Новый метод микроволновой абляции злокачественных новообразований печени

Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Вишневский В.А., Петров Л.О.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России
Контакт: Петров Л.О., e-mail:

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.

---

В последнее десятилетие во многих странах, включая Россию, радиочастотная абляция (РЧА), или радиочастотная интерстициальная термотерапия опухолей паренхиматозных органов завоевала свои позиции в лечении новообразований печени, почек, костей и ряда других органов. Этот метод успешно конкурирует как с уже известными (абляции этанолом, лазерные абляции, криодеструкции), так и с малоизученными (электролиз) техниками благодаря удобству применения и хорошим результатам лечения, малому количеству осложнений [12]. Его применяют гораздо шире, чем привлекательный своей неинвазивностью HIFU (сфокусированный ультразвук) из-за сравнительной дешевизны и краткости сеанса – минуты вместо часов [6]. Метод РЧА относится к электрохирургическим процедурам, применяется обычно в монополярном исполнении, реже – в биполярном. В целом, методика основана на замкнутой электрической цепи с двумя электродами, которые распространяют вокруг себя радиочастотный ток. Имеющиеся в клетках опухоли заряженные молекулы (диполи) колеблются в переменном электромагнитном поле. Эти «микродвижения» внутриклеточных структур разогревают клетку до температур около 100°С. Размеры коагулята в зависимости от времени воздействия и других факторов может достигать нескольких сантиметров, в дальнейшем зона воздействия замещается соединительной тканью [5].

Основное место РЧА – лечение больных, которым нельзя выполнить радикальную операцию. Основные успехи отмечены в лечении одиночных (3-5) очагов в печени. Не менее привлекательна возможность этапного лечения больных. РЧА может применяться интраоперационно при открытом доступе, чрезкожно и/или лапароскопически [2, 3]. Абсолютным большинством отечественных и зарубежных авторов золотым стандартом лечения пациентов с резектабельными метастазами колоректального рака в печени является выполнение анатомических (реже – атипичных) резекций печени [1, 7]. В отношении первичного рака печени в литературе существует также спорное мнение о том, что РЧА может быть применена у ряда пациентов (небольшие очаги на фоне выраженного цирроза) как метод выбора, позволяющий рассчитывать на достижение хороших непосредственных и отдаленных результатов [10]. С другой стороны, в последние годы получило свое развитие использование систем для РЧА с целью бескровных резекций органов, в основном печени и почек, путем «прогрева» линии предстоящей резекции. При этом зачастую удается избежать использования маневра Прингла (временная редукция кровотока для уменьшения кровопотери на этапе разделения паренхимы) [9].

Радиочастотные генераторы, появившиеся в 50-х гг., лишь в начале 90-х гг. ХХ века начали систематически применять для РЧА опухолей в клинической практике на фоне уже имевшихся методов. В настоящее время история повторяется с новым методом воздействия на опухоли – микроволновой абляцией (МВА). Первые сообщения об использовании МВА появилась в 80-х гг., но лишь несколько лет назад аппараты стали производить серийно. Для клиницистов методы РЧА и МВА внешне сходны, однако «физика» процессов существенно различается [4, 9].

Синонимом микроволновых электромагнитных колебаний является более привычный термин «токи сверхвысокой частоты», или СВЧ-токи. Такой спектр колебаний редко применяется в медицине, но в бытовых приборах распространен (кухонные микроволновые печи, сотовые телефоны). В настоящее время в мире сертифицированы две рабочие частоты для МВА-генераторов: 915 мГц и 2450 мГц. Бóльшая частота дает при этом меньшие по размерам коагуляты [5].

Нам удалось впервые в России применить систему для микроволновой абляции «Evident» производства компании Valleylab (США). Наши впечатления о возможностях МВА мы строим на небольшом опыте. Система «Эвидент» работает на частоте 915 мГц, что почти в две тысячи раз превышает частоту генератора для РЧ абляции Кул-тип (472 кГц) производства той же компании. Нам удобно сравнивать две эти технологии по двум причинам. Во-первых, мы имеем многолетний положительный опыт работы с генератором Valleylab Cool-tip™ RF System и можем оценить вероятные преимущества. Во-вторых, строение аппликаторов обеих систем идентично – это игольчатые инструменты. Максимальная мощность генератора «Эвидент» формально составляет 60 Вт, но подключение к нему МВ-антенны ограничивает ее принудительно до 45 Вт (рис. 1). Подбор мощности производится с шагом 5 Вт. Установки времени с шагом 1 минута, максимум 10 минут. Таймер состоит из двух дисплеев, на правом фиксируется общая длительность воздействия, на левом в процессе работы отражается текущая длительность сеанса. Подбор параметров (время и мощность) занимает минимум времени, но возможен лишь после подключения антенны.

Рис. 1. Передняя панель генератора для микроволновой абляции «Эвидент».

Первое отличие РЧА и МВА – это частота. Собственно, она и формирует все технические и клинические особенности методов. В переменном СВЧ-поле не успевают поворачиваться (колебаться) крупные дипольные молекулы. В то же время на сверхвысокую частоту реагируют небольшие по размеру молекулы воды, которые имеют асимметричное строение и вращаются под воздействием с частотой почти 2 миллиарда раз в секунду. Это также вызывает фрикционный разогрев ткани [11].

Следующие отличия состоят в электрической цепи (контуре). Для РЧА необходима замкнутая цепь. Ее размыкание останавливает воздействие. Инструмент МВА – это излучающая антенна игольчатого типа. Здесь не требуется замкнутый контур и рассеивающие нейтральные электроды (рис. 2).

Рис. 2. Разница между традиционными коагуляторами и РЧА-генераторами,
с одной стороны (слева), и СВЧ-генераторами, с другой (справа).
СВЧ-инструменты излучают микроволновые токи без замкнутого электрического контура.

В отличие от всегда однотипных РЧА-электродов, антенны «Эвидент» разделяются на хирургические и чрезкожные. Хирургические антенны применяются при открытом доступе и имеют дополнительную электрическую защиту изолированной части для формирования более округлого коагулята. Чрезкожные антенны предназначены для минимально-инвазивной хирургии и, в отличие от хирургических антенн, имеют внутреннее водяное охлаждение, что позволяет избежать термического повреждения мягких тканей передней брюшной стенки при лапароскопических и/или транскутанных абляциях. Рабочая часть антенн изначально создавалась одной длины – 3,7 см, поскольку это расстояние равно половине длины волны СВЧ-поля при частоте 915 мГц. Излучающая часть антенны разделена пополам так называемой питающей точкой (Feeding Point). Из нее продуцируется СВЧ-поле во время работы, это самая горячая точка антенны. В дальнейшем для резекционных целей начали производиться антенны с длиной рабочей части 2,0 см, их излучающая игольчатая часть асимметрична (рис. 3).

Рис. 3. Хирургическая антенна (слева, электрическая защита черного цвета делает ее более толстой)
и чрезкожные антенны с внутренним водяным охлаждением трех вариантов длины
(трубки вместе с кабелем входят в рукоятки).

Потенциально новый метод имеет целый список преимуществ перед РЧА:

• МВА-абляция создает бóльшую, чем при РЧА, температуру в опухолевом очаге;
• воздействие длится меньшее время. Серийный аппарат имеет таймер на 10 минут и максимальную рабочую мощность 45 Вт, что значительно меньше, чем у РЧА-приборов (200-250 Вт);
• западные авторы подчеркивают возможность работать с несколькими аппликаторами [11], но реализуется это в настоящее время лишь покупкой нескольких генераторов, т. к. каждый имеет только один выход;
• лучшее распределение тепла, чем при РЧА. Поэтому потенциально МВА может создать коагулят значительно большего размера. Так, C.J. Simon et al. [8] сообщают о максимальных диаметрах коагулята до 9,0 см, однако аппарат получил ограничения по мощности и времени воздействия;
• МВА-оборудование оптимально для обработки кистозных образований;
• описывают меньшие болевые ощущения во время сеанса, однако пока сложно однозначно оценить данное преимущество;
• отсутствие нейтральных электродов и связанных с ними осложнений (ожогов) [12].

Следует отдельно подчеркнуть, что в отличие от РЧА при применении микроволновой энергии воздействие не зависит от токопроводящих характеристик ткани. Так, при РЧА метастатические очаги, имеющие большую плотность, хуже проводят радиочастотные токи, и в них создается коагулят меньшего объема. Микроволновое изучение, не требуя электрической цепи, позволяет работать с одинаковой эффективностью в тканях любой плотности. Связано это с тем, что СВЧ-воздействие связано с существенно меньшей длиной волны. Частота 915 мГц создает длину волны в ткани печени, равную 7,6 см (при РЧА она составляет около 91 м) [11].

Приводим описание и непосредственные результаты первого в России клинического применения микроволнового аблятора Valleylab MV. В условиях отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена нами выполнены два оперативных вмешательства с применением данного аппарата: анатомическая резекция печени и чрезкожная микроволновая абляция метастатического очага в печени.

Приводим клинические наблюдения.

Б-ая К., 60 лет, госпитализирована в МНИОИ с клиническим диагнозом: рак слепой кишки III ст., T4N1Mо, состояние после комбинированного лечения в 2008 г. Прогрессирование процесса: метастаз в SII-SIII печени. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, компенсация; хронический вирусный гепатит С.

Из анамнеза: в 2008 году пациентке по поводу рака слепой кишки III ст. в онкологическом диспансере по месту жительства выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов адьювантной ПХТ по схеме Мейо. В июле 2009 года выявлено прогрессирование в виде солитарного метастаза в левой доле печени. Рекомендовано проведение ПХТ, от чего пациентка отказалась, занималась самолечением. В конце январе 2010 года больная обратилась для дальнейшего обследования и лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена.

УЗИ и СКТ брюшной полости: в левой доле печени на границе SII-SIII визуализирован очаг размерами до 7х6х6 см, без признаков вовлечения крупных сосудистых структур. Гистологическое исследование биоптата: «метастаз умеренно-дифференцированной аденокарциномы кишечного типа». Помимо этого, при УЗИ отмечаются умеренно выраженные фиброзные изменения паренхимы печени (на фоне хронического вирусного гепатита С). Билиосцинтиграфия: умеренное снижение экскреторной функции печени.

При комплексном обследовании данных за наличие другой очаговой патологии, в том числе местного рецидива опухоли, не получено. Принимая во внимание солитарный характер поражения, локализацию метастатического очага и его размеры, пациентке на настоящем этапе лечения решено выполнить анатомическую резекцию печени с дальнейшим проведением системной полихимиотерапии.

Операция: при ревизии брюшной полости данных за перитонеальную диссеминацию, локальный рецидив, другую патологию не выявлено. При интраоперационном УЗИ печени подтверждено наличие солитарного очага, локализующегося на границе SII-SIII, без вовлечения левой печеночной вены и других сосудистых структур. Размеры очага – 72х58х55 мм. После разметки границ резекции начато поэтапное разделение паренхимы печени с предварительной обработкой тканей с помощью СВЧ-генератора «Evident» при мощности 45 Вт. Хирургическую антенну вводили в ткань печени горизонтально вдоль намеченной линии резекции на всю длину рабочей части (методика М. Миличевича). После экспозиции в течение 10-30 секунд производили рассечение обработанной порции паренхимы скальпелем. При этом отмечали достижение полноценного гемостаза по линии резекции, что не требовало дополнительной коагуляции или прошивания. Последовательно выполнено разделение всей толщи паренхимы левой доли печени. Единственной структурой, потребовавшей лигирования, явилась глиссонова ножка SIII. После завершения мобилизации препарат удален. Объем резекции соответствует бисегментэктомии SII-SIII (рис. 4). Прием Прингла не применяли. Общая длительность операции – 130 минут. Продолжительность резекционного этапа – 30 минут. Объем кровопотери – 100 мл. Гладкий послеоперационный период. Отмечалась умеренная (до 3 N) элевация уровней аминотрансфераз, полностью нивелированная к 6-м суткам. При контрольном УЗИ в зоне резекции – без признаков свободной и отграниченной жидкости.

Рис. 4. Бисегментэктомия SII-SIII с применением СВЧ-генератора «Evident» (интраоперационная фотография).

При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата минимальный клиренс до края резекции составил 21 мм. По линии пересечения паренхимы – зона некробиотических изменений (без выраженного термического некроза тканей) от 3 до 5 мм. В интактной паренхиме – явления минимально активного гепатита (METAVIR 0+2=2, фиброз 2).

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки, больная выписана на 10-е с рекомендацией проведения системной полихимиотерапии на основе оксалиплатина и препаратов фторпиримидинового ряда. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме XELOX. По данным контрольного обследования через 18 мес. после операции – без признаков прогрессирования процесса. В зоне резекции печени – умеренно выраженные рубцовые изменения.

Б-ая К., 55 лет, госпитализирована в МНИОИ с клиническим диагнозом: рак сигмовидной кишки II ст., T3NоMо, состояние после хирургического лечения в 2009 г. Прогрессирование процесса, солитарный мтс в SV печени.

Из анамнеза: в июле 2009 года по поводу рака сигмовидной кишки II ст. в условиях МНИОИ выполнена лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки. Адьювантное лечение не проводили. Пациентка регулярно обследовалась. В январе 2010 года при очередном контрольном обследовании выявлен солитарный метастаз в правой доле печени.

УЗИ брюшной полости: в правой доле печени (SV) – метастатический очаг размерами до 9х8х8 мм, при СКТ данное образование не визуализируется. Гистологическое исследование биоптата: метастаз аденокарциномы кишечного типа. При комплексном обследовании данных за наличие другой очаговой патологии, в том числе локального рецидива опухоли, не получено. Принимая во внимание анамнез, небольшую продолжительность периода до прогрессирования, солитарный характер поражения, размеры метастатического очага, пациентке на настоящем этапе лечения решено выполнить чрескожную абляцию метастатического очага с дальнейшим проведением системной полихимиотерапии.

Вмешательство выполнено в условиях операционной под внутривенным наркозом (рис. 5). В положении пациентки на спине под УЗИ-навигацией в описанный очаг введена антенна для чрезкожной абляции. Feeding-point установлена на уровне центра образования. При постоянном охлаждении антенны проведен сеанс микроволновой абляции СВЧ-аппаратом «Evident» в течение 6 минут, мощность – 45 W. Изменение сонографической картины регистрировали в режиме реального времени. По окончании воздействия размеры обработанной зоны составили 34х30х28 мм. Антенна извлечена в режиме коагуляции, при этом капиллярное кровотечение из кожного прокола полностью купировано.

Рис. 5. Общий вид процедуры (а) и сонографическая картина (б) микроволновой абляции солитарного метастаза колоректального рака в печени.

Послеоперационный период гладкий. Отмечали умеренную элевацию уровней аминотрансфераз (до 2 N). При контрольном УЗИ на 3-и сутки после вмешательства в паренхиме SV визуализируется зона гиперэхогенности прежних размеров. Признаки жидкостных скоплений в зоне воздействия отсутствуют. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 3-и сутки с рекомендацией проведения системной полихимиотерапии. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме FOLFOX. По данным контрольного обследования через 17 мес. после операции – без признаков прогрессирования процесса. В проекции обработанного очага по данным СКТ и УЗИ – зона фиброзных изменений диметром до 30 мм. При цитологическом исследовании пунктата – фиброз.

Заключение

Приведенные наблюдения свидетельствуют о возможности использования микроволнового аблятора Valleylab MV как для выполнения анатомических и атипичных резекций печени, так и для проведения чрескожной абляции метастатических очагов в печени. Использование прибора для диссекции паренхимы при анатомической резекции печени позволило выполнить данный этап прецизионно, бескровно и относительно быстро. При чрескожной абляции с применением охлаждаемой антенны удалось достичь формирования достаточной по объему зоны воздействия без непосредственных осложнений. Динамическое наблюдение за пациентами в течение полутора лет не выявило признаков рецидива заболевания, в том числе в зоне микроволновой абляции, что позволяет говорить о потенциальной онкологической адекватности данной перспективной методики.

Литература

1. Патютко Ю.М. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2005.
2. Петренко К.Н. и др. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2007; 3: 22-28.
3. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Использование аппарата радиочастотной абляции при резекции печени. Хирургия 2004; 5: 21-25.
4. Шеммер П., Фрисс Х., Бюхлер М.В. Последние разработки в хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. Анналы хирургической гепатологии 2002; 2: 124-133.
5. Boutros C., Somasundar P., Garrean S., Saied A., Espat N.J. Microwave coagulation therapy for hepatic tumors: review of the literature and critical analysis. Surg Oncol 2010; 19(1): 22-32.
6. Fischer K., Gedroyc W., Jolesz F.A. Focused ultrasound as a local therapy for liver cancer. Cancer J 2010; 16(2): 118-124.
7. Gallagher D.J., Kemeny N. Metastatic colorectal cancer: from improved survival to potential cure. Oncology 2010; 78(3-4): 237-248.
8. Iannitti D.A., Martin R.C., Simon C.J., Hope W.W., Newcomb W.L., McMasters K.M., Dupuy D. Hepatic tumor ablation with clustered microwave antennae: the US Phase II trial. HPB (Oxford) 2007; 9(2): 120-124.
9. Kulaylat M.N., Gibbs J.F. Thermoablation of colorectal liver metastasis. J Surg Oncol 2010; 101(8): 699-705.
10. Lencioni R.A., Allgaier H.P., Cioni D., Olschewski M., Deibert P., Crocetti L., Frings H., Laubenberger J., Zuber I., Blum H.E., Bartolozzi C. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003; 228(1): 235-240.
11. Mayo S.C., Pawlik T.M. Thermal ablative therapies for secondary hepatic malignancies. Cancer J 2010; 16(2): 111-117.
12. Razafindratsira T., Isambert M., Evrard S. Complications of intraoperative radiofrequency ablation of liver metastases. HPB (Oxford) 2011; 13(1): 15-23.