений, к сожалению, не являются исключением. Но даже при наличии помещений смонтированные в них радиотерапевтические аппараты используются на 10-30% своих возможностей в связи с ошибками в выборе комплектующих, отсутствием соответствующей дополнительной аппаратуры, организованного сервисного обслуживания, отсутствия квалифицированных кадров и т.д.

Материальные потери при техническом и технологическом оснащении медицинских центров в случае квалифицированного подхода составляют 13-17%, неквалифицированного – могут достигать 100%.

Действующие законодательные акты являются существенным препятствием в совершенствовании службы и адекватного формирования штатов радиотерапевтических отделений.

В частности, приказ МЗ СССР № 1004 от 11 ноября 1977 г. «О положении и штатных нормативах медицинского персонала радиологических отделений» готовился в начале 70-х годов. При условии проведения лучевой терапии на современном уровне, когда в несколько раз увеличились временные и интеллектуальные затраты на предлучевую топометрическую подготовку, врач физически не в состоянии вести одновременно более 10-12 пациентов. В противном случае страдает качество лечения. Штатные нормативы действующего приказа №1004, в котором «должности врачей-радиологов устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек, на гамма-терапевтическую установку в смену» устарели. Несоответствие штатного расписания 30-летней давности реалиям сегодняшнего дня в конечном итоге препятствует внедрению передовых технологий в лучевую терапию.

Важнейшей составляющей успеха лучевой терапии является квалифицированное медико-физическое сопровождение.

В приказе №1004 предусмотрены должности инженера и дозиметриста без указания их функциональных обязанностей и определения рабочих нагрузок. К сожалению, по истечении 30 лет с момента издания приказа, несмотря на неоднократные обращения в Росздрав и обещания со стороны чиновников, должность «медицинский физик» до сих пор не введена в соответствующий реестр.

В России создана Ассоциация Медицинских Физиков России (АМФР). В ряде вузов, в том числе МГУ, МИФИ и т.д., организованы кафедры медицинской физики. Однако у них абсолютно нет условий для подготовки специалистов, так необходимых лучевой терапии. Отсутствие официального статуса «медицинского физика» также в значительной мере затрудняет привлечение квалифицированных кадров в радиологические отделения.

С целью привлечения высококвалифицированных кадров для медицинского и технического обслуживания высокоточного и дорогостоящего оборудования необходимо решить вопрос с заработной платой. Профессиональные навыки, объем и сложность работы специалистов, обслуживающих гамма-терапевтические установки, ни в коей мере не соответствуют таковым при работе на ускорительных комплексах высочайшего класса. Эффективного использования подобного рода технических средств можно ожидать при условии ежегодного целевого выделения сумм в размере 10-15% от стоимости оборудования на заработную плату и техническое обслуживание.

Без соответствующих организационных мероприятий, адекватной подготовки кадров отечественная лучевая терапия не сможет подняться на должный уровень даже при условии оснащения радиотерапевтических отделений современным оборудованием.

В отношении карового состава необходимо отметить, что специализированные хирургические отделения создаются «под имеющегося специалиста». В радиотерапии положение диаметрально противоположное – закупается оборудование и после его ввода в эксплуатацию начинается подготовка специалистов, что является одной из основных причин простоя и неэффективного использования дорогостоящего оборудования.

Ранее благодаря плановым проверкам онкологической помощи населению имелась информация не только об оснащении радиотерапевтических отделений, но и о качестве лечения, используемых методиках и т.д. Без этого дать оценку профессиональной подготовленности медицинского и технического персонала не представляется возможным. Без лицензирования радиотерапевтических отделений не только в плане допуска сотрудников к работе с источниками ионизирующего излучения, но и профессионального соответствия, определения технических возможностей лечения больных с различными локализациями опухолей и т.д., невозможно гарантировать качество лечения.

Основой развития радиотерапевтической службы остается техническое перевооружение. Оснащение онкологических диспансеров современной техникой требует многомиллионных затрат. Затраты могут быть в значительной степени снижены при условии выпуска отечественного оборудования. В России еще существуют предприятия, потенциал которых и в настоящее время позволяет разработать и наладить производство радиотерапевтического оборудования. Но для этого необходима соответствующая государственная финансовая поддержка.

На протяжении длительного времени обсуждаются вопросы о закупках импортного оборудования. Учитывая негативный опыт контракта «ЧЕЛЕНЖ» (когда заблаговременно не были продуманы вопросы распределения ускорителей, строительства или реконструкции каньонов и т.д.), в случае централизованных поставок на этапе подготовки контракта должны привлекаться специалисты, способные решать не только экономические, но и организационные вопросы.

Постановка задачи

Приступая к формированию концепции развития лучевой терапии в России, в первую очередь, необходимо определиться с приоритетами.

По мнению ведущих онкологов и радиотерапевтов сегодня основное внимание следует обратить на развитие первичного звена, т.е. создание адекватной материально-технической базы в онкологических диспансерах. С учетом основных локализаций онкологических заболеваний и стадий распространенности опухолевого процесса 90% пациентов, подлежащих лучевой терапии, нуждаются в конвенциональной радиотерапии с использованием фотонных и электронных пучков. В то же время это не является основанием для отказа от адронной терапии. Необходимо тщательно взвесить соотношение цена-эффект с учетом востребованности метода.

Основными вопросами развития лучевой терапии должны быть следующие:

  • Подготовка высококвалифицированных медицинских, медико-физических и технических специалистов
  • Планомерное и обоснованное комплексное оснащение радиотерапевтической и диагностической аппаратурой
  • Своевременное строительство соответствующих помещений и корпусов
  • Закупка оборудования с учетом всех этапов технологического процесса
  • Создание адекватной сервисной медико-физической службы
  • Материальное обеспечение текущих эксплуатационных расходов и заработной платы с учетом квалификации специалистов, обслуживающих высокотехнологичное, дорогостоящее оборудование
  • Разработка и освоение производств нового отечественного радиотерапевтического оборудования и технологий
  • Создание высокотехнологичных радиотерапевтических центров и отделений в клиниках
  • Поддержка развития научных медицинских радиологических комплексов на базе ядерно-физических центров

Лучевая терапия в онкологии представляет собой сложную в техническом и интеллектуальном плане технологическую цепочку. Выпадение одного из звеньев технологической цепочки неизбежно приводит к ухудшению результатов лечения.

В связи с этим отделения лучевой терапии необходимо укомплектовывать следующим оборудованием:

  1. «Облучатели»
    • рентгеновские близкофокусные аппараты;
    • гамма-аппараты для дистанционной терапии;
    • гамма-аппараты для контактной терапии;
    • ускорители электронов с энергией фотонов 5-6 МэВ без электронного пучка;
    • ускорители электронов 6-20 МэВ с электронными пучками различных энергий (оснащенные многолепестковым коллиматором (MLC), системой модуляции интенсивности пучка (IMRT), системой портальной визуализации, системой управления лучевой терапии (IGRT).
  2. Компьютеризированная аппаратура для отливки формирующих блоков и диафрагм
  3. Диагностическая и топометрическая аппаратура (рентгеновский симулятор, РКТ, МРТ, ПЭТ, ПЭТ/КТ и т.д.)
  4. Система компьютерного дозиметрического планирования сеансов облучения
  5. Дозиметрическая аппаратура
  6. Компьютерная система сопровождения лучевой терапии
  7. Аксессуары (фиксирующие и другие приспособления)
  8. Система визуальной верификации зоны облучения на дистанционных аппаратах, рентгентелевидение для брахитерапии
  9. Дополнительная аппаратура (для гипертермии, лазерной терапии, магнитотерапии и т.д.)
  10. Гамма-ножи с набором источников 60Co
  11. Кибер-ножи – на базе малогабаритных ускорителей
  12. Системы брахитерапии рака простаты с капсулами I-125 под контролем УЗИ и РКТ
  13. Центры радионуклидной терапии
  14. Центры протонной, протонно-ионной терапии
  15. Центры нейтронной и нейтронно-захватной терапии

В большинстве онкорадиологических учреждений (75%) имеется нулевой уровень оснащения, не обеспечивающий качество диагностики, планирования и лечения.

Существует 5 уровней, обеспечивающих различную степень качества от удовлетворительного до максимально возможного.

I уровень

Выполняется лучевая терапия основных локализаций злокачественных новообразований. Обеспечивается удовлетворительный уровень качества облучения. Используются общепринятые методики.

Применяется не менее 2-х аппаратов для дистанционной лучевой терапии (Co-60, медицинские ускорители с энергией фотонов 5-6 МэВ без электронного пучка), один аппарат брахитерапии, аппарат близкофокусной рентгенотерапии. Необходим рентгеновский симулятор (желательно РКТ), система компьютерного дозиметрического планирования 2D (желательно 3D), комплекс аппаратуры для абсолютной и относительной дозиметрии, набор приспособлений для иммобилизации пациентов, аппараты для радиомодификации (гипертермия, газовая гипоксия и т.д.).

II уровень

Обеспечивается хороший уровень качества и начальный уровень конформности облучения. Используются более сложные методики облучения.

Отделение дополнительно оснащается ускорителем с энергией фотонов 6-18 МэВ и набором электронных пучков. Используется многолепестковый коллиматор, система дозиметрического планирования 3D. Для топометрии обязательно РКТ (желательно МРТ). Желательна – портальная визуализация.

III уровень

Выполняется лучевая терапия широкого спектра локализаций. Обеспечивается высокий уровень качества и конформности облучения. Используются сложные методики формирования полей и конформности облучения. Желательна радионуклидная терапия открытыми источниками.

Кроме оборудования I и II уровней радиотерапевтический комплекс оснащается системой стереотаксиса. Обязательна портальная визуализация. Дополнительно обеспечиваются модуляция интенсивности пучка и визуально управляемое облучение. Для топометрии желательно использовать ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ; для дозиметрического планирования 4D.

IV уровень

Дополнительно повышается уровень конформности и появляется возможность прецизионного облучения малых мишеней за счет использования высокоточного пространственного фокусирования фотонных пучков.

Кроме оборудования III уровня отделение оснащается комплексами для радиационной хирургии типа «гамма-нож» и «кибер-нож».

V уровень

Обеспечивается максимально возможный уровень качества и конформности облучения (в том числе и малых мишеней) за счет использования особых физических свойств адронных излучений (протоны, тяжелые ионы, пи-мезоны, нейтроны). Обязательно наличие радионуклидной терапии открытыми источниками.

Кроме оборудования IV уровня создаются специальные комплексы для ПЛТ, нейтрон-соударной и нейтрон-захватной терапии. Для топометрии обязательно наличие ОФЭКТ, ПЭТ.

В настоящее время в России имеются учреждения лишь первых двух уровней оснащения.

По предварительным оценкам, для онкологической службы в ближайшие 5-10 лет России требуется 4-5 радиотерапевтических центров V уровня, 8-10 – IV уровня, 20-25 комплексных радиотерапевтических отделений (III уровень), 30-40 – II уровня, 50-60 – базовых радиотерапевтических отделений (I уровень).

В каждом регионе необходимо создать проекты развития радиотерапевтической службы с обоснованием количества и качества оборудования, учетом структуры заболеваемости и числа населения, возможностями онкохирургии и химиотерапии, квалификации медицинского и технического персонала, планами профессиональной подготовки и переподготовки кадров и т.д. Как показывает опыт, для создания подобных проектов недостаточно только медицинских и технический знаний. При этом необходим специфический организационно-экономический опыт, которым, как правило, сотрудники онкологических диспансеров не располагают.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.