Журнал
ONCOLOGY.RU

Методы профилактики нарушения голоса
при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе

Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Губеев Р.И.

Научно­клинический центр оториноларингологии ФМБА России
Контакт: Фуки Е.М., e-mail:

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.


Аннотация: в статье рассмотрены нарушения голоса, вызванные повреждением двигательных нервов гортани при операциях на щитовидной железе, а также способы профилактики этих осложнений.

Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 62 больных с узловой патологией щитовидной железы, находившихся в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. В зависимости от показателей послеоперационной электромиографии гортани пациенты были разделены на 2 группы: 1 – с патологическими признаками 16 (25,8%), 2 – без патологических проявлений 46 (74,2%).

Во время операции на щитовидной железе для обнаружения и сохранения гортанных нервов мы использовали электрофизиологический нейромониторинг (аппарат Neurosign 100) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа.

Результаты. Используемые нами методы обнаружения гортанных нервов позволили идентифицировать возвратные во всех случаях и наружную ветвь верхнего гортанного нерва в 62 (82,9%) из 76 случаев.

До операции у 3 (4,8%) пациентов обнаруживались патологические изменения на электромиограмме гортани, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений. Через 6 месяцев после операции патологические изменения сохранились у 5 (8,1%).

Жалобы после операции на утомляемость голоса, потеря звучности, охриплость разной степени отмечали у 12 (75%) в 1 группе и у 6 (13%) 2 группы. Сохранились более 6 месяцев у 2 (12,5%) 1 группы.

При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов 1 группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10дБ, эти явления сохранялись более 6 месяцев у 6 (37,5%) 1 группы. Во 2 группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% – у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), 10-20% – у 2 (4,3%). У 5 (10,8%) – 6 месяцев сохранялось снижение частоты более чем на 5%.

После операции у 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе, что указывало на повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва у этих пациентов.

Выводы. Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость наружной ветви верхнего гортанного нерва остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции её нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, тщательно предохранять от травмирующих факторов, таких, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, и к рядом находящимся суставам гортани, и к предгортанным мышцам.

Статистически наиболее достоверным методом для определения состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.

Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.

Ключевые слова: дисфония, нервы гортани, возвратный гортанный нерв, наружная ветвь верхнего гортанного нерва.


Введение

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), значительная часть которых требует хирургического лечения [1, 2].

Наиболее известным специфическим осложнением тиреоидной хирургии является изменение голоса после операции, что обычно ассоциируют с травмой возвратного нерва [2, 4, 5, 21]. Однако сохранение целостности возвратного гортанного нерва не гарантирует сохранение нормального голоса после вмешательства [22]. Изменение голоса в большинстве случаев обусловлено повреждением наружной ветви верхнего гортанного нерва (НВВГН) [11, 13, 15]. Согласно мнению F.H. Lahey (1932), частота повреждения возвратного гортанного нерва зависит от того, «насколько его хотят заметить». Еще в большей степени это утверждение справедливо для повреждения НВВГН [21]. Травма НВВГН при операциях на щитовидной железе составляет, по данным различных литературных источников, от 0 до 58% [15, 22, 23]. Различия в результатах отчасти объясняются разными хирургическими методиками, способами оценки состояния перстнещитовидной мышцы, а также, отчасти, желанием хирурга скрыть возникшее осложнение.

Верхний гортанный нерв отходит от нодозного узла блуждающего нерва, тотчас книзу от яремного отверстия. Дойдя кпереди до внутренней сонной артерии, он разделяется на 2 ветви [13]. Внутренняя, чувствительная ветвь иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва – двигательная, длиной 60-65 мм, следует вдоль нижнего констриктора и входит в перстнещитовидную мышцу [11, 15]. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется кпереди, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, в результате чего голосовые складки натягиваются [8]. Нормальное функционирование перстнещитовидной мышцы особенно важно для образования высоких тонов женского голоса [9, 19].

Паралич перстнещитовидной мышцы может явиться судьбоносным ударом для тех лиц, чья карьера зависит от качества голоса и речи. В качестве примера можно привести всемирно известное колоратурное сопрано – Амелиту – Галли Курчи (рис.1). Медленно растущий узел щитовидной железы 15 лет угрожал её карьере. В 1935 г. под местной анестезией с интраоперационным контролем фонации, после тщательной идентификации, демонстрации и сохранения обоих возвратных нервов, удален зоб массой 170 г. После операции она отметила сужение диапазона голоса за счет потери высоких нот до лирического сопрано. Несмотря на отсутствие ларингоскопических признаков пареза гортани, появилась незначительная охриплость [12]. Газетные критики написали, что «её удивительный голос пропал навсегда, взамен бархатного стал дрожащим, словно печальный призрак, умоляющий о реинкарнации» [7].

Амелита – Галли Курчи

Рис. 1. Амелита – Галли Курчи.

Повреждения НВВГН не могут быть достоверно выявлены при непрямой ларингоскопии или акустическом исследовании голоса [9, 17]. Для доказательной диагностики пареза перстнещитовидной мышцы желательно использование ларингеальной электромиографии (ЛЭМГ) и ларингостробоскопии [6, 14, 17].

Для предупреждения случайного повреждения НВВГН проводят его интраоперационную визуализацию [18, 22, 23]. Для облегчения обнаружения в операционной ране такой тонкой анатомической структуры удобно использовать в качестве ориентира верхнюю щитовидную артерию (ВЩА), которая пересекает нерв на различном расстоянии до верхнего полюса доли железы. В зависимости от этого расстояния выделяют 3 типа взаимоотношений этой артерии с НВВГН по Cernea et al. (1995) [10] и 4 типа по Kierner et al. (1998) [20] (табл.1).

Таблица 1. Классификации взаимоотношений
наружной ветви верхнего гортанного нерва и верхней щитовидной артерии.

Cernea et al. Kierner et al. Критерии
Тип 1
(68% мелкий зоб, 23% крупный зоб)
Тип 1 (42%) Пересекает ВЩА >1 см кверху от верхнего полюса ЩЖ
Тип 2а
(11% мелкий зоб, 15% крупный зоб)
Тип 2 (30%) Пересекает ВЩА <1 см кверху от верхнего полюса ЩЖ
Тип 2b
(14% мелкий зоб, 54% крупный зоб)
Тип 3 (14%) Пересекает ВЩА под капсулой верхнего полюса ЩЖ
Тип 4 (14%) Спускается кзади от артерии и пересекает ветви ВЩА непосредственно над верхним полюсом

Сообщения об идентификации НВВГН при вмешательствах на щитовидной железе единичны и встречаются, как правило, в иностранной литературе. Успешное выделение нерва отмечается в 33-93% наблюдений [10, 12, 18, 22, 23].

Целью исследования было определение функционального состояния НВВГН после хирургических вмешательств на ЩЖ, выполняемых с применением интраоперационного нейромониторинга.

Материалы и методы

Проведено лечение 62 больных с узловой патологией ЩЖ в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. Средний возраст пациентов составил 42 года. Женщин было 47. В зависимости от показателей послеоперационной ЛЭМГ (на 7-10 сутки) пациенты были разделены на 2 группы: первая – с патологическими ЛЭМГ признаками (16, или 25,8%), из них 3 (4,8%) двухсторонние; вторая – без патологических проявлений (46, или 74,2%).

ЛЭМГ считается наиболее объективным методом определения состояния нервно-мышечного аппарата гортани [8, 9, 14]. Это исследование мы проводили при помощи аппарата Нейро-МВП-2 и соответствующего программного обеспечения. Биоэлектрические потенциалы регистрировали при помощи игольчатых электродов, введенных в перстнещитовидную мышцу. Электромиографию проводили в покое при спокойном дыхании, во время попыток фонации звуков разговорной частоты и максимально высокого «И» (рис.2).

Введение игольчатого электрода в перстнещитовидную мышцу

Рис. 2. Введение игольчатого электрода в перстнещитовидную мышцу.

В норме фонация сопровождается возникновением учащенной серии электрических импульсов, непрерывно следующих друг за другом. Потенциалы двигательных единиц с перстнещитовидной мышцы имеют амплитуду около 500 мВ и длительность 0,7 мс. Патологическими ЭМГ признаками являются: уменьшение или отсутствие потенциалов при попытках высокочастотной фонации; появление в покое позитивных острых волн, фибрилляции, полифазных волн. Обязательным было сравнение симметричности показателей правой и левой сторон. Изменения продолжительности, амплитуды и формы потенциалов двигательных единиц имели второстепенное значение.

Пациентам были выполнены хирургические вмешательства на ЩЖ в объеме от гемитироидэктомии до тироидэктомии, по показаниям – лимфодиссекция шеи. Во время операции для обнаружения и сохранения НВВГН мы использовали методы электрофизиологического нейромониторинга (рис.3, 4) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа (рис.5, 6). Интраоперационная электронейромиография перстнещитовидной мышцы осуществлялась с применением аппарата Neurosign 100 (Великобритания).

Внешний вид нейрохирургического монитора Neurosign 100

Рис. 3. Внешний вид нейрохирургического монитора Neurosign 100.

Электрофизиологический нейромониторинг НВВГН – игольчатые электроды, введенные в перстнещитовидную мышцу

Рис. 4. Электрофизиологический нейромониторинг НВВГН –
игольчатые электроды, введенные в перстнещитовидную мышцу.

Идентификация гортанных нервов с помощью операционного микроскопа

Рис. 5. Идентификация гортанных нервов с помощью операционного микроскопа.

Микроскопическая визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва

Рис. 6. Микроскопическая визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Следует отметить, что хирургическое лечение было выполнено 65 больным, но 3 пациента исключены из анализа, т. к. у них отмечались явления пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва.

Всего подвергались хирургическому риску 76 НВВГН, из которых были найдены 62 (82,9%). Перед и после операции (ближайшие результаты оценивали в первую неделю после операции, отдаленные – через 6 мес.) проводили комплексную оценку голосовой функции.

Тест-опросник «индекс качества голоса» (Voice handicap index), разработанный B.H. Jacobson с соавт. [16], включает 30 вопросов, касающихся нарушений голоса. В зависимости от частоты появления беспокоящих изменений, их оценку проводят по пятибалльной шкале от 0 до 4 (0 – никогда; 1 – почти никогда; 2 – иногда; 3 – почти всегда; 4 – всегда). Следует отметить субъективность данного теста, результаты которого в большей степени зависят от восприятия своих проблем самим пациентом.

В соответствии с рекомендациями Союза европейских фониатров для оценки охриплости использовали шкалу балльной оценки по Yanagihara [24].

Мультипараметрическое акустическое исследование голоса проводили с помощью компьютерной программы Multi-Dimensional Voice Program (США). При акустическом анализе голоса определяли основную частоту и уровень звукового давления голоса, Jitter, Shimmer, HNR, время максимальной фонации, голосовое поле и речевой профиль.

Видеоларингостробоскопия позволяет оценить не только амплитуду движений голосовых складок, но и регулярность колебаний, наличие фазы закрытия, смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок, симметричность, амплитуду и частоту основного тона. Для оценки фонаторных колебаний использовали пятибалльную систему оценки голосовых складок, предложенную Г.Ф. Иванченко [3].

При наличии у пациентов изменений, подтвержденных объективными методами диагностики, проводили фонопедическую коррекцию.

Результаты

В предоперационном периоде у 3 (4,8%) пациентов обнаружены патологические ЛЭМГ проявления, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений (рис.7). Через 6 мес. после операции 6 человек отказались от повторной ЛЭМГ; выраженные патологические изменения сохранились у 5 (8,1%) (преимущественно у пациентов с двухсторонними изменениями).

Сравнение потенциалов двигательных единиц при фонации на высоких частотах

Рис. 7. Сравнение потенциалов двигательных единиц при фонации на высоких частотах:
а – нормальная электрическая активность перстнещитовидной мышцы, б – со стороны операции отмечается уменьшение частоты потенциалов и отсутствие полного интерференционного паттерна.

Жалобы после операции на утомляемость голоса, потерю звучности, охриплость разной степени отмечали 12 (75%) пациентов первой группы и 6 (13%) – второй. Они сохранялись более 6 мес. у 2 (12,5%) пациентов первой группы.

«Индекс качества голоса» до операции составил в среднем 19,2±3,5 баллов. Его оценивали через 2-3 и 6 мес. после операции. В первой группе он составил соответственно 64,5±4,1 и 26,2±3,2, во второй – 38,1±3,7 и 8,3±1,2.

При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов первой группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10 дБ. Эти явления сохранялись более 6 мес. у 6 (37,5%) пациентов первой группы (рис.8). Во второй группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% отмечено у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), на 10-20% – у 2 (4,3%) обследованных. У 5 (10,8%) пациентов снижение частоты более чем на 5% сохранялось в течение 6 мес.

Результаты акустического анализа голоса пациентки Ч. с клиническими признаками послеоперационного пареза НВВГН

Рис. 8. Результаты акустического анализа голоса пациентки Ч. с клиническими признаками послеоперационного пареза НВВГН:
а – до операции; б – на 14 сутки после операции: отмечается уменьшение показателя максимальной основной частоты голоса (Max F0), при практически неизменной средней частоте (Ave F0), уменьшение средней и максимальной силы голоса (Ave Int)и (Max Int).

При видеоларингостробоскопии до операции суммарный индекс вибраторных нарушений составил 0,4. После операции в 1 группе на 7 сутки – 1,6, через 6 мес. – 1,1; во 2 группе на 7 сутки – 0,9, через 6 мес. – 0,2. У 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе. Образовалась косая голосовая щель, её задние отделы смещены в пораженную сторону (рис.9). У этих больных отмечалась придыхательная охриплость.

Ларингоскопическая картина пареза левой НВВГН

Рис. 9. Ларингоскопическая картина пареза левой НВВГН: провисание левой голосовой складки ниже уровня края правой, неполное смыкание складок при фонации, обуславливающее неполноценность фазы закрытия. Приведение и отведение голосовых складок сохранено.

Заключение

Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость НВВГН остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции НВВГН нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, предохранять от таких травмирующих факторов, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, находящимся рядом суставам гортани и к предгортанным мышцам.

Согласно полученным данным диагноз повреждения НВВГН не может быть основан исключительно на анализе голосового нарушения или видеоларингостробоскопии. Статистически достоверная корреляция наблюдается между уменьшением частоты голоса и патологическим ЛЭМГ. Другие неинвазивные диагностические методики коррелировали с ЛЭМГ статистически на уровне тенденции. Наиболее достоверным методом для определения состояния НВВГН и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.

Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием современных методик интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.

Литература

  1. Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М.: 1993; 38.
  2. Камардин Л.Н., Бубнов А.Н. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. Л.: 1987; 5-21.
  3. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – М.: 1992; 26.
  4. Трофимов Е.И., Иванченко Г.Ф., Дармаков В.В. и др. Коррекция стойких голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств на щитовидной железе. Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы конференции. 2007; 137-138.
  5. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе. Киев: Здоровье. 1977; 110.
  6. Abelson T.I., Tucker H.M. Laryngeal findings in SLN paralysis: a controversy. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery. 1981; 89: 463-470.
  7. Anonymous. Brave return [Music column]. Time. 1936; Dec. 7.
  8. Arnold G.E. Physiology and pathology of the cricothyroid muscle. Laryngoscope. 1961; 71: 687-753.
  9. Beyer T.E. Traumatic paralysis of the cricothyroid muscle. Laryngoscope. 1941; 51: 296-304.
  10. Cernea C.R., Nishio S., Hojaij F.C. Identification of the EBSLN in large goiters. Am. J. Otolog.y 1995; 16: 307-311.
  11. Durham C.F., Harrison T.S. The surgical anatomy of the superior laryngeal nerve. Surgery Gynecology Obstetrics. 1964; 118: 38-44.
  12. Eisele D.W., Goldstone A.C. Electrophysiologic identification and preservation of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery. Laryngoscope. 1991; 101: 313-315.
  13. Furlan J.C., Brandao L.G., Ferraz A.R. Surgical anatomy of the extralaryngeal aspect of the superior laryngeal nerv. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery. 2003; 129: 79-82.
  14. Haglund S. The normal electromyogram in human cricothyroid muscle. Acta Otolaryngologica. 1973; 75: 448-453.
  15. Hunt C.J. The superior and inferior laryngeal nerve as related to thyroid surgery Am. J. Surgery. 1961; 27: 548-552.
  16. Jacobson B.H., Johnson A., Grywalski C. The Voice Handicap Index (VHI): Development and Validation. Am. J. Speech-Language Pathology. 1997; 6: 66-70.
  17. Jansson S., Tisell L., Hagne I. Partial SLN lesions before and after thyroid surgery World J. Surgery. 1988; 12: 522-527.
  18. Jonas J., Bahr R. Neuromonitoring of the EBSLN during thyroid surgery. Am. J. Surgery. 2000; 179: 234-236.
  19. Kark A.E., Kissin M.W., Auerbach R. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve. Brit. Med. J. 1984; 289: 1412-1415.
  20. Kierner A.C., Aigner M. The EBSLN: its topographical anatomy as related to surgery of the neck. Arch. Otolaryngology Head Neck Surgery. 1998; 124: 301-303.
  21. Lahey F.H. Operative injury to the recurrent laryngeal nerve. Surgica.l Clinics. North. America. 1932; 12: 839-848.
  22. Lennquist S., Cahlin C., Smeds S. The superior laryngeal nerve in thyroid surgery. Surgery. 1987; 102: 999-1008.
  23. Lore J.M., Kokocharov S.I., Kaufman S. 38-year evaluation of a surgical technique to protect the EBSLN during thyroidectomy. Ann. Otology. Rhinology. Laryngology. 1998; 107: 1015-1022.
  24. Yanagihara N. Significance of harmonic changes and noise components in hoarseness. J. Speech. Hearing. Res. 1967; 30: 531-541.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.