Функциональные результаты открытой и лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки
Разбирин В.Н.1, Бутенко А.В.2
1) Московская городская клиническая больница №24, Московский городской центр колопроктологии
2) Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва, Россия
Контакт: Разбирин В.Н., e-mail:
Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.
Цель. Применение лапароскопической технологии в хирургическом лечении рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде за счет получения более высоких функциональных результатов.
Материалы и методы. В работе сравниваются непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения 222 пациентов двух групп, перенесших внутрибрюшную (переднюю) резекцию прямой кишки за период с 2000 по 2004 гг.: 103 – лапароскопическую операцию, 119 – открытую.
Результаты. Средняя кровопотеря составила 138±61,8 мл после лапароскопической операции и 164±65,3 мл после открытой. Комбинированных вмешательств в основной группе было 9 (8,7%), сочетанных операций – 17 (16,5%), в группе сравнения – 17 (14,3%) и 18 (15,1%) соответственно. Удаление образований из печени производилось у 2 больных основной группы (1,9%). В группе сравнения таких пациентов было 5 (4,2%). Летальность в основной группе составила 0,97%, в группе сравнения – 0,84%.
Длительность послеоперационного периода в основной группе была достоверно короче (13,5 суток) по сравнению с группой сравнения (16,6 суток). Болевой синдром после лапароскопического вмешательства был значительно ниже. В среднем на одного пациента основной группы потребовалось 77±14,4 мг промедола против 115±16,1 мг в группе сравнения (p<0,05). В группе лапароскопических операций отмечалась более ранняя активизация функции кишечника: перистальтика восстанавливалась через 36,1±6,41 часа по сравнению с 51±7,08 часа при открытой операции (p<0,05). Это позволило переводить пациентов основной группы на энтеральное питание в среднем через 49,3±5,3 часа (через 63,2±6,4 часа при традиционном вмешательстве) и расширить диету до 4 стола через 93,2±0,89 часа и 112,7±0,76 часа соответственно (p<0,05). Активизация больных после лапароскопической операции осуществлялась в более ранние сроки (49,9±1,3 часа), после открытой – через 75,2±0,98 часа (p<0,05). Восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациентов после лапароскопического вмешательства наступало достоверно раньше: через 53,7±1,26 часа против 75,8±1,05 часа после открытой операции (p<0,05).
Функциональные результаты у пациентов прослежены в отдаленном периоде в сроки 3-5 лет после операции. Всего удалось опросить 44 пациента основной группы и 53 пациента группы сравнения. Большинство респондентов основной (95,5%) и контрольной групп (81,1%) отмечают удовлетворительный уровень социальной адаптации. Более 80% пациентов основной группы удалось добиться регулярности стула. В группе сравнения этот показатель отмечен у 62% больных. При этом большинство пациентов, перенесших лапароскопический вариант операции, достигают этого диетой и режимом питания (77,3%). В группе сравнения у 39,6% больных возникает необходимость в использовании очистительных клизм. Проблем из-за выделений из прямой кишки у пациентов, перенесших лапароскопический вариант операции, практически не отмечалось. В группе сравнения у 13,2% (7 пациентов) отмечались умеренные слизистые выделения. Практически все респонденты основной группы ощущают позывы на стул и предвестники отхождения газов. В группе сравнения этот показатель также высок (94,3%), лишь три опрошенных пациента отмечают периодическое нарушение ощущений.
Различия между группами выявлены при анализе вопроса о сексуальной активности. Среди опрошенных 29 пациентов основной группы (19 женщин и 10 мужчин) имели регулярную половую жизнь до операции, в группе сравнения – 34 (21 женщина и 13 мужчин). У женщин обеих групп половая жизнь после операции не изменилась. В основной группе изменения в половой жизни временного характера имели лишь 2 пациента (незначительные нарушения эрекции). В группе сравнения у 2 пациентов (15,3%) половая жизнь сильно нарушилась по причинам, связанным с последствиями операции (тяжелые нарушения эрекции), и еще у двух при сохранении основных функций и ощущений нарушился процесс эякуляции (отсутствие семяизвержения).
Выводы. Не выявлено различий между двумя методиками по основным характеристикам операций. Функциональные результаты в отдаленном периоде после лапароскопической операции по отдельным показателям качества жизни оказались несколько лучше, чем у больных, перенесших традиционное вмешательство.
Ключевые слова: рак прямой кишки, передняя резекция прямой кишки, лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, функциональные результаты.
Введение
В последнее десятилетие новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной общей и онкологической хирургии.
Применение лапароскопической технологии в лечении больных колоректальным раком позволяет снизить травматичность операции, ускорить реабилитацию больных без ущерба радикальности лечения [1-4, 11, 13, 15-18]. Лапароскопические операции обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: прецизионность и меньший травматизм вмешательства, более ранние сроки реабилитации в послеоперационном периоде [7, 9-11]. Как показали исследования, качество жизни пациентов после лапароскопических операций на толстой кишке выше, чем после традиционных вмешательств [6, 8, 12, 14].
Материалы и методы
В исследование включены 222 пациента, которым в период с 2000 по 2004 гг. была выполнена внутрибрюшная (передняя) резекция при раке прямой кишки (открытым и лапароскопическим доступом). Исследование ретроспективное, охватывает период с 2000 по 2004 гг. В работе сравнивали непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения пациентов двух групп: 103 больных, перенесших лапароскопическую внутрибрюшную (переднюю) резекцию прямой кишки (ЛПРПК) (основная группа), и 119 пациентов, которым за этот же период времени выполнена внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки (ПРПК) открытым способом (группа сравнения).
Характеристики оперативных вмешательств
По нашим данным, затраты времени на оперативное вмешательство между двумя группами пациентов достоверно различаются. На выполнение лапароскопического вмешательства в среднем затрачивали 205±49,1 мин., на открытую операцию 147±21,6 мин.
Средняя кровопотеря в обеих группах больных статистически значимо не различалась и составила после лапароскопической операции 138 ± 61,8 мл, после открытой операции – 164 ± 65,3 мл.
Семи пациентам (6,7%) была предпринята попытка выполнения ЛПРПК. По техническим причинам операция заканчивалась стандартным лапаротомным доступом (табл. 1).
Таблица 1. Причины конверсии лапароскопических оперативных вмешательств.
| Причины конверсии | Число наблюдений | |
|---|---|---|
| Абс. | % | |
| Местное распространение опухоли | 2 | 28,6 |
| Аномалия развития | 1 | 14,2 |
| Спаечный процесс в брюшной полости | 2 | 28,6 |
| Технические аппаратные осложнения | 2 | 28,6 |
| Всего | 7 | 100 |
Интраоперационное осложнение наблюдали лишь у одного больного (кровотечение из троакарного отверстия в правом мезогастрии). Рана ушита с помощью «портняжной иглы» с достижением полного гемостаза.
Во время лапароскопических операций было выполнено 17 (16,5%) сочетанных операций и 9 (8,7%) комбинированных, в группе сравнения – соответственно 18 (15,1%) и 17 (14,3%) (табл. 2).
Таблица 2. Комбинированные операции у больных обеих групп.
| Операция | Основная группа ЛПРПК n=103 |
Группа сравнения ПРПК n=119 |
||
|---|---|---|---|---|
| Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Резекция тонкой кишки | 3 | 2,9 | 4 | 3,3 |
| Удаление образований из печени | 2 | 1,9 | 5 | 4,2 |
| Резекция тканей боковой стенки таза | 2 | 1,9 | 3 | 2,5 |
| НАМ с придатками | – | – | 2 | 1,7 |
| Экстирпация матки с придатками | 1 | 0,97 | 1 | 0,84 |
| Овариоэктомия | – | – | 2 | 1,7 |
| Резекция стенки мочевого пузыря | 2 | 1,9 | 2 | 1,7 |
| Резекция семенных пузырьков | – | – | 1 | – |
| Аппендэктомия | – | – | 2 | 1,7 |
| Левосторонняя гемиколэктомия (синхронный рак нисходящей кишки) |
1 | 0,97 | – | – |
| Резекция поперечноободочной кишки по Микуличу (синхронный рак поперечноободочной кишки) | – | – | 1 | 0,84 |
| Всего | 9 | 8,7 | 17 | 14,3 |
Примечание: у одного больного может быть резецировано несколько органов.
При удалении метастазов из печени с хорошим гемостатическим эффектом использовали ультразвуковой скальпель Ultracision и электрокоагуляцию «точка». В случаях ассистированных удалений метастазов через верхнесрединную лапаротомию ткань печени прошивали с помощью линейного сшивающего аппарата УДО-50 с наложением, при необходимости, дополнительных гемостатических швов. Удаление образований из печени производили у 2 больных основной группы (1,9%). В группе сравнения таких пациентов было 5 (4,2%). Во всех случаях метастазы в печени были подтверждены гистологически. В основной группе пациентов и группе сравнения выполняли следующие сочетанные операции (табл. 3).
Таблица 3. Сочетанные операции у больных обеих групп.
| Операция | Основная группа ЛПРПК n=103 |
Группа сравнения ПРПК n=119 |
||
|---|---|---|---|---|
| Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Овариоэктомия | 10 | 9,7 | 9 | 7,6 |
| Консервативная миомэктомия | 3 | 2,9 | 1 | 0,84 |
| Холецистэктомия | – | – | 1 | 0,84 |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 1 | 0,97 | 1 | 0,84 |
| Экстирпация матки с придатками (миоматоз, кисты) | 1 | 0,97 | – | – |
| Грыжесечение | 1 | 0,97 | – | – |
| Надвлагалищная ампутация матки с придатками | – | – | 2 | 1,7 |
| Дивертикулярная болезнь левой половины ободочной кишки с явлениями дивертикулита | 1 | 0,97 | 4 | 3,4 |
| Всего | 17 | 16,5 | 18 | 15,1 |
Осложнений, связанных с проведением комбинированных и сочетанных операций, отмечено не было.
Ближайший послеоперационный период. Сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств не выявил существенную разницу в продолжительности стационарного лечения больных обеих групп (табл. 4).
Таблица 4. Койко-день в исследуемых группах пациентов.
| Койко-день | Основная группа ЛПРПК n=103 |
Группа сравнения ПРПК n=119 |
p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Дни | мин.-макс. | Дни | мин.-макс. | ||
| Общий | 24,1±10,04 | 12-68 | 26,7±7,83 | 14-52 | 0,13 |
| После операции | 13,5±5,18 | 8-42 | 16,6±6,68 | 9-45 | 0,03 |
Общий (средний) койко-день в обеих группах, как видно из таблицы 4, составил в основной группе 24,1 дня, в группе сравнения – 26,7 (разница статистически недостоверна). Однако длительность послеоперационного периода в основной группе была достоверно меньше (13,5 суток), чем в группе сравнения (16,6 суток).
Болевой синдром после оперативного вмешательства анализировали по шкале вербальной оценки, в связи с чем обезболивание наркотическими анальгетиками носило в большей степени превентивный характер. При этом после лапароскопического вмешательства он был значительно меньше, чем после традиционного. В основной группе больных на одного пациента в среднем потребовалось 77±14,4 мг промедола, а в группе сравнения – 115±16,1 мг (p<0,05).
Меньшая интраоперационная травма при лапароскопических оперативных вмешательствах приводит к более раннему восстановлению функции кишечника и, соответственно, к более быстрой послеоперационной реабилитации больных (табл. 5).
Таблица 5. Сроки восстановления основных физиологических функций.
| Физиологические функции | Сроки восстановления функций | ||
|---|---|---|---|
| Основная группа ЛПРПК n=103 |
Группа сравнения ПРПК n=119 |
p | |
| Часы | Часы | ||
| Восстановление перистальтики | 36,1±6,41 | 51±7,08 | 0,033 |
| Перевод на энтеральное питание | 49,3±5,3 | 63,2±6,4 | 0,021 |
| Восстановление мочеиспускания | 53,7±1,26 | 75,8±1,05 | 0,045 |
| Активизация | 49,9±1,3 | 75,2±0,98 | 0,037 |
| Восстановление пассажа по кишечнику | 98,8±2,04 | 94,8±1,59 | 0,058 |
В группе лапароскопических операций отмечалась более ранняя активизация функции кишечника, восстановление перистальтики через 36,1±6,41 часа по сравнению с 51±7,08 часа при открытой операции (p<0,05). Это позволило переводить пациентов основной группы на энтеральное питание в среднем через 49,3±5,3 часа, но через 63,2±6,4 часа при традиционном вмешательстве и расширить диету до 4 стола через 93,2±0,89 и 112,7±0,76 часа соответственно (p<0,05).
Активизация больных после операции в основной группе осуществлялась также в более ранние сроки (49,9±1,3 часа), в группе сравнения – через 75,2±0,98 часа (p<0,05).
Восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациентов после лапароскопических вмешательств наступало достоверно раньше (через 53,7±1,26), чем после открытых операций (75,8±1,05 часа, p<0,05). Это, в первую очередь, связано с болевым синдромом в области лапаротомной раны у пациентов после открытых операций, который не позволяет им подключать мышечные усилия передней брюшной стенки при мочеиспускании, что является одной из причин задержки удаления мочевого катетера более чем на сутки по сравнению с пациентами после лапароскопического вмешательства.
Время восстановления естественного пассажа по кишечнику у пациентов основной группы составило 98,8±2,04 часа, в группе сравнения – 94,8±1,59 часа (p>0,05).
Характер и количество послеоперационных осложнений в основной и группе сравнения не отличались в целом, статистически значимая разница прослежена лишь по некоторым из них (табл. 6).
Таблица 6. Послеоперационного осложнения у больных обеих групп.
| Послеоперационные осложнения | Основная группа ЛПРПК n=103 |
Группа сравнения ПРПК n=119 |
р | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Без осложнений | 83(17)* | 80,5 | 88(10)* | 73,9 | >0,05 |
| Несостоятельность анастомоза | 6 | 5,8 | 8 | 6,7 | >0,05 |
| Перитонит | 2 | 1,94 | 1 | 0,84 | >0,05 |
| Пневмония | - | - | 1 | 0,84 | >0,05 |
| Осложнения со стороны ССС | 1 | 0,97 | 2 | 1,68 | >0,05 |
| Тромбофлебит | 2 | 1,94 | 2 | 1,68 | >0,05 |
| Местные воспалительные осложнения | 1 | 0,97 | 10 | 8,4 | <0,05 |
| Осложнения в п/о ране | 3 | 2,91 | 13 | 10,9 | <0,05 |
| Урологические осложнения | 3 | 2,9 | 11 | 9,2 | <0,05 |
| Псевдомембранозный колит | 1 | 0,97 | - | - | |
| Позиционный неврит | 1 | 0,97 | - | - | |
* В скобках указаны в том числе пациенты, имевшие однократный подъем температуры тела до фебрильных и субфебрильных цифр, не потребовавших дополнительных вмешательств, манипуляций и лечения.
Послеоперационная летальность в основной группе составила 0,97%, в группе сравнения – 0,84%. Причиной летальных исходов явился перитонит на фоне несостоятельности анастомоза.
Функциональные результаты. Функциональные результаты у пациентов обеих групп прослежены в отдаленном периоде в сроки 3-5 лет после операции (табл. 7). Всего удалось опросить 44 пациента основной группы и 53 из группы сравнения.
Таблица 7. Сравнительные характеристики отдаленных функциональных результатов.
| Функциональные результаты | Основная группа ЛПРПК n=44 |
Группа сравнения ПРПК n=53 |
р | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Полная адаптация | 41 | 93,2 | 38 | 71,7 | =0,029 |
| Регулярность стула | 36 | 81,8 | 33 | 62,2 | =0,048 |
| Соблюдение диеты | 5 | 11,3 | 7 | 13,2 | =0,31 |
| Использование очистительных клизм | 10 | 22,7 | 21 | 39,6 | =0,047 |
| Выделения из кишки | 1 | 2,3 | 7 | 13,2 | =0,039 |
| Использование гигиенических прокладок | 3 | 6,8 | 5 | 9,4 | =0,18 |
| Расстройства в половой сфере (29/34) | 2 | 6,8 | 6 | 17,6 | =0,07 |
В основной группе 38 (88,6%) пациентов считают, что их жизнь после операции изменилась незначительно, среди них 35 (79,5%) полностью приспособились к изменившимся условиям жизни. Так же ответили на этот вопрос 38 (71,2%) пациентов группы сравнения, но полной адаптации достигли только 34 (64,1%). Следует отметить тот факт, что всем пациентам группы сравнения было проведено двухэтапное хирургическое лечение, т.е. первичную операцию заканчивали наложением превентивной колостомы.
По вопросу о режиме питания больных основной и контрольной групп данные сходные: чуть более 10% (11,3 и 13,2%) придерживались определенного пищевого рациона.
Более 80% пациентов основной группы добились определенной регулярности стула (в группе сравнения – 62%).
В основной группе большинство (77,3%) пациентов осуществляют опорожнение кишечника диетой и режимом питания. В группе сравнения у 39,6% больных возникает необходимость в использовании очистительных клизм.
Выделения из прямой кишки у пациентов, перенесших лапароскопический вариант операции, практически не отмечались (1 пациентка), а в группе сравнения 7 пациентов (13,2%) жаловались на умеренные слизистые выделения.
Гигиеническими прокладками периодически пользуется менее 10% опрошенных в обеих группах, однако большинство используют их «для страховки».
Практически все респонденты основной группы испытывают позывы на стул и ощущают предвестники отхождения газов. В группе сравнения этот показатель также высок (94,3%), лишь трое из опрошенных отмечают периодическое нарушение ощущений. Практически всем пациентам удается бороться с избыточным газообразованием.
Более 80% больных обеих групп отмечают после операции тенденцию к образованию более плотных каловых масс. В основной группе все опрошенные удерживают все виды стула и даже клизменную воду. В группе сравнения все виды стула могут удерживать более 96% пациентов, отмечая хороший эффект опорожнения. У остальных пациентов эвакуация каловых масс происходит в несколько этапов на протяжении 1-3 часов.
Отвечая на вопрос о социальной адаптации, большинство респондентов основной и контрольной групп отмечают удовлетворительный уровень адаптации (95,5% и 81,1% соответственно). В группе сравнения 16,9% пациентов отмечают страх и дискомфорт по сравнению с 5,4% пациентов основной группы.
Около 40% опрошенных обеих групп, работавших до операции, ответили, что им пришлось уйти с работы по причинам, связанным с ее последствиями. Остальные пациенты продолжали работать или оставили ее по другим причинам.
Большинству больных в обеих группах удалось сохранить семью, лишь 10% отмечали временные трудности.
Выявлены различия между группами при анализе вопроса о сексуальной деятельности. Среди опрошенных 29 пациентов основной группы имели регулярную половую жизнь до операции (19 женщин и 10 мужчин), в группе сравнения – 34 (21 женщина и 13 мужчин). У женщин обеих групп половая жизнь после операции не изменилась. Однако у 2 пациенток группы сравнения (9,5%) первое время отмечался болевой синдром в нижних отделах живота и промежности, создававший определенные трудности. У 2 пациентов (15,3%) группы сравнения половая жизнь сильно нарушилась (тяжелые нарушения эрекции), еще у двух нарушился процесс эякуляции (отсутствие семяизвержения). Лучшие показатели отмечены после лапароскопической операции. В основной группе 2 пациента имели незначительные нарушения эрекции временного характера.
Заключение
Таким образом, по данным сравнительного анкетирования и опроса двух групп пациентов, перенесших лапароскопические и открытые операции при раке прямой кишки, при общей сопоставимости обеих групп пациентов (р=0,19) в основной группе функциональные показатели качества жизни оказались более высокими, чем в группе сравнения. Не следует забывать также о высоком риске развития послеоперационных вентральных грыж после широкой лапаротомии и, напротив, о хорошем косметическом эффекте после лапароскопического доступа.
Литература
- Александров В.Б., Александров К.Р. Лапароскопическая технология в колоректальной хирургии. Труды III-й Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 16-17 декабря 2004 г.). М., 2004. 142 с.
- Александров В.Б. и др. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. Эндоскопическая хирургия, 2004; 1: 6-7.
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. и др. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопически-ассистированных операций у больных раком ободочной кишки. Эндоскопическая хирургия, 2004; 1.
- Bretagnol F. et al. The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma. Surg Endosc, 2005; 19(7): 892-896.
- Chamlou R., Parc Y., Simon T., Bennis M., Dehni N., Parc R., Tiret E. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Ann Surg, 2007; 246(6): 916-921; discussion 921-922.
- Fichera A., Michelassi F. Long-term prospective assessment of functional results after proctectomy with coloanal anastomosis. J Gastrointest Surg, 2001; 5(2): 153-157.
- Fleshman J.W. et al. Laparoscopic vs. open abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum, 1999; 42: 930-939.
- Fürst A., Edl H., Zirngibl H., Bödeker H., Jauch K.W. Significance of inter-sphincter rectal resection with colo-anal anastomosis in deep seated rectal carcinoma. Zentralbl Chir, 2000; 125(12): 954-960.
- Hartley J.E. et al. Total Mesorectal excision: assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum, 2001; 44: 315-321.
- Hong D. et al. Laparoscopic vs. open resection for colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum, 2001; 44: 10-19.
- Jayne D.G., Guillou J.P., Thorpe H. et al. Randomized Trial of Laparoscopic-Assisted Resection of Colorectal Carcinoma: 3-Year Results of the UKMRC CLASICC Trial Group. JCO 2007; 20: 3061-3068.
- McAnena O.J., Heald R.J., Lockhart-Mummery H.E. Operative and functional results of total mesorectal excision with ultra-low anterior resection in the management of carcinoma of the lower one-third of the rectum. Surg Gynecol Obstet, 1990; 170(6): 517-521.
- Miyajima N., Fukunaga M., Hasegawa H. et al. Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery. Surg Endosc, 2009; 23: 113-118.
- Joo J.S., Latulippe J.F., Alabaz O., Weiss E.G., Nogueras J.J., Wexner S.D. Long-term functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch: is the functional superiority of colonic J-pouch sustained? Dis Colon Rectum, 1998; 41(6): 740-746.
- Moloo H.M., Poulin E.C., Mamazza J. et al. Laparoscopic resection for colorectal cancer: long turm outcomes in a prospective study of 359 cases. Thesis of 12th International congress of the European Association for endoscopic surgery. Barcelona, 2004, 72.
- Ng S.S., Leung K.L., Lee J.F. et al. Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum, 2009; 52(4): 558-566.
- Palanivelu C. et al. Laparoscopic anterior resection and total mesorectal excision for rectal cancer: a prospective nonrandomized study. Int J Colorectal Dis, 2007; 22(4): 367-372.
- Patankar S.K. et al. Prospective comparison of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum, 2003; 46(5): 601-611.
- Riegler M. et al. Survival following oncological minimally invasive colorectal procedures. Acta Chirurgica Austriaca, 2002; 34(6): 354.