Журнал
ONCOLOGY.RU

Тактика лечения папиллярного рака щитовидной железы с регионарным распространением в паратрахеальные лимфатические узлы

Хвостовой В.В., Сычев М.Д., Киселев И.Л., Романищев В.Е., Минаков А.А.

Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2011, том 3, №3.


Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости.

Цель. Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа). Проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

Результаты исследования и их обсуждение. У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Средняя продолжительность операции составляла 45±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз.

Выводы. При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах должно выполняться в специализированных отделениях опытными специалистами. В таких случаях выполнение одномоментных объемных операций не ухудшает непосредственных результатов и обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты.

Ключевые слова: папиллярный рак, щитовидная железа, резекция, лимфатические узлы.



Рак щитовидной железы является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В последние годы в России и Курской области отмечается тенденция к росту впервые выявленных случаев, что связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики вследствие широкого внедрения ультразвуковой сонографии. Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее частым и составляет 80-95% всех злокачественных новообразований данного органа [1, 5]. ПРЩЖ считают опухолью с хорошим прогнозом – при своевременной диагностике и правильной тактике лечения 10-летняя выживаемость составляет не менее 90% [2, 5].

При ПРЩЖ регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи встречаются примерно у 50% больных, вероятность наличия которых увеличивается с размером и экстратиреоидной инвазией опухоли [7]. Однако если при большинстве солидных злокачественных опухолей лимфогенное метастазирование рассматривают как крайне неблагоприятный прогностический фактор, значимость метастатического поражения лимфатических узлов и выбор оптимального лечения при ПРЩЖ остаются предметом дискуссий. В наиболее масштабном исследовании, проведенном в клинике хирургии щитовидной железы Ш. Ногучи (Оита, Япония), показано, что микрометастазы и единичные метастазы на стороне поражения обычно не значимы для прогноза, а наличие явных метастазов на момент диагностики является неблагоприятным прогностическим фактором. Возможность неблагоприятного исхода увеличивается с ростом количества и размеров лимфогенных метастазов, особенно в сочетании с инвазивным ростом первичной опухоли [4].

В последние годы хирургия РЩЖ достигла высокого уровня совершенства. Тем не менее, многие ее принципиальные аспекты подлежат дальнейшему научному изучению. Основными дискуссионными вопросами при метастатических формах РЩЖ остаются выбор адекватного объема операции на щитовидной железе, а также показания и объем оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока. При этом билатеральное поражение, большое количество метастатических лимфатических узлов, их интимная связь с магистральными сосудами и органами шеи, а также метастазирование в лимфатические узлы средостения являются наиболее сложными проблемами хирургического плана. В таких ситуациях могут возникать сомнения в радикальности и, как следствие, целесообразности оперативного вмешательства. Учитывая техническую сложность и высокий риск осложнений, при выполнении оперативных вмешательств ряд авторов рекомендует выполнять их в 2-3 этапа [6].

Целью настоящего исследования было определение тактики лечения папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с имеющимися максимально реализованными регионарными метастазами в лимфатических узлах шеи контрлатеральной стороны, с двух сторон, а также в сочетании с поражением лимфатических узлов средостения (VII группа), т.е. в ситуациях, обозначенных в Международной классификации по системе TNM шестого пересмотра как N1б.

Материалы и методы исследования

Нами проанализированы результаты лечения 770 больных раком щитовидной железы, находившихся на лечении в Курском областном онкологическом диспансере в 1997-2008 годах. Первичное распространение N1б при T1-T4 и М0-М1 имело место у 32 больных (4,16%). Возраст больных составил от 20 до 72 лет, мужчин было 14, женщин – 18. Суммарное количество пораженных лимфатических узлов – от 8 до 65.

Во всех наблюдениях хирургическому вмешательству предшествовало тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы в лимфатических узлах выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У отдельных пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах применяли такие методы визуализации, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии симптомов экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода. Все пациенты были оперированы. Принципиальным подходом в лечении была одномоментная операция в объеме тиреоидэктомии и радикальное вмешательство на лимфатическом аппарате с последующим лечением радиоактивным йодом в МРНЦ г. Обнинска и супрессивной гормональной терапией. В каждом наблюдении выполнен строго запланированный до операции объем вмешательства, что говорит об адекватности дооперационного обследования. Прослежена судьба всех оперированных больных.

Результаты исследования и их обсуждение

У 32 больных с регионарной распространенностью процесса N1б мы не встретили статистически достоверной зависимости метастазирования в лимфатические узлы как от размера первичной опухоли, так и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов, т.е. от критериев Т и М (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных с N1б по критериям Т и М (n=32).

Распространенность
опухоли (ТМ)
Число больных %
Т1М01546,85
Т2М0721,88
Т3М039,38
Т4М039,38
Т1М126,25
Т3М113,13
Т4М113,13

Таким образом, даже при ПРЩЖ минимальных размеров возможно массивное регионарное метастазирование, а увеличение размера опухоли не всегда ведет к поражению лимфатических узлов в объеме N1б. Все четверо больных с диагностированными отдаленными метастазами на момент исследования были представлены милиарным канцероматозом легких.

У 9 пациентов при поступлении имелись осложнения, связанные с компрессией метастатическими узлами близлежащих структур: в виде синдрома верхней полой вены – у 3 больных, пареза одного из возвратных гортанных нервов – у 4 и дисфагии – у 2 пациентов, что еще более усложняло предстоящее оперативное вмешательство.

Характер регионарного метастазирования и объем выполненных оперативных вмешательств распределились следующим образом. Изолированное метастазирование в контрлатеральные лимфатические узлы шеи было у 3 пациентов (9,36%). Поскольку всем пациентам после операции проводили сканирование всего тела с радиоактивным изотопом Y123, а затем радиойодтерапию, возможность недиагностированного поражения лимфатических узлов со стороны опухоли щитовидной железы исключена. Механизмы развития первичных метастазов в контрлатеральных лимфатических узлах шеи остаются неизученными. Этим пациентам выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной диссекцией с двух сторон (удаление клетчатки VI или срединной зоны шеи) и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения лимфатических узлов (удаление II, III, IV и V группы лимфатических узлов шеи) без выполнения профилактической боковой лимфодиссекции со стороны локализации опухоли. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные живы без признаков прогрессирования в сроки до 4 лет, у одной больной через 2 года диагностированы метастазы в ипсилатеральных лимфатических узлах, что явилось показанием для проведения боковой шейной лимфодиссекции со стороны поражения.

Синхронное метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон диагностировано у 10 пациентов. Этим больным выполняли тиреоидэктомию с центральной шейной диссекцией и боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту с двух сторон из одного фартукообразного разреза.

Средняя продолжительность операции составляла 245±54 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 340±220 мл, что позволило у 8 больных из 10 отказаться от переливания препаратов крови. Наиболее сложным моментом выполнения одномоментной боковой шейной лимфодиссекции с двух сторон является необходимость сохранения целостности хотя бы одной из внутренних яремных вен. Поэтому принципиально операцию на лимфатическом коллекторе шеи начинали с более сложной стороны для оценки возможности сохранения внутренней яремной вены по внедренной в клинике прецизионной методике. Удаление внутренней яремной вены с одной стороны провели один раз при массивном вовлечении в опухолевый процесс, а у 4 пациентов проводили разработанную в нашей клинике продольную пристеночную резекцию внутренней яремной вены на протяжении 2-3 см при локальном прорастании ее стенки одним из метастатических узлов с последующим сосудистым швом и дополнительной герметизацией мембраной из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (патент РФ на изобретение №2330684), изготовленной непосредственно перед операцией. Данная процедура не усложняла характер вмешательства и не ухудшала непосредственные и отдаленные результаты. Помимо механического укрывания линии сосудистого шва, мембраны из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, использовали при денудации общей или внутренней сонной артерии в случаях риска послеоперационных кровотечений после удаления метастазов рака щитовидной железы, интимно прилежащих к сосудистому пучку, для направленной регенерации тканей измененной сосудистой стенки. В этой же группе больных у 4 имело место гистологически подтвержденное распространение первичной опухоли, соответствующее критерию Т4: у 3 – прорастание трахеи, у одного – массивное прорастание щитовидного и перстневидного хрящей гортани и возвратного гортанного нерва. Указанная распространенность первичных опухолей явилась показанием для выполнения комбинированной тиреоидэктомии с окончатой резекцией 5-6 колец трахеи с пластикой мышечными трансплантантами и превентивной трахеостомой по прецизионной методике у 2 больных, циркулярной резекции трахеи с наложением трахео-ларингеального анастомоза без трахеостомы – у одного и еще у одного – с ларингоэктомией, после которой был сформирован глоточно-пищеводный анастомоз по запатентованной нами методике (патент РФ на изобретение № 2331375). После выполнения окончатых резекций трахеи выполняли контрольную ларингоскопию, подтверждавшую сохранность возвратного гортанного нерва с непораженной стороны. На 10-12 сутки больные были деканюлированы, трахеостомы зажили самостоятельно, дыхание полностью восстановлено, речевая функция компенсирована. Из этой группы погибла одна больная через два года после операции от множественных метастазов в легких, резистентных к лечению радиоактивным йодом. Остальные живы в сроки от 2 до 10 лет без признаков рецидива.

У 7 пациентов диагностированы изолированные метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения без поражения боковых лимфатических узлов шеи. Этим больным выполняли тиреоидэктомию и центральную шейную диссекцию с медиастинальной лимфодиссекцией (удаление VII группы лимфатических узлов) из частичной продольной стернотомии. Средняя продолжительность операции составляла 144±35 мин., средняя величина интраоперационной кровопотери – 280±190 мл, что позволило у всех больных отказаться от переливания препаратов крови. Осложнений со стороны органов шеи, средостения и грудины после операции не было. Во избежание нестабильности шва грудины мы пользовались частичной продольной стернотомией на 2/3–4/5 грудины с последующей лавсанопластикой. В сроки наблюдения от 6 мес. до 5 лет у одного больного из этой группы через год после операции диагностированы рецидив метастатического поражения средостения и метастазы в паравазальных лимфатических узлах шеи справа – выполнена рестернотомия, удаление метастаза + боковая шейная лимфодиссекция справа. Все больные живы.

У 12 пациентов были диагностированы синхронные метастазы в лимфатических узлах шеи со стороны поражения и метастазы в лимфатических узлах средостения. Объем одномоментной операции заключался в тиреоидэктомии с центральной шейной диссекцией + боковой шейной лимфодиссекцией по щитовидному варианту со стороны поражения + медиастинальной лимфодиссекцией из шейного разреза (8) или со стернотомией (4). Вопрос об удалении медиастинальной клетчатки из шейного доступа или стернотомии решался индивидуально из соображений операционной безопасности, определяемой анатомическими особенностями строения грудной клетки, а также размерами и количеством метастазов в VII группе лимфатических узлов. Из этой группы в раннем послеоперационном периоде умер один больной от тромбоэмболии легочной артерии. В сроки наблюдения до 7 лет от прогрессирования заболевания умер 1 больной через 2 года после операции (метастазы в легких, резистентные к радиойодтерапии). Остальные живы без признаков рецидива.

Таким образом, суммарная послеоперационная летальность у оперированных больных с распространенностью папиллярного РЩЖ N1б составила 3,13%. От прогрессирования основного заболевания в виде множественных метастазов в легких умерли 2 больных, оба на третьем году после операции.

Выводы

При планировании хирургического лечения ПРЩЖ необходимо тщательное УЗИ шейных лимфатических узлов. При подозрении на метастазы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). У пациентов с клиническими проявлениями локального распространения опухоли ЩЖ или при отдаленных метастазах показано применение других методов визуализации (КТ, МРТ). При симптомах экстратиреоидной инвазии выполняли ларинго-трахеоскопию и эндоскопический осмотр глотки и пищевода.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы с метастазами в регионарных лимфатических узлах должно выполняться в специализированных отделениях опытными специалистами. В таких случаях выполнение одномоментных объемных операций не ухудшает непосредственных результатов и обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты.


Литература

  1. Барчук А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы. Практическая онкология 2007; 8(1): 35-41.
  2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб, 2006; 368 с.
  3. Липская Е.В., Романчишен А.Ф., Колосюк В.А. Хирургическая тактика диагностики и лечения больных с дифференцированным раком щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2004; 163(1): 11-15.
  4. Ногучи Ш. Влияние регионарных метастазов на прогноз при папиллярном раке щитовидной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2006; 164(6): 48-51.
  5. Пачес А.И. Рак щитовидной железы. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000; 379-407.
  6. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А. Лимфаденэктомия у больных раком щитовидной железы: 30-летний опыт работы над проблемой. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2005; 165(3): 31-36.
  7. Shimamoto K., Satake H., Sawaki A., et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol. 1998; 29: 4-10.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.