Опыт двухэтапных панкреатодуоденальных резекций

Кит О.И., Касаткин В.Ф., Снежко А.В., Кожушко М.А.
ФГБУ Ростовский,Научно­исследовательский Онкологический Институт Минздрава РФ, Торакоабдоминальное отделение, Ростов на Дону, Россия.

Контакты: Кожушко М.А. e-mail:

Рассмотрены особенности панкреатодуоденальных резекций у больных с местно-распространёнными злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны и смежных органов с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Материалы и методы. Проведен ретроспективнный анализ 30 панкреатодуоденальных резекций с редуцированным реконструктивным этапом операции, выполненных в период с 1987 по 2011 г. в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты. По локализации распределение первичных опухолей было следующим: рак головки поджелудочной железы – у 17, рак большого дуоденального соска – у4, рак 12-типерстной кишки – у 1, местно-распространённый рак желудка – у 6 и рак ободочной кишки – у 2 больных. У всех больных при гистологическом исследовании определенааденокарцинома различной степени дифференцировки. Мужчин было 18, женщин – 12; средний возраст больных составил 57,4 года (от 32 до 75 лет).

Определены группы больных, которым показано выполнение панкреатодуоденальных резекций с редуцированным реконструктивным этапом операции.

Количество ранних послеоперационных осложнений в исследуемой группе больных составило 73,3%, умерли 2 пациента. Операции отсроченной реконструкции выполнены 24 пациентам, осложнений не отмечено.

Выводы. Панкреатодуоденальная резекция с редуцированным реконструктивным этапом операции может быть операцией выбора в случае выполнения вмешательства по экстренным показаниям. Она позволяет значительно сократить время операции, что снижает вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с исходной патологией этих органов. Отсроченные реконструктивные операции не сопровождаются увеличением количества осложнений и могут быть выполнены больным с выраженной сопутствующей патологией.

Ключевые слова: Рак билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатодуоденальная резекция, панкреатодигестивный анастомоз.

---

АКТУАЛЬНОСТЬ

Радикальное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны является одной из наиболее сложных задач онкохирургии. Операцией выбора при этом является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Разработка надёжных панкреатодигестивных анастомозов (ПДА), являющихся «слабым местом» реконструктивного этапа ПДР, а также использование лекарственных препаратов, обеспечивающих снижение секреторной функции поджелудочной железы, привело к резкому уменьшению количества таких опасных послеоперационных осложнений, какими являются несостоятельность панкреатического соустья и острый послеоперационный панкреатит, и улучшению непосредственных результатов таких вмешательств.

Вследствие этого интерес к распространённым в 80–90 гг. прошлого столетия ПДР без формирования пакреатического соустья (Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1995) постоянно снижается. В настоящее время большинство хирургов включают в реконструктивный этап ПДР формирование ПДА (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007).

Обладая опытом более 500 ПДР по поводу рака панкреатодуоденальной зоны, а также местно-распространённых опухолей смежных органов, выполненных с 1987 г., мы полностью разделяем взгляды на целесообразность создания ПДА (Касаткин В.Ф., 2008). Однако в ряде случаев выполнение ПДР с редуцированным реконструктивным этапом (без формирования панкреатодигестивного, а иногда и без билиодигестивного анастомозов) является единственной возможностью благополучно завершить операцию.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1987 по 2006 гг. в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте выполнено 6 операций ПДР без формирования ПДА. Эти единичные вмешательства выполняли в основном по экстренным показаниям. В настоящее время мы расширили показания к таким операциям. С 2006 по 2011 г. выполнены 212 ПДР. Из них в 24 (11,3%) случаях на реконструктивном этапе ПДР панкреатодигестивный анастомоз не формировали. В 6 наблюдениях у больных без ПДА не формировали и билиодигестивное соустье. Через 1,5–2 мес. после первой операции выполняли реконструкцию.

Показания для отказа от формирования ПДА были следующие:

1. Осложнённый рак панкреатодуоденальной зоны, когда ПДР выполняли по экстренным показаниям (перитонит после перфорации опухоли, острое профузное кровотечение) – у 4 больных.
2. Проявления острого деструктивного обтурационного панкреатита (панкреатические затёки, выраженная воспалительная инфильтрация парапанкреатических тканей) – в 4 наблюдениях.
3. Выполнение ПДР в составе комбинированных операций по поводу местно-распространённого рака желудка, ободочной кишки, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки – у 10 больных.
4. Выполнение ПДР у больных с тяжёлой сопутствующей патологией со стороны систем органов дыхания и сердечно-сосудистой в стадии де- и субкомпенсации – 12 наблюдений.

По локализации распределение первичных опухолей было следующим: рак головки поджелудочной железы – у 17, рак большого дуоденального соска – у 4, рак 12-типерстной кишки – у 1, местно-распространённый рак желудка и ободочной кишки – у 6 и у 2 соответственно. У всех больных при гистологическом исследовании определена аденокарцинома различной степени дифференцировки. Мужчин было 18, женщин – 12; средний возраст больных составил 57,4 года (от 32 до 75 лет).

При выполнении ПДР без формирования ПДА после пересечения поджелудочной железы выделяли панкреатический проток, дренировали его на всём протяжении силиконовой трубкой с боковыми отверстиями. Культю железы ушивали отдельными узловыми швами до дренажа. В случае отказа и от билиодигестивного анастомоза формировали торцевую холедохостому.

Дренажи протоков проводили через проколы в брюшной стенке таким образом, чтобы свободный фрагмент последних в брюшной полости был минимальной длины. В непосредственной близости от дренированных панкреатического и жёлчного протоков фиксировали петлю тощей кишки, предназначенную для формирования в последующем соответствующих анастомозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены виды выполненных операций в зависимости от локализации основного процесса.

Таблица 1

Распределение больных по локализации опухоли и виду выполненной операции

Локализация опухоли	Поджелудочная железа	Большой дуоденальный сосок	Двенадцатиперстная кишка	Желудок	Толстая кишка
Вид операции
Панкреатодуоденальная резекция	14	4	-	2	-
Панкреатодуоденальная резекция+гастрэктомия	-	-	-	3	-
Панкреатодуоденальная резекция+правосторонняя гемиколэктомия	2	-	1	-	2
Панкреатодуоденальная резекция+гастрэктомия+правосторонняя гемиколэктомия	-	-	-	1	-
Панкреатодуоденальная резекция+правосторонняя гемиколэктомия+правосторонняя нефрэктомия	1	-	-	-	-
Всего	17	4	1	6	2

При операциях на фоне деструктивного панкреатита или перитонита ПДР, по сути, выполняли по экстренным показаниям, и при этом отказ от формирования ПДА был закономерным. При раке желудка или ободочной кишки, а также местно-распространённом раке поджелудочной железы от формирования ПДА отказывались у пациентов с осложнённым течением опухоли. Как правило, это были больные с субкомпенсированным стенозом желудка, дуоденально-толстокишечными свищами, раковой и алиментарной кахексией.

По нашему мнению, сочетание технически сложных пищеводных и толстокишечных анастомозов с панкреатодигестивным соустьем при выполнении комбинированных ПДР у таких пациентов крайне рискованно. Это обусловлено как выраженным снижением пластических свойств тканей брюшной полости вследствие кахексии, так и необходимостью удаления большого сальника по онкологическим принципам, что снижает возможности отграничения сформированных анастомозов в брюшной полости.

Мотивацией отказа от формирования панкреатодигестивного, а также билиодигестивных анастомозов в группе пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями (главным образом сердечно-сосудистыми и органов дыхания) был фактор существенного уменьшения времени операции.

Если при выполнении стандартной ПДР продолжительность операции составила в среднем 370 мин (колебания от 320 до 460 мин), то при выполнении этой операции без формирования ПДА и билиодигестивного анастомоза среднее время вмешательства составило 290 мин (колебания от 220 до 350 мин).

Необходимо отметить, что выполнение радикальной операции в последней группе больных мы сочли возможным только с использованием редуцированного варианта реконструктивного этапа ПДР. Ранее таким пациентам рекомендовалось проведение симптоматического лечения либо выполнение операций билиодигестивного шунтирования.

Характеристика осложнений у больных, которым были выполнены ПДР с редуцированным реконструктивным этапом, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характер осложнений при панкреатодуоденальных резекциях с редуцированным реконструктивным этапом операции

Осложнение	Количество (%)	Умерли
Перитонит	3	-
Несостоятельность культи поджелудочной железы с развитием панкреатического затёка	3	-
Несостоятельность холедохостомы	1	-
Спаечная кишечная непроходимость	1	-
Перфорация острой язвы культи желудка	1	-
Внутрибрюшное кровотечение	2	1
Эвентерация	1	-
Пневмония	5	-
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	1	1
Печёночно-почечная недостаточность	4	-
Всего	22 (73,3%)	2 (6,7%)

Количество ранних послеоперационных осложнений у исследуемой группы больных было довольно большим, однако не превышало число таковых у пациентов со стандартным объёмом реконструктивного этапа ПДР (73,3 и 70,5% соответственно).

Умерли после операции 2 больных. У одного из них ПДР была выполнена на фоне деструктивного панкреатита, осложнившаяся аррозивным профузным внутрибрюшным кровотечением. У другой больной с исходным постинфарктным кардиосклерозом на 8-е сутки после выполнения ПДР на фоне некупируемой сердечной аритмии развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая и привела к летальному исходу.

Из 28 выписанных больных операции отсроченной реконструкции выполнены 24 пациентам. Технически это были операции по формированию фистулоэнтероанастомозов. Осложнения при выполнении реконструктивных операций практически не отмечались. У 2 больных в период 4-6 недель после операции отделение секрета по дренажу из панкреатического протока практически прекратилось, и последний был удалён. У больного с местно-распространённым раком желудка и пациентки с местно-распространённой опухолью поджелудочной железы от формирования ПДА отказались в связи с диссеминацией опухоли.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что вопрос о выполнении ПДР с отсроченным формированием панкреато- и билиодигестивного анастомозов должен решаться строго в индивидуальном порядке, исходя из опыта оперирующего хирурга, интраоперационной ситуации и особенностей протекания наркоза. Такие хирургические вмешательства позволяют увеличить долю радикальных операций у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны.

ВЫВОДЫ

1. Панкреатодуоденальная резекция с редуцированным реконструктивным этапом операции может быть операцией выбора в случае ее выполнения по экстренным показаниям.
2. Выполнение панкреатодуоденальной резекции без формирования ПДА и билиодигестивного анастомоза позволяет значительно сократить время операции, тем самым снизить вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с исходной патологией этого плана.
3. Отсроченные реконструктивные операции не сопровождаются увеличением количества осложнений и могут быть выполнены больным с выраженной сопутствующей патологией.

Литература/References

1. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., Медицина. 1995; 512.
2. Касаткин В.Ф. Пути улучшения непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции при периампулярном раке. Хирургия. 2008; 10; 10–15.
3. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М: Медицина. 2003.
4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопакреатодуоденальной зоны. М: Медицина. 2007.