Рак прямой кишки: сравнительный анализ результатов
хирургического лечения у пациентов Австрии и Чехии

Бенко Г.*, Дучац В.**, Швехлова Д.***, Хакл Г.*, Смола М.*, Пфайфер Дж.*

* Кафедра общей хирургии и отдел по хирургическим исследованиям, Медицинский университет, Грац, Австрия
** Отделение хирургии, 3-й медицинский факультет, Карлов университет, Прага, Чешская Республика
*** Районная больница Турнов, Чешская Республика
Контакт: Иоганн Пфайфер, e-mail:

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.

---

Введение

Цель настоящего исследования – оценка качества жизни после хирургии при раке прямой кишки и определение различий между нынешними показателями в Чешской Республике и в Австрии.

Пациенты и методы

Пациенты

В данное исследование были включены все пациенты из больницы Карлова университета Праги (FNKV) и Медицинского университета Граца (MUG) с раком прямой кишки или карциномой ректосигмовидного соединения (С19, С20), перенесшие (низкую) переднюю резекцию прямой кишки в пятилетний период с 2003 по 2008 гг.

Методы

Ретроспективные данные о качестве жизни (КЖ) были получены из разосланных пациентам анкет. Если пациенты не отвечали в течение четырех недель, с ними связывались по телефону. Наши анкеты состояли из «Краткой формы медицинского обследования – 36 «Буллингер и Kерчберга» 1998 г. (SF-36), которая была разработана для определения результатов лечения [2]; «Влияние недержания кала на КЖ» – Роквуда и др. (FIQL) – надежная и обоснованная статистическая система измерения влияния недержания кала на КЖ [3], а также двух дополнительных вопросов:

• нарушения половой функции;
• недержание мочи.

Из национальных и международных баз данных с помощью поисковых систем в Интернете были собраны и проанализированы соответствующие показатели смертности (ПС), средняя продолжительность жизни (СПЖ) и национальных расходов на здравоохранение (HР) в Чешской Республике и в Австрии.

Дополнительные методы лечения, такие как химиотерапия, повторная аналгезия или психофармакологическое лечение, не рассматривались. С целью определения среднего показателя в дальнейшем пациенты не классифицируются в зависимости от стадии опухоли, возраста, пола или даты операции.

Данные были обработаны с помощью Open Office Calculator^®. При необходимости использовался Т-тест; принималось во внимание значение р<0,05.

Результаты

В общей сложности 447 анкет (297 из FNKV, 150 из MUG) были направлены пациентам, страдающим ректальным раком, перенесшим операции в период с января 2003 по декабрь 2008 года. Возврат составил 44% для чешских и 66% для австрийских пациентов. Восемнадцать анкет из MUG были исключены, т.к. эти пациенты прошли различное хирургические лечение (ампутация прямой кишки) (рис. 1).

Рис. 1. Схема изучения анкет.

Возраст пациентов колебался от 34 до 92 лет, при среднем возрасте 68,5 лет (FNKV) и 66,2 (MUG), 58% пациентов составили лица мужского пола, 42% – женского.

Для сравнения были использованы данные об уровне смертности (УС), средней продолжительности жизни (СПЖ) и национальных расходах на здравоохранение (HР) в Чехии/Чехословакии и в Австрии в период с 1970 по 2008 гг. (Далее «Чехия» понимается как общее название страны, которая в период с 1970 по 1989 гг. называлась Чехословакия).

Анкетные данные аSF-36 и FIQL приведены в таблице 1, при этом наилучший результат лечения равен 1.

Таблица 1. Качество жизни австрийских и чешских пациентов
согласно данным анкет (SF-36, FIQL), оцененное в баллах.

	Min/Max	Австрия (среднее ± стандартное отклонение)	Чехия (среднее ± стандартное отклонение)
SF-36
Общее состояние здоровья	1-5	2.48 ± 0.94	2.82 ± 0.79
Физическая активность	1-3	2.49 ± 0.62	2.35 ± 0.67
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	1-2	1.56 ± 0.49	1.53 ± 0.5
Интенсивность боли	1-5	1.99 ± 0.96	2.09 ± 1.09
Жизненная активность	1-6	2.88 ± 1.01	3.26 ± 1.08
Социальная активность	1-5	1.82 ± 0.88	2.08 ± 0.91
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	1-2	1.68 ± 0.44	1.58 ± 0.49
Психическое здоровье	1-6	2.23 ± 0.92	2.49 ± 1.06
FIQL
Образ жизни	1-4	3.02±1.05	3.04±0.96
Психологическая адаптация/Поведение	1-4	2.77±1.06	2.93±0.94

Что касается «половой функции», 47% пациентов из FNKV (n=113) и 60% пациентов из MUG (n=73) отметили снижение сексуальной активности. Кроме того, 44% чешских и 36% австрийских пациентов сообщали о «недержании мочи» без или при напряжении (кашель, смех и поднятие тяжести).

Наблюдаются существенные различия при сравнении уровня смертности от рака прямой кишки (C19-C21, МКБ-10) в Чехии и в Австрии. Уровень смертности в Австрии был и остается ниже, чем смертность в Чешской Республике. Тем не менее, с 1995 года уровень смертности непрерывно снижается как в Чехии, так и в Австрии, а в Австрии даже с 1980 года [4] (рис. 2).

Рис. 2. Показатели смертности у пациентов с ректальным раком (С19­С21) по годам,
стандартизированные на 100 000 населения, в Австрии и Чехии в период между 1980 и 2005 гг. [4].

Что касается колоректального рака (C18-C21, МКБ-10), то уровень смертности в Чехии снижался с 1994 года и значительно снизился с 2003 года, в то время как уровень смертности в Австрии стабильно снижался в течение последних двух десятилетий [5] (рис. 3).

Рис. 3. Смертность среди чешских и австрийских пациентов от колоректального рака,
стандартизированная по возрасту (на 100 000 населения), в период с 1986 по 2008 годы [5].

Что касается СПЖ, то данные Global Health Оbservatory и Eurostat демонстрируют явное различие между австрийскими и чешскими показателями. В 1990 году ожидаемая продолжительность жизни от момента рождения для населения Австрии составляла 75,8 лет, а для Чехии – 71,4 лет, при разнице в 4,4 лет [6, 7]. К 1998 году СПЖ в Чехии возросла на 3,3 лет, что почти в два раза выше среднего показателя по ЕС в 1,7 лет [8]. К 2008 году СПЖ в Чешской республике возросла в среднем до 77,3 лет (плюс 2,2 года по сравнению с 2000 годом (75,1)), в Австрии в среднем до 80,4 лет (также плюс 2,2 года по сравнению с 2000 годом (78,3)) [6,7]. Таким образом, в последние два десятилетия продолжительность жизни неуклонно растет во всей Европе.

Рассматривая расходы на здравоохранение (РЗ) в Австрии за последние 40 лет, можно констатировать их постоянное увеличение. К сожалению, до 1990 года невозможно было получить доступ к соответствующим данным в Чешской Республике. С тех пор РЗ здесь также увеличились, но уровень расходов на душу населения в Чехии все еще значительно ниже, чем в Австрии (в 2008 году $1781 и $3970 соответственно) и среднего показателя по Европе ($2964) на душу населения.

Таблица 2. Расходы на здравоохранение с 1970 года в долларах США в Австрии и Чехии.

	Австрия	Чехия
1970	196	–
1980	785	–
1990	1623	558
1995	2239	897
2000	2862	982
2005	3472	1475
2007	3970	1781

Обсуждение

Согласно данным The Lancet, за последние 20 лет в системе здравоохранения Чешской Республики произошел уникальный переход от неэффективной командно-управляемой к одной из самых успешных и уважаемых в мире [10].

С целью сравнения качества жизни пациентов после лечения рака прямой кишки в Чехии и Австрии было проведено ретроспективное клиническое исследование, при котором были выявлены три существенных различия. Шкала общего здоровья показывает значительно лучшие результаты для пациентов MUG, в среднем 2,48±0,94 по сравнению с 2,82±0,79 (FNKV), T=-2,824, р<0,05. Выживаемость 2,88±1,01 по сравнению с 3,26±1,08 (Т=-2,548, р<0,05) и социальная адаптация 1,82±0,88 по сравнению с 2,08±0,91 (Т=-2,044, р=0,05) также показывают значительно лучшие результаты у австрийских пациентов. Это означает, что австрийские пациенты лучше справляются с повседневной жизнью, их жизнь более энергична и менее болезненна, чем у чешских пациентов. С другой стороны, никаких достоверных различий между двумя группами пациентов (шкала SF-36 и FIQL) не обнаружено. Все пациенты в обеих странах испытывали физическую и эмоциональную, следовательно, социальную неудовлетворенность.

Что касается половой функции, то она была серьезно нарушена, хотя у пациентов из Чехии результаты были несколько лучше, чем у пациентов из Австрии, но эти различия не были статистически значимыми (Т=-1,759). Показатели шкалы «Недержание мочи» одинаковы для обеих групп пациентов; пациенты MUG имеют несколько лучшие результаты, но разница статистически недостоверна (Т=1,328).

В период с 1993 по 2004 годы уровень смертности от колоректального рака и рака прямой кишки значительно уменьшился в Центральной Европе, но не в странах Восточной Европы [11]. С 2004 года наблюдается явное снижение, особенно в Чехии [11], в то время как снижение в Австрии было непрерывным на протяжении более двух десятилетий [5].

Увеличение ожидаемой продолжительности жизни в последние 20 лет как в Чешской Республике, так и Австрии, возможно, будет связано с более высоким уровнем жизни и прогрессом в области здравоохранения в единой Европе.

Увеличение расходов на здравоохранение, а также возможность обнаружения опухоли на начальной стадии благодаря строгому эндоскопическому наблюдению позволяют в настоящее время улучшить качество жизни пациентов. В Австрии за последние 20 лет процент населения, проходящего профилактические медицинские осмотры, увеличился почти в два раза с 5,6% до 10,9% [12]. Таким образом, представляется целесообразным вкладывать больше средств в области профилактической медицины с целью снижения затрат на дорогостоящее лечение распространенного колоректального рака [13].

Вывод

Все представленные данные подтверждают положительную динамику. В обеих странах чем больше средств вкладывается в здравоохранение, тем ниже уровень смертности и выше продолжительности жизни. Можно ожидать, что дальнейшее улучшение в лечении ректального рака будут способствовать положительной динамике в отношении качества жизни пациентов.

Литература

1. Pew Global Research Center (access April 2010).
2. Ware J.E., Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36 Item Short Form Health Survey (SF 36). 1. Conceptual framework and item selection. Medical Care. 1992; 30: 473-483.
3. Rockwood T.H., Church J.M., Fleshman J.W., et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000. 43: 9-17.
4. World Health Organisation Mortality Database (access June 2010).
5. European mortality database (Access June 2010).
6. WHO Global Health Observatory (Access June 2010).
7. EUROSTAT.
8. Die Gesundheitssysteme in Deutschland, Polen und der Tschechischen Republik Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH; www.mig.tuberlin.de/fileadmin/a38331600/2003.lectures/Dresden_2003.01.25_RB.pdf (Access July 2010).
9. The Lancet, Volume 375, Issue 9710, 16-22 January 2010. P.179-181.
10. The Lancet, Volume 375, Issue 9731, 12-18 June 2010, P.2071-2072.
11. Benko G., Pfeifer J. Das Kolorektale Karzinom im Wandel der Zeit. Coloproctology 2009; 31: 283-90.
12. Statistik Austria (Access July 2010).
13. Expertenkommentare: Kommentierung Prof. Dr. Max Reinshagen, Städt. Klinikum Braunschweig gGmbH, Medizinische Klinik I, 38126 Braunschweig, Kommentar: 25.11.09 www.lebensblicke.de/fachkreise/kommentare/coloproctology-31-2009-283-290-reinshagen.pdf.