Мультидисциплинарный подход –
дальнейший прогресс в торакальной онкологии

Паршин В.Д., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Бабаев М.А., Мирзоян О.С., Подоляк Д.Г., Никода В.В.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия

Контакты: Мирзоян О.С. e-mail:

---

ВВЕДЕНИЕ

Дальнейший прогресс хирургии, онкологии, в т.ч. торакальной, наряду с совершенствованием химиолучевого лечения, в настоящее время все больше связывают с мультидисциплинарным подходом к лечению больных. Концепция лечения пациентов с распространенным опухолевым процессом и низкими функциональными резервами кардиореспираторной системы или конкурирующими заболеваниями должна основываться на обеспечении специализированной медицинской помощи в многопрофильном учреждении.

Отмечается явная тенденция к пересмотру критериев хирургической и функциональной операбельности, которые еще совсем недавно казались окончательно определенными и незыблемыми. Сегодня стали возможны операции с резекцией и реконструкцией крупных магистральных сосудов, с одновременным вмешательством на сердце, коррекцией тяжелых нарушений ритма сердечной деятельности и некоторые другие варианты.

Успехи торакальной хирургии при лечении пациентов с терминальной стадией эмфиземы легких позволяют серьезно повысить функциональную операбельность онкологических больных с подобным заболеванием. Прогресс трансплантологии, регенеративной медицины позволяют значительно расширить объем возможной резекции трахеобронхиального дерева с последующей его реконструкцией при злокачественном опухолевом процессе.

Таким образом, только мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов самого широкого круга позволит реализовать современные возможности радикального лечения пациентов торакального онкологического профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Хирургическое лечение онкологических заболеваний грудной клетки рассматривали как часть комбинированного противоопухолевого лечения, дополняя его, по показаниям, лучевой химиотерапией или их комбинацией. Абсолютное большинство торакальных онкологических пациентов были оперированы по поводу злокачественных новообразований легкого. С 1963 по 2010 гг. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнили 4157 радикальных операций по поводу злокачественных опухолей легкого.

Из них комбинированные операции произвели 429 больным, что составляет 10,3%. Комбинированные резекции выполняли в силу необходимости из-за большой распространенности опухоли. Подавляющее большинство пациентов были лица мужского пола (388), реже – женского (41). Основной гистологической формой был плоскоклеточный рак (77,2%), затем следуют аденокарционома (13,5%), недифференцированный рак (4,5%), саркома (3,7%), аденоиднокистозный рак (1,1%).

По понятным причинам 94,4% операций произвели больным с 3-ей стадией заболевания, чаще при центральной форме. В зависимости от вовлечения в опухолевый процесс окружающих легкого органов или тканей все комбинированные операции разделили на 3 типа: сосудисто-предсердные, трахеобронхиальные и периетально-диафрагмальные. Операции сосудисто-предсердного типа произвели 140 больным, в т. ч. 7 операций, связанных с резекцией аорты, без внутрибольничной летальности.

У 3 пациентов опухоль отделили от аорты по ее адвентиции, у 3 – выполнили циркулярную резекцию и протезирование данного сосуда, у последнего произвели краевую резекцию стенки аорты на зажиме. Легочный артериальный ствол вместе с опухолью резецировали у 3 больных. В двух случаях дефект артерии мы устранили при помощи участка аутоперикарда, в третьем – лоскутом задней стенки левой легочной артерии.

Мы располагаем опытом резекции и протезирования верхней полой вены при онкологическом процессе у 13 больных. Им произвели замещение циркулярного или окончатого дефекта вены синтетическим трансплантатом. Один пациент умер от пневмонии единственного легкого. При переднем варианте верхушечного рака легкого с прорастанием подключичных сосудов у 5 больных выполнили их резекцию и протезирование.

Резекцию предсердия произвели у 15 больных. Ни в одном случае для этого не применяли искусственного кровообращения, а использовали зажим или сшивающий аппарат, накладывая их на работающее сердце. Умерли 6 пациентов. Трое из них погибли на операционном столе от кровотечения (все операции произвели до 1989 г.).
Резекцию 1/3-1/2 перикарда при его прорастании опухолью произвели 81 пациенту.

При терминальной стадии эмфиземы легких, проявляющейся одышкой в покое,
у 37 пациентов произвели хирургическую редукцию объема легких. Клиническое улучшение при этом получено у 83% пациентов. Используя подобную тактику, мы оперировали
11 больных раком легкого на фоне диффузной эмфиземы легких тяжелого течения. Летальных исходов не было. Все больные отметили после операции уменьшение одышки.

Другим конкурирующим заболеванием является атеросклероз с поражением жизненно важных сосудов сердца, головного мозга и шеи.

Симультанные операции, связанные с резекцией легкого и сосудистой реконструкцией, позволяют увеличить функциональную операбельность больных. В настоящее время подобный подход все шире используют в многопрофильных специализированных хирургических клиниках. Кроме этого, возможны и нестандартные подходы. Так, у одного больного с распространенным атеросклерозом и низким сердечным индексом (менее 40%) в плановом порядке использовали баллонную контрпульсацию.

Подобная методика позволила больному с атеросклерозом во время операции и в ближайшие дни после расширенной лобэктомии по поводу рака легкого улучшить перфузию сердца, паренхиматозных органов, головного мозга. При этом не наблюдались нарушения кровотока в почках и нижних конечностях.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дальнейшее развитие торакальной хирургической онкологии в настоящее время идет в двух основных направлениях: 1) расширение хирургических возможностей при местно-распространенном опухолевом процессе; 2) операции у пациентов с низкими функциональными резервами кардиореспираторной системы, конкурирующими заболеваниями жизненно важных органов.

Классические резекционные операции при раке легкого и опухолях средостения в настоящее время достаточно хорошо разработаны и прочно вошли в широкую медицинскую практику. Это не относится к ситуациям, когда имеет место местно-распространенный процесс и требуется вмешательство на крупных сосудах или сердце. Такие операции все еще производят крайне редко. При подобном распространении редки случаи, когда нет отдаленных метастазов.

При метастатическом поражении других органов и тканей подобная операция теряет смысл. Кроме этого, онкологические учреждения, как правило, не имеют технического обеспечения и опыта операций на сердце и крупных сосудах, особенно в условиях искусственного кровообращения. По понятным причинам низкие летальность и частоту послеоперационных осложнений следует ожидать в стационарах, где операции на сердце и легких выполняют повседневно и накоплен большой соответствующий опыт.

Границы опухолевого поражения крупных сосудов и сердца часто определяются при помощи визуального осмотра, тактильных ощущений хирурга и членов операционной бригады. Какие-либо инструментальные методы интраоперационного обследования распространенности опухоли, например, ультразвуковая диагностика, широкого клинического распространения все еще не нашли.

В этих случаях произвести морфологическое исследование границы опухоли по сосудам невозможно из-за развития угрожающего кровотечения или ишемического повреждения паренхиматозных органов. Представляется, что при такой ревизии часто пациентов необоснованно признают неоперабельными, обрекая их на симптоматическое лечение и лишая шанса на выздоровление. Решение о способе резекции и протезировании крупных сосудов, например, аорты, должно решаться консилиумом с непосредственным участием сердечно-сосудистого хирурга [19, 20, 23, 29].

При отделении опухолевого инфильтрата от аорты по ее адвентиции без применения искусственного кровообращения всегда есть угроза перфорации с возникновением тяжелого профузного кровотечения. Следует также учитывать, что даже прорастание только адвентиции аорты и выделение новообразования в этом тонком слое с онкологической точки зрения сомнительно. Указанные моменты позволяют рекомендовать расширение объема операции – выполнение резекции и протезирования аорты [25, 26, 31].

Нами выполнено 7 операций, связанных с резекцией аорты, без внутрибольничной летальности [5]. У 3 пациентов опухоль отделили от аорты по ее адвентиции, у 3 – выполнили циркулярную резекцию и протезирование данного сосуда, у последнего пациента произвели краевую резекцию стенки аорты на зажиме. Немаловажным является и определение тактики поддержания кровообращения органов ниже зоны резекции аорты [18, 26, 30].

У 2 больных резекцию и протезирование аорты выполнили в условиях «off pump» со временем пережатия аорты 26 и 22 мин. Ишемических повреждений позвоночника и внутренних органов в послеоперационном периоде не отмечено. Протезирование
«без перфузии» возможно лишь в тех случаях, когда планируемое время пережатия аорты будет менее 40 мин.

До недавнего времени прорастание легочного ствола опухолью считалось признаком абсолютной неоперабельности. С внедрением в практику торакальной онкологии кардиохирургических технологий стали возможны резекции этой артерии с ее реконструкцией в различных вариантах [3, 5]. Мы имеем опыт 3 подобных операций: у одного пациента, кроме резекции ствола легочной артерии при его прорастании опухолью, потребовались резекция створки и пластика легочного клапана.

Для восстановления легочного ствола предлагаются различные синтетические протезы и биоматериалы. Мы не имеем опыта использования для этой цели синтетических материалов. В двух наблюдениях дефект в легочном стволе мы устранили при помощи участка аутоперикарда, в третьем – лоскутом задней стенки левой легочной артерии.

Одним из крупных кровеносных сосудов, который часто подвержен прорастанию злокачественной опухолью, является верхняя полая вена. Именно поражение верхней полой вены часто не позволяет произвести радикальную операцию в объеме R1, ограничивая резекцию R2 или даже R3. Пережатие и протезирование верхней полой вены предпочтительно осуществлять в условиях венозного обхода, с дренажом в правое предсердие [10].

Возможно кратковременное пережатие вены с последующим периодическим ее открытием и возвратом излившейся крови больному. Мы располагаем опытом резекции и протезирования верхней полой вены у 13 больных. Им произвели замещение циркулярного или окончатого дефекта вены синтетическим трансплантатом. Умер 1 пациент от пневмонии единственного легкого.

При соответствующем опыте хирурга резекция и протезирование подключичных сосудов, как правило, затруднений не вызывают [2, 9]. Данный вариант операции мы произвели с хорошим исходом у 5 больных. Наиболее часто показания к подобным операциям возникают при переднем варианте верхушечного рака легкого, когда вместе с легким или его долей резецируют и эти сосуды. В этих случаях стернотомия, являясь достаточно универсальным доступом, позволяет произвести операцию подобного объема резекции и реконструкцию сосудов.

Расширенные пневмонэктомии с краевой резекцией левого предсердия по поводу рака легкого выполняются редко, и результаты таких операций остаются противоречивыми. L. Spaggiari и соавт. [32] приводят результаты одноцентрового исследования, посвященного техническим аспектам, послеоперационному течению и онкологическим результатам такого вмешательства. Авторы не наблюдали послеоперационной летальности. К моменту окончания исследования 9 пациентов (60%) живы, у 8 пациентов нет признаков прогрессирования заболевания. 3-летняя выживаемость составила 39%. По мнению авторов, расширенная пневмонэктомия с краевой резекцией левого предсердия при местно-распространенном раке легкого – вполне выполнимая операция с низким уровнем послеоперационных осложнений и летальностью.

Резекции при местно-распространенном раке легкого с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) также выполняются редко. А. Muralidaran и соавт. [25] провели обзор литературы, посвященный этому вопросу, с 1990 по 2010 гг. Пятилетняя выживаемость при данном методе лечения составила 37%. Выживаемость была значительно выше в тех случаях, когда подключение АИК было плановым. Внеплановое использование АИК было прогностически неблагоприятным фактором.

Резекцию предсердия мы произвели у 15 больных. Ни в одном случае для этого не применяли искусственное кровообращение, а использовали зажим или сшивающий аппарат, накладывая их на работающее сердце. Объективных критериев оценки объема остающегося предсердия не было, а возможность подобной резекции определяли клинически после предварительного отжатия предсердия и исключения гемодинамических расстройств.

При этих операциях достаточно часто были интра- и послеоперационные осложнения в виде кровотечения. Умерли 6 пациентов. Трое из них погибли на операционном столе от кровотечения (все операции произвели до 1989 г.). На наш взгляд, применение искусственного кровообращения и кардиоплегии позволило бы контролировать возможное кровотечение, устранить дефект предсердия надежно «на глаз» при помощи различных алломатериалов, формируя предсердие любого объема. Последний прием может существенно увеличить радикальность вмешательства, когда есть возможность отступить дальше от края опухоли.

Незначительным остается мировой опыт использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при расширенных резекциях торакальных новообразований. G. Lang и соавт. [22] проанализировали опыт лечения пациентов с новообразованиями грудной клетки, у которых использовали ЭКМО. Показанием к использованию ЭКМО были сложные трахеобронхиальные реконструкции (у 5 больных), резекция нисходящей аорты (у 1), резекция нижней полой вены (у 1). Радикальная резекция (R0) была достигнута
у 8 пациентов (89%). Актуриальная 1, 3, 5-летняя выживаемость составила 76,7%. Авторы полагают, что ЭКМО может быть безопасной альтернативой сердечнолегочному обходу во время обширных торакальных вмешательств.

Прорастание перикарда злокачественной опухолью средостения или легкого не может быть признаком неоперабельности. Окончатую резекцию перикарда небольшого размера выполняют достаточно часто, особенно в области легочных вен. Резекцию 1/3-1/2 перикарда произвели 81 пациенту. После пневмонэктомии или резекции части легкого есть опасность дислокации сердца через дефект перикарда, вплоть до его вывиха с развитием ущемления, гемодинамических нарушений, остановки кровообращения. Для восстановления перикарда ранее мы широко использовали ксеноперикард, однако в последние годы предпочтение стали отдавать синтетической сетке, которую применяют в абдоминальной хирургии при грыжесечении.

Длительное бессимптомное течение и трудность ранней рентгенологической диагностики объясняют тот факт, что часто первичные опухоли трахеи изначально оказываются местно неоперабельными. Решение об неоперабельности главным образом основывается на субъективных факторах, на опыте оперирующего хирурга и часто зависит от общего уровня развития хирургии в данном медицинском учреждении. Так, еще совсем недавно распространенными опухолями трахеи считали поражение более 2 см [8].

В настоящее время можно достаточно безопасно резецировать до половины длины трахеи, а при определенных условиях – и до 2/3. Дальнейшее увеличение протяженности резекции имеет 2 контраргумента. Во-первых, при подобной протяженности опухолевого поражения, как правило, имеет место метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов с неблагоприятными отдаленными результатами. Поэтому часто выбор делают в пользу эндоскопического и химиолучевого лечения.

Вторым контраргументом считают высокий риск развития послеоперационных осложнений и невозможность реконструкции бифуркации в сочетании с обширной резекцией линейной части трахеи. Трансплантация донорской трахеи [7] с последующей иммуносупрессивной терапией в онкологической практике малоперспективна в связи с быстрой генерализацией процесса. Прогресс регенеративной медицины уже сегодня позволяет создавать и применять в клинической практике искусственно созданную трахею из собственных клеток, в т. ч. ее бифуркацию [12]. Представляется, что дальнейший прогресс трахеальной хирургии будет связан с развитием технологий смежных медицинских специальностей.

Разработка вариантов лечения при низких функциональных резервах особенно важно в условиях неуклонного роста доли населения преклонного и старческого возрастов, увеличением заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и различными формами нарушений ритма сердца.

Операции на органах грудной клетки по поводу опухолевых заболеваний, как правило, связаны с уменьшением объема легочной ткани, изменением гемодинамики малого круга кровообращения и возможным нарушением механики дыхания. Все это приводит к повышенной нагрузке на сердечную мышцу, что в условиях ее недостаточного кровоснабжения может привести к серьезным ишемическим повреждениям.

Нагрузочные функциональные тесты, определяющие резервы сердца, позволяют более объективно определить риск неблагоприятного исхода в периоперационном периоде
[4, 11]. Симультанные операции, направленные на реваскуляризацию миокарда и удаление злокачественной опухоли грудной полости, являются решением подобной проблемы
[1, 6, 15, 34]. Операцию следует начинать с реваскуляризации миокарда, а удаление опухоли выполнять вторым этапом.

Продолжаются дискуссии о целесообразности использовании ИК во время реваскуляризации миокарда. Сторонники операции на работающем сердце аргументируют свой взгляд более оптимистичными непосредственными и отдаленными результатами сочетанных операций, выполненных в таком режиме [13, 16]. В то же время использование ИК существенно не ухудшает результатов симультанных операции на сердце и на органах дыхания по поводу рака [28].

Мы располагаем опытом подобных операций как в условиях ИК, так и в режиме «of pump». Последний вариант применяли при ограниченных резекциях легких по поводу опухолей небольших размеров, а обширные резекции предпочитали осуществлять при ИК. Сердечнолегочный обход не оказывает существенного влияния на выживаемость в группе пациентов со злокачественными опухолями. Отдаленная выживаемость определяется только стадией опухоли [17].

Рентгенэндоваскулярное стентирование коронарных артерий является одним из современных методов реваскуляризации миокарда. Основным сдерживающим фактором этого метода при наличии конкурирующего онкологического заболевания является необходимость применения антикоагулянтной терапии в течение достаточного длительного времени. Это может отсрочить торакальный этап, что при онкологическом процессе невозможно или крайне нежелательно.

Последнее может быть доводом к отказу от стентирования в пользу аортокоронарного шунтирования. Одним из путей решения данной проблемы может быть использование стентов, не требующих длительного приема антикоагулянтов, а также выполнение вмешательства в гибридных операционных, когда удаление опухоли выполняют одновременно со стентированием коронарных артерий, а антикоагулянтная терапия назначается в плановом порядке при надежном хирургическом гемостазе.

Окклюзионное поражение жизненно важных артерий (прежде всего, атеросклеротического генеза) серьезно повышает риск онкологических операций. Наиболее часто речь идет о поражении сонных артерий. Одновременная операция на этих артериях и удаление опухоли существенно повышает безопасность онкологической операции. Данная технология находится в руках сосудистых хирургов. Она требует подготовленных специалистов и хорошего оснащения клиники.

Только в этом случае возможно получить хороший эффект и надежно защитить головной мозг от его повреждения во время операции, на этапе пережатия сонных артерий, и в послеоперационном периоде. Достаточно редкой является ситуация, когда онкологический процесс сочетается с аневризмой аорты. Мы располагаем опытом одной симультанной операции при подобной патологии.

Удаление гигантского загрудинного зоба, осложненного компрессией трахеи и вторичным ее стенозом, с одновременной резекцией и протезированием аорты в дополнении с аортокоронарным шунтированием позволили повысить функциональную операбельность. В рамках одного хирургического вмешательства удалось излечить пациента с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Аналогичного подхода следует придерживаться при атеросклеротическом поражении брюшной части аорты или при ее аневризматическом расширении, сужении подвздошных артерий и сосудов ног.

При окклюзионном поражении сосудов не всегда возможна хирургическая коррекция. Развитие современной медицинской техники позволяет сегодня решать эту проблему путем временного улучшения перфузии жизненно важных органов. Так, у одного больного мы использовали баллонную контрпульсацию с установкой системы в брюшной аорте. Подобная методика позволила больному с распространенным атеросклерозом во время операции и в ближайшие дни после расширенной лобэктомии по поводу рака легкого улучшить кровоснабжение головного мозга, сердца, паренхиматозных органов. После удаление баллона осложнений не было, и больного выписали.

Современная электрофизиология позволяет на дооперационном этапе диагностировать тяжелые и опасные нарушения ритма сердечной деятельности. Применение электрокардиостимулятора (ЭКС) существенно повышает функциональную операбельность больного. Медикаменты, используемые во время наркоза, часто замедляют проводимость в сердце и могут приводить к гемодинамически значимым нарушениям ритма. Использование временного ЭКС позволяет надежно предупредить развитие этого интраоперационного осложнения. Эта методика прочно вошла в нашу клиническую практику. Как правило, электроды временного ЭКС удаляли на 2-3 сутки после операции.

Терминальные стадии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы, сопровождающиеся клиническими симптомами гипоксемии, одышкой, считались признаком функциональной неоперабельности. В последние годы одним из методов лечения терминальной стадии диффузной эмфиземы легких стала хирургическая редукция объема легких. К настоящему времени мы произвели 37 подобных операций. Клиническое улучшение при этом получено у 83% пациентов.

Накопленный опыт позволил пересмотреть противопоказания к операциям по поводу рака легкого на фоне ХОБЛ. Частичная резекция легкого со злокачественной опухолью в виде сублобарной резекции или лобэктомии по-существу может рассматриваться как вариант хирургической редукции. Используя подобную тактику, мы оперировали 11 онкологических пациентов. Все они имели выраженную одышку в покое и при минимальной физической активности.

Резекция у них части легкого не только не привела к усилению одышки, но и ее уменьшила. Подобный клинический эффект объясняется восстановлением механики дыхания. Неблагоприятным прогностическим фактором подобной операции является легочная гипертензия, объем выдоха за 1 секунду менее 20% от должного значения, полная кислородная зависимость с развитием кахексии. Аналогичного мнения придерживаются P. Vaughan и соавт. [33], которые считают, что лобэктомия по поводу рака легкого у пациентов с тяжелой гетерогенной диффузной эмфиземой может сопровождаться таким же уменьшением бронхиальной обструкции, как и при обычной хирургической редукции объема легкого, и может быть операцией выбора у отдельной группы больных.

S.R. DeMeester и соавт. [14] выявили, что у пациентов с опухолями легкого и полностью разрушенной эмфизематозным процессом долей, лобэктомия может играть роль хирургической редукции объема легкого. K. Kushibe и соавт. [21] предикторами благоприятного исхода хирургического лечения у подобных больных считают верхнедолевое поражение эмфизематозным процессом и изменение объема форсированного выдоха за 1 секунду после операции менее 60%. 5-летняя выживаемость достоверно не отличалась от таковой в группе пациентов, перенесших изолированную хирургическую редукцию объема легкого по поводу ХОБЛ [27].

ВЫВОДЫ:

1. Дальнейший хирургический прогресс торакальной онкологии связан с широким привлечением возможностей смежных хирургических специальностей, прежде всего, сердечно-сосудистой.
2. Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с торакальной онкологией позволяет пересмотреть принципы местной резектабельности и функциональной операбельности. Это требует нестандартных подходов к выбору варианта лечения.
3. При определении тактики лечения больных с местно-распространенными злокачественными опухолями легких и средостения с низкими функциональными резервами, кроме хирурга и онколога должны принимать участие сердечно-сосудистые хирурги, аритмологи, кардиологи, пульмонологи, анестезиологи, реаниматологи.
4. Лечение онкологических торакальных больных становится прерогативой многопрофильных специализированных медицинских учреждений, обладающих опытом разноплановой современной хирургии.

Литература/References

1. Белов Ю.В., 1075. Паршин В.Д, Комаров Р.Н. Комбинированные сосудистые резекции в хирургии местнораспространенного рака легкого. Кардиология сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 5: 42.
2. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. Москва. 2007; 54.
3. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения. Хирургия. 2010; 8: 4-11.
4. Кузнецов А.Н., Мазалков К.В., Григорьева Н.Ю. Эхокардиография с физической нагрузкой у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: безопасность, информативность, условия проведения. Терапевтический архив. 2010; 4; 39-42.
5. Паршин В.Д., Белов Ю.В., Выжигина М.А., Чарчан Э.Р., Паршин В.В., Головинский С.В. Пневмонэктомия слева с резекцией и протезированием нисходящего отдела аорты, по поводу рака легкого. Хирургия. 2010; 9: 61-63.
6. Паршин В.Д., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Паршин В.В., Мирзоян О.С. Одномоментная коронарная реваскуляризация и расширенная правосторонняя пневмонэктомия в условиях искусственого кровобращения. Патология кровообращения и кардиохирургия, 2011; 4: 83-87.
7. Паршин В.Д., Миланов Н.О., Трофимов Е.И. и др. Первая трансплантация реваскуляризированной трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 1: 64-68.
8. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.; Медицина, 1972; 208.
9. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и др. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008; 1: 46-52.
10. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. М.; ГЭОТАР-Медия. 2009; 656.
11. Яворовский А.Г., Сандриков В.А., Бунятян А.А., Толстова И.А., Ревуненкова Г.В., Кулагина Т.Ю. Использование нагрузочного теста для прогнозирования интраоперационной сердечной недостаточности у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 2008; 5; 14-17.
12. Alici E., Baiguera S., Blanc K., Macchiarini P., et al. : Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartificial nanocomposite: a proof-of-concept study. P. Jungebluth, www.thelancet.com Published online November 22, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61715-7.
13. Danton MH, Anikin VA, McManus KG, McGuigan JA, Campalani G. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; Jun; 13(6): 667-72.
14. DeMeester SR, Patterson GA, Sundaresan RS, Cooper JD. Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung cancer and advanced emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Mar;115(3):681-8.
15. Dyszkiewicz W, Jemielity M, Piwkowski C, Kasprzyk M, Perek B, Gasiorowski L, Kaczmarek E. The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Sep;34(3):531-5. Epub 2008 Jun 25.
16. Elami A, Korach A, Rudis E. Lung cancer resection or aortic graft replacement with simultaneous myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Chest. 2001 Jun;119(6):1941-3.
17. Fu Q, Li QZ, Liang DG, Ruan XH, Wang ZX, Wei MX. Early and long-term results of combined cardiac surgery and neoplastic resection in patients with concomitant severe heart disease and neoplasms. Chin Med J (Engl). 2011 Jul;124(13):1939-42.
18. Klein J, Kral V, Nemec P, Bohanes T. Temporary aorto-aortal bypass used during extended pneumonectomy for lung cancer. Acta Chir Belg. 2007 Jan-Feb;107(1):81-319 Klepetko W, Wisser W, Bîrsan T, Mares P, Taghavi S, Kupilik N, Wolner E. T4 lung tumors with infiltration of the thoracic aorta: is an operation reasonable? Ann Thorac Surg. 1999 Feb;67(2): 340-4.
19. Klepetko W. Surgical intervention for T4 lung cancer with infiltration of the thoracic aorta: are we back to the archetype of surgical thinking? J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Apr;129(4):727-9.
20. Kushibe K, Takahama M, Tojo T, Kawaguchi T, Kimura M, Taniguchi S. Assessment of pulmonary function after lobectomy for lung cancer-upper lobectomy might have the same effect as lung volume reduction surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Jun;29(6):886-90. Epub 2006 May 3.
21. Lang G, Taghavi S, Aigner C, Charchian R, Matilla JR, Sano A, Klepetko W. Extracorporeal membrane oxygenation support for resection of locally advanced thoracic tumors. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):264-70.
22. Marulli G, Lepidi S, Frigatti P, Antonello M, Grego F, Rea F. Thoracic aorta endograft as an adjunct to resection of a locally invasive tumor: a new indication to endograft. J Vasc Surg. 2008 Apr;47(4):868-70.
23. Meko J, Rusch VW. Neoadjuvant therapy and surgical resection for locally advanced non-small cell lung cancer. Semin Radiat Oncol. 2000 Oct;10(4):324-32.
24. Muralidaran A, Detterbeck FC, Boffa DJ, Wang Z, Kim AW. Long-term survival after lung resection for non-small cell lung cancer with circulatory bypass: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Nov;142(5):1137-42. Epub 2011 Aug 23.
25. Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, Minami M, Maeda H, Takano H, Miyoshi S, Matsuda H. Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Apr;129(4):804-8.
26. Pompeo E, De Dominicis E, Ambrogi V, Mineo D, Elia S, Mineo TC. Quality of life after tailored combined surgery for stage I non-small-cell lung cancer and severe emphysema. Ann Thorac Surg. 2003 Dec;76(6):1821-7.
27. Rao V, Todd TR, Weisel RD, Komeda M, Cohen G, Ikonomidis JS, Christakis GT. Results of combined pulmonary resection and cardiac operation. Ann Thorac Surg. 1996 Aug;62(2):342-6; discussion 346-7.
28. Schröder C, Schönhofer B, Vogel B. Transesophageal echographic determination of aortic invasion by lung cancer. Chest. 2005 Feb;127(2):438-42.
29. Shimokawa S, Watanabe S, Sakasegawa K. Combined resection of T4 lung cancer with invasion of the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):971-2.
30. Shirakusa T, Kawahara K, Iwasaki A, Okabayashi K, Shiraishi T, Yoneda S, Yoshinaga Y, Matsuzoe D, Watanabe K. Extended operation for T4 lung carcinoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Jun;4(3):110-8.
31. Spaggiari L, D’ Aiuto M, Veronesi G, Pelosi G, de Pas T, Catalano G, de Braud F. Extended pneumonectomy with partial resection of the left atrium, without cardiopulmonary bypass, for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(1):234-40.
32. Vaughan P, Oey I, Nakas A, Martin-Ucar A, Edwards J, Waller D. Is there a role for therapeutic lobectomy for emphysema? Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Mar;31(3):486-90; discussion 490. Epub 2007 Jan 12.
33. Yildizeli B., Dartevelle P.G., Fadel E. et al. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is woth the risk. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1065-1075.