Применение комбинированного свободного аутотрансплантата на основе прямой мышцы живота у онкологических больных

Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Севрюков Ф.Е., Комаров А.В., Васильев В.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия
Контакт: Васильев В.Н., e-mail:

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.

---

Заболеваемость злокачественными опухолями области головы и шеи неуклонно растет. Подавляющая часть пациентов обращается в специализированные учреждения на III и IV стадиях опухолевого процесса [1]. Рецидив и продолженный рост опухоли также ставят под вопрос возможность курабельности и операбельности больных. В таких случаях лечение зачастую начинают с химио- или лучевой терапии [2]. Воздействуя как на опухолевую, так и на нормальную ткань, химио- и лучевая терапия необратимо нарушают процессы клеточной регенерации и репарации, что приводит к росту послеоперационных осложнений [3]. Комбинированные и расширенные операции зачастую ведут к обнажению жизненно важных структур (магистральные сосуды, твердая мозговая оболочка, резецированные костные структуры), которые нуждаются в укрытии от внешнего воздействия и агрессивных сред, таких как слюна [2]. Наиболее часто для замещения дефицита тканей при свободной аутотрансплантации используется лоскут из фартука большого сальника, учитывая хорошие регенеративные способности его серозного слоя, что обеспечивает быстрое заживление и наименьший процент осложнений, хотя у этого пластического материала есть недостатки, например, невозможность формирования аутотрансплантата после операций на брюшной полости [4].

Анализ данных мировой литературы и собственного клинического материала приводит к заключению о необходимости проведения анатомических исследований ангиоархитектоники сосудистых связей бассейна нижних и верхних надчревных сосудов для повышения эффективности аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута и обеспечения его жизнеспособности при реконструкции обширных послеоперационных дефектов [8-12].

Методика формирования аутотранспланта

Существует два варианта забора лоскута.

1. Производят разрез кожи передней брюшной стенки согласно разметке и необходимой площади кожной площадки. Далее мобилизуют необходимую часть прямой мышцы живота, при этом в месте пересечения сверху выделяют и перевязывают эпигастральную артерию и вену. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производят выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистую ножку клипируют и отсекают от наружных подвздошных сосудов, при этом артерию и вену прошивают и перевязывают. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому сшиванию и возобновлению кровоснабжения. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов может достигать 10-13 см. При небольшом размере забранного лоскута донорскую рану послойно ушивают наглухо. Площадь сформированной париетальной брюшины может достигать размеров мышечной порции аутотрансплантата. При более значительной площади забора производят пластику полипропиленовой сеткой.

2. Производят разметку необходимой площади лоскута и далее – кожный разрез передней брюшной стенки, мышечной порции лоскута и париетальной брюшины согласно разметке по одной из сторон средней линии живота. Через париетальную брюшину визуализируются нижние эпигастральные сосуды. Далее в соответствии с размером лоскута производят разрез париетальной брюшины и выделение лоскута изнутри. Данный вариант забора лоскута осуществляется с целью минимизации пересечения коллатералей, идущих через прямую мышцу живота к кожной порции лоскута. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производят выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистую ножку клипируют и отсекают от наружных сосудов, при этом артерию и вену прошивают и перевязывают. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому сшиванию и возобновлению кровоснабжения. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см от места отхождения от наружных подвздошных сосудов может достигать 10-13 см. При небольшой площади забранного лоскута донорскую рану послойно ушивают наглухо. При более значительной площади забора производят пластику полипропиленовой сеткой.

На базе отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена за 3 года были оперированы 11 больных с применением кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата: 7 больным выполнена первичная пластика после удаления опухоли, у 4 проведена отсроченная пластика через 3-6 месяцев после первой операции. Распределение больных по морфологической структуре: плоскоклеточный рак выявлен у 3 больных, еще у 3 пациентов морфологическая структура опухоли соответствовала базальноклеточному раку, 2 пациента страдали аденокарциномой, по одному – папиллярным раком, злокачественной шваномой, саркомой. Во всех наблюдениях выполняли реконструкцию послеоперационных дефектов различной конфигурации, а также укрытие обнаженных жизненно важных структур: магистральных сосудов шеи (1), магистральных сосудов локтевой ямки и предплечья (1), резецированных костных структур верхней челюсти (2), нижней челюсти (2), костей стопы (1), твердой мозговой оболочки (2), околоушной области с созданием футляра из париетальной брюшины для невральных анастомозов (1), области ушивания эзофагостомы (1).

Клинические наблюдения

Пример исполнения первого варианта

Б-ой Ф., 60 лет. Клинический диагноз: базальноклеточный рак кожи подбородочной области. Состояние после ЛТ в СОД – 45 Гр. В 1996 г. – продолженный рост опухоли.

Цитологически:

1. Соскоб с поверхности язвы № 1289/08 – базальноклеточный рак.
2. Лимфатический узел средней трети шеи слева №1630-31/08 – гиперплазия лимфоидной ткани.
3. Лимфатический узел правой подчелюстной области №1630-31/08 – гиперплазия лимфоидной ткани.

Жалобы при поступлении: на язвенный дефект кожи подбородочной области.

Считает себя больным с августа 1996 г., когда появилось язвенное образование на коже подбородочной области. При обследовании выявлен базальноклеточный рак, по поводу чего по месту жительства проведена рентгенотерапия в СОД – 45 Гр, закончена декабре 1996 г. с положительной динамикой. В мае 1997 г. отмечен продолженный рост опухоли, по поводу чего лечился самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. В связи с ростом опухоли и появлением кровоточивости обратился в ОД по месту жительства, откуда для дообследования и лечения был направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Локально: ткани лица изменены за счет опухолевого образования подбородочной области. На коже подбородочной области определяется образование в виде язвы, до 6 см в наибольшем измерении, с неровными подрытыми краями, кровоточащая при контакте, инфильтрирующая окружающие мягкие ткани, обнажающая тело нижней челюсти. При пальпации регионарные группы лимфатических узлов не изменены.

Ультразвуковое исследование шеи, брюшной полости: в правой подчелюстной области определяется лимфатический узел с утолщенным венчиком, с большей долей вероятности гиперплазированный, размерами 11×11,3 мм, слева – гиперплазированный лимфатический узел, 14×9 мм. В средней трети шеи слева определяется лимфатический узел с гетерогенной структурой (постлучевые изменения?), размерами 11×5,5 мм, пунктирован. В мягких тканях шеи справа – без очаговой патологии.

КТ-исследование лицевого отдела черепа: в коже подбородочной области имеется дефект, размерами 4,0×0,8 см, с деструкцией прилежащего отдела нижней челюсти (рис.1,2).

Рис. 1-2. 1 – опухолевый инфильтративно­язвенный дефект, 2 –деструкция нижней челюсти.

Цифровая рентгенография органов грудной клетки: в легочной ткани, тени органов средостения, корнях легких патологических изменений не выявлено. Плевральные синусы свободные.

В предоперационном плане больному была выполнена фотодинамическая диагностика и разметка границ опухоли (рис.3,4).

Рис. 3-4. 1 – разметка согласно фотодинамической диагностике, 2 – опухолевый инфильтративно­язвенный дефект.

20.03.2008 г. больному была выполнена операция: удаление опухоли мягких тканей подбородочной области с одномоментной микрохирургической пластикой кожно-мышечно-серозным лоскутом с включением волокон прямой мышцы живота (рис.5-11).

Рис. 5. 1 – губа, 2 – язык, 3 – резецированная нижняя челюсть.

Рис. 6. УЗ­разметка прохождения нижних надчревных сосудов.

Рис. 7. Разрез передней брюшной стенки согласно необходимой кожной порции и формирование аутотрансплантата.

Рис. 8-9. 1 – мышечная порция аутотрансплантата, 2 – фрагмент париетальной брюшины,
3 – сосудистая ножка, состоящая из нижних эпигастральных сосудов.

Рис. 10-11. Вид больного после операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений, микрохирургический аутотрансплантат адаптирован, операционная рана зажила первичным натяжением. На 6-е сутки начата активизация пациента. В раннем послеоперационном периоде питание производили через назо-гастральный зонд, который был удален на 12-е сутки (рис.12-13). Восстановлено питание через рот. На 13-е сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара под наблюдение онколога и хирурга по месту жительства.

Рис. 12-13. Вид больного на 10­е сутки после операции.

Гистологическое исследование №П63648-65/оп: четыре лимфатических узла без метастазов опухоли, гиперплазия лимфоидной ткани. В зоне внутренней поверхности описанного макроскопически дефекта циркулярно определяется инфильтративный рост базальноклеточного рака солидного строения, с изъявлением, очагами периневральной инвазии, с распространением в дерме и подкожной клетчатке, в основе слизистой оболочки с началом инвазии в подлежащие мелкие слюнные железы.

При контрольном исследовании через 3 мес. данных за продолженный рост опухоли или регионарное и отдаленное метастазирование не получено. Аутотрансплантат полностью адаптирован (рис.14-17). Питание через рот в полном объеме. Прибавил в весе. Продолжается динамическое наблюдение. Больному с целью реабилитации предложена корригирующая операция, от которой больной отказался.

Рис. 14-17. Вид больного через 3 месяца после операции.

Пример исполнения второго варианта

Б-ая К., 58 лет. Клинический диагноз основной: рак щитовидной железы с метастазами в паратрахеальные лимфатические узлы шеи слева, состояние после хирургического лечения в 2000 г. Метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, паратрахеальные и перед-нее-верхнего средостения, состояние после комплексного лечения (хирургического, ДЛТ СОД – 48 Гр и J131) в 2006-2007 гг. Продолженный рост метастазов в лимфатических узлах на шее слева. Состояние после хирургического лечения 08.2007 г. Состояние после реоперации на лимфопутях шеи слева 06.2008 г. Клинический лиагноз сопутствующий: эзофагостома на шее слева. Парез левой половины гортани.

Жалобы при поступлении: на наличие дефекта на шее слева.

Анамнез: больной по поводу рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах паратрахеальной области слева в 2000 г. по месту жительства проведено хирургическое лечение – субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен небольшой участок ткани железы справа) с удалением паратрахеальных метастазов слева. В 2006 г. выявлены метастазы на шее с обеих сторон в паратрахеальных областях и передне-верхнем средостении. Госпитализирована в ОД по месту жительства, где 10.07.2007 г. больной выполнена операция: удаление лимфатических узлов и клетчатки на шее слева, пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и переднее-верхнем средостении. 02.10.2007 больной выполнено хирургическое вмешательство в объеме удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. Гистологически во всех препаратах метастазы в лимфатических узлах папиллярного рака щитовидной железы. В послеоперационном периоде больной проведена дистанционная лучевая терапия 10.11.2006 в СОД – эквивалент 46-48 Гр. В дальнейшем больной проведен курс лучевой терапии 07.02.2007 г. и выявлены очаги накопления в передних отделах шеи. При контрольном обследовании выявлены метастазы в лимфоузлы шеи слева. Обратилась в МНИОИ. 08.08.2007 г. больной выполнена операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. Гистологическое исследование №П996-1002/оп: слева метастаз папиллярного рака щитовидной железы без инвазии за пределы капсулы узла. В двух лимфатических узлах клетчатки шеи бокового треугольника отмечается очаговый фиброз. План лечения больной обсужден на консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов, рекомендована лучевая терапия радиоактивным йодом, которую больная не проводила. При контрольном исследовании выявлен рецидив метастазов на шее слева. Гистологическое исследование №1988/08 (пунктат паратрахеальной области слева): метастазы папиллярного рака щитовидной железы. На консилиуме с участием хирургов, радиологов, химиотерапевтов выработан хирургический план лечения. 06.06.2008 г. проведена операция: реоперация на лимфатических путях шеи слева. В послеоперационном периоде выявлен дефект стенки пищевода, который вероятнее всего был связан с предшествующим неоднократным лечением, в т.ч. с лучевой терапией, пролежнем от назо-гастрального зонда и недостаточности кровоснабжения стенки пищевода, в связи с чем 16.06.2008 больной выполнена операция: ревизия операционной раны на шее, пластическое оформление эзофагостомы. В связи с отсутствием при контрольном исследовании данных за рецидив и метастазы больная обратилась для реабилитации. На шее слева на фоне послеоперационных рубцов инфильтративной и опухолевой патологии не выявлено. На шее слева, на границе средней и нижней трети определяется сквозной дефект пищевода диаметром до 3 см, из которого поступает слюна (рис.18-19). Больной в плане реабилитации 23.09.2008 г. выполнена операция: отсроченная микрохирургическая реконструкция дефекта шеи слева кожно-мышечно-серозным лоскутом передней брюшной стенки слева (прямая мышца живота с включением брюшины) (рис.20-26).

Рис. 18-19. Вид дефекта шеи слева.

Рис. 20. Вид планируемого кожного разреза.

Рис. 21. Вид ушитого собственными тканями пищевода и мобилизованной питающей ножки, состоящей из внутренних грудных сосудов слева.

Рис. 22. Разметка разреза передней брюшной стенки согласно необходимой кожной и мышечной порции.

Рис. 23-26. Этапы мобилизации лоскута: 1 – мышечная порция аутотрансплантата, 2 – фрагмент париетальной брюшины, 3 – сосудистая ножка из нижних эпигастральных артерии и вены.

Послеоперационный период протекал гладко. Признаков недостаточности кровоснабжения аутотрансплантата не выявлено. Активизация больной произведена на 6-е сутки (рис.27). На 13-е сутки удален назо-гастральный зонд, возобновлено питание через рот в полном объеме (рис.28). При контрольном обследовании через 3 мес. данных за рецидив опухоли или метастазы не выявлено (рис.29). Больной после контрольного обследования с целью реабилитации выполнена операция: коррекция лоскута на шее слева. При этом основной массив кожно-мышечной порции был удален, над ушитой эзофагостомой оставлена порция мышцы с брюшиной площадью 3×3 см (рис.30). Больная полностью реабилитирована. Проводятся контрольные осмотры.

Рис. 27. Вид больной на 6­е сутки после операции.

Рис. 28. Вид больной на 13­е сутки после операции.

Рис. 29. Вид больной через 3 месяца.

Рис. 30. Вид больной после корригирующей операции.

Результаты

У всех оперированных больных приживление аутотрансплантата составило 100%, аутотрансплантаты адаптированы, признаков нарушения микроциркуляции не выявлено. Одному больному после формирования аутотрансплантата с целью профилактики послеоперационных осложнений потребовалось одномоментное укрепление передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Максимальное время наблюдения составило 3 года, минимальное – 1 мес. Осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено ни у одного больного. У двух больных послеоперационный период осложнился серомами передней брюшной стенки, излеченными консервативными методами. Корригирующие операции выполнены четырем больным в сроки от 4 до 5 мес. после пластики. Четверо больных после последовательных корригирующих операций полностью реабилитированы и вернулись к работе.

Несмотря на небольшое число больных и время наблюдений, полученные результаты свидетельствуют о возможности и реальных перспективах использования метода аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута для реконструкции обширных послеоперационных дефектов в онкохирургической практике.

Литература

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 г. М.: 2006.
2. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М.: 2001.
3. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М.: 1985.
4. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи. Практическая онкология. 2003; 4 (1): 9-14.
5. Шаповалов С.Г. Использование сложных комплексов тканей на основе прямой мышцы живота при устранении деформаций передней грудной стенки у женщин (клинико-анатомические аспекты). Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2008; 3: 39-48.
6. Henri AH, Winters MD, Bouman MB, Boom F, Prose LP. The peritoneal free flap an anatomic study. Plastic Reconstructive Surgery. 1997; 100: 1168-1171.
7. Tregaskiss AP, Goodwin AN, Acland RD. The cutaneus arteries of the anterior abdominal wall, a three-dimensional study. Plastic Reconstructive Surgery. 2007; 120: 442-449.
8. Mixter RC, Mayfield K, Dibbel DG, Rao VK. Intraoral reconstruction with a microvascular peritoneal flap. Plastic Reconstructive Surgery. 1991; 88: 452.
9. Guiiqing Liao, Yuxiong Su, Jinming Zhang, Jinsonng Hou. Reconstruction of the tongue with reinnervated rectus abdominis musculoperitoneal flaps after hemiglossectomy. Plastic Reconstructive Surgery. 2002; 109: 1592-1597.
10. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C. et al. Anatomical features of perforator blood vessels in the deep inferior epigastric perforator flap. Plastic Reconstructive Surgery. 2000; 105: 205.