Хирургия Моза при злокачественных опухолях мягких тканей лица: успехи и ограничения
Перспективы реконструктивной хирургии

Марек К. Добке

Подразделение пластической хирургии, Хирургическое отделение, Университет Калифорнии, Сан Диего, США

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

---

В плане мультидисциплинарного подхода за последние 22 года нами было проконсультировано 1500 пациентов со злокачественными новообразованиями мягких тканей лица и шеи. В первые годы (1989-1996) нашего сотрудничества с хирургами-дерматологами, владеющими техникой Моза, рецидивные злокачественные опухоли кожи лица и рецидив рака кожи лица были самыми частыми заболеваниями среди пациентов, направленных на консультацию до микрографической операции на предмет возможности выполнения реконструктивных вмешательств [1]. В дальнейшем подавляющему большинству пациентов потребовалась реконструктивная операция, выполняемая пластическим хирургом, для закрытия дефекта, образованного после операции Моза. В настоящее время показания к операции Моза расширены. Микрографическая хирургия рекомендована не только при базальноклеточном и плоскоклеточном раке (БКР и ПКР) лица и шеи с определенными параметрами, но также при дерматофибросаркоме, экстрамаммарной болезни Педжета, рака из клеток Меркеля, рака из сальных желез и микрокистозной карциноме придатков кожи (Табл. 1) [2]. Применение микрографической хирургии в лечении меланомы неоднозначно: атипичные меланоциты трудно оценить с помощью замороженных срезов, однако недавно разработанные иммунные красители позволяют визуализировать границы меланоцитарной опухоли интраоперационно [2,3].

Таблица 1. Гистологические типы опухолей головы и шеи, подлежащие лечению методом хирургии Моза.

Базальноклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Определенные типы меланомы (например, злокачественное лентиго, десмопластическая меланома)

Выбухающая дерматофибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома

Экстрамаммарная болезнь Педжета

Микроцистная карцинома придатков кожи

Аденокистозная карцинома

Рак из клеток Меркеля

Рак из потовых желез (помимо микроцистной карциномы придатков кожи и аденокистозной карциномы)

Рак из сальных желез

Лейомиосаркома

Злокачественная зернистоклеточная опухоль

Ангиосаркома

Лимфоэпителиоподобная карцинома

Злокачественные опухоли из волосяного фолликула (например, пиломатрикальная карцинома или трихобластома)

Эпителиоидная саркома

Наш опыт показывает, что хотя не у всех пациентов необходим комплексный подход и пластическая хирургия, хирургическая консультация до лечения, включая тщательное рассмотрение одномоментных и отсроченных реконструктивных методов, и консультация по поводу ожидаемого эстетического результата позволит добиться ряда преимуществ. Повторное подтверждение плана лечения вторым врачом (пластическим хирургом) усиливает уверенность пациента и повышает качество информированного согласия на операцию Моза. Среди изученных пациентов примерно 10% были сначала проконсультированы пластическим хирургом, а затем направлены на лечение к хирургу, выполняющему операции Моза. Типичные клинические ситуации, требующие хирургии Моза, перечислены в таблице (Табл. 2) [3,4].

Таблица 2.Клинические ситуации и показания для хирургии Моза
при злокачественных новообразованиях головы и шеи.

Опухоли, локализованные в областях, где лечение часто бывает неудачным (например, периорбитальная, околоушная и околоносовая области, нос)

Опухоли с нечеткими границами (например, тип «морфеа» базальноклеточного рака) или опухоли, исходящие из рубцовой ткани

Рецидивные опухоли

Крупные опухоли (>2 см) или глубокая инвазия

Периневральное распространение опухоли, расположенное в областях, где сохранение ткани или наибольший шанс излечения обязательны (например, веки), опухоли с предрасположенностью к местным рецидивам, но ограниченным потенциалом метастазирования (например, выбухающая дерматофибросаркома)

Ведение пациентов в период между хирургическим лечением Моза и реконструктивной операцией

Большинство операций Моза и последующих восстановительных операций выполнено в амбулаторных условиях. Имеющийся пластический хирург определяет необходимость восстановительных операций во время иссечения. В других случаях пластический хирург оценивает и закрывает дефект уже после выполненной операции Моза. В идеале пациент посещает пластического хирурга до операции Моза и получает информацию о возможных реконструктивных методах. Большинству пациентов необходимо схожее обследование перед иссечением и восстановительной операцией. Объем предоперационной подготовки зависит от общего состояния и возраста пациента. Пациентам с сопутствующими заболеваниями необходимы такие же предосторожности, как и при любой другой операции с анестезий при сохраненном сознании, местной или общей анестезией.

Реконструктивные операции могут выполняться как одномоментно, так и отсрочено. Определение микроскопических границ определенных злокачественных опухолей, при котором помимо замороженных срезов используют окрашивание (например, иммунное окрашивание при меланоме) или постоянные срезы (например, при выбухающей дерматофибросаркоме), перед реконструктивным этапом может потребовать промежуточного хирургического этапа, такого как временное закрытие раны до тех пор, пока не будут получены гистологические результаты (рис. 1) [3]. У пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом повышен риск развития злокачественных опухолей кожи, особенно плоскоклеточного рака, характеризуемого множественным и местно-агрессивным ростом. Кроме того, лейкемические инфильтраты при лимфома-ассоциированном плоскоклеточном раке представляют сложность при операции Моза, во время которой можно применять окрашивание на цитокератин, позволяющее отличить лейкемические инфильтраты от перифокального воспаления и определить цитокератиновые антигены, что служит основанием для отсроченной реконструкции [6].

Рис. 1. У пациентки 60 лет с выбухающей дерматофибросаркомой лба потребовалось выполнение 3 циклов иссечения, поскольку на постоянных срезах были положительные глубокие и периферические края резекции. Кожные аллографты или, как в данном случае, аллопластический материал для временного закрытия раны (Biobrane, Dow B. Hickam, Sugar Land, TX) позволяют предохранить рану от высыхания, микробной контаминации, не препятствуют дренированию раны, уменьшают боль и накладываются до появления возможности закрыть дефект.
Прозрачность повязки Biobrane позволяет оценивать состояние раны.

Реконструкция после хирургии Моза

После получения отрицательного края резекции можно закрывать дефект. Наиболее простой и легкий способ лечения — заживление дефекта посредством стягивания и эпителизации. Этот метод хорошо подходит для небольших округлых дефектов, расположенных в зонах, где контур не имеет значения. Однако искривление края завитка, века даже на несколько миллиметров, рубцовое стягивание и последующее искривление ноздри или красной каймы губ может вызвать неудовлетворительный косметический результат. Точно также обычное линейное закрытие веретенообразных дефектов в этих участках часто приводит к уродству. Неудовлетворительный эстетический результат можно предупредить, сблизив края раны с помощью обычного кожного крючка, имитируя, таким образом, очертания зоны после заживления раны стягиванием. Если нарушение контура видно во время этого маневра, скорее всего результат будет таким же, как и при вторичном натяжении раны. В подобной ситуации целесообразно закрытие дефекта замещением иссеченных тканей. Это можно дополнить отсепаровыванием и натяжением окружающей кожи либо с помощью кожных лоскутов, свободных или перемещенных в область дефекта. Даже при возможности простого закрытия округлого дефекта часто образуются deformities по типу «собачьего ушка», коррекция которого может потребовать дополнительного разреза(ов) с нежелательным удлинением раны. Таким образом, в некоторых случаях возможно позволить небольшой ране сократиться и зажить либо использовать тонкий расщепленный кожный лоскут (также с целью сокращения размеров конечного дефекта). Небольшой звездчатый рубец или сокращенный кожный лоскут можно повторно иссечь, преобразуя его в небольшой незаметный рубец, который можно замаскировать с помощью макияжа. Там, где растяжение кожи хорошее, результаты при повторном иссечении образовавшегося после операции Моза дефекта или даже первичного закрытия раны могут быть лучше, чем при сложных реконструкциях (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Слева: базальноклеточный рак нижней губы.
Справа: дефект нижней губы после иссечения базальноклеточного рака микрографическим методом.

Рис. 3. Вверху: рана на губе была иссечена, преобразована в вертикальный дефект и закрыта первично.
Внизу: результат через несколько месяцев.

В большинстве случаев закрытие дефекта можно дополнить стандартными пластическими методами. Небольшие округлые дефекты можно закрывать расщепленными или полнослойными кожными лоскутами (рис. 4). Кожные лоскуты, взятые с пред- или позадиушной области или даже из области носогубной складки у пациентов пожилого возраста лучше подходят по цвету и текстуре, чем лоскуты с туловища или конечностей. Во избежание ступенчатой деформации при закрытии дефектов кончика носа, окруженного относительно тонкой кожей, богатой сальными железами, необходимо тщательно выбирать место забора лоскута. Кожа предушной области выглядит тоньше, чем в позадиушной, и хорошо подходит по цвету для закрытия дефектов кончика носа. Кожа носогубной области обычно тонкая и также сходна по структуре с кожей носа. Эти локализации будут хорошим выбором для пациентов с относительно гладкой кожей и у кого высока вероятность образования видимого рубца при закрытии местными тканями (рис. 5). В противоположность этому, закрытие местным кожным лоскутом будет отличным выбором для закрытия дефектов кожи с изначально неровной поверхностью (например, кожа, поврежденная инсоляцией, морщины и т.д.) (рисунки 6 и 7). В таких случаях как кожные лоскуты, так и донорская зона сливаются с окружающей тканью и становятся незаметными, особенно если линия швов расположена в естественных складках.

Рис. 4. Слева: небольшой дефект в области внутреннего угла глаза после иссечения базальноклеточного рака методом Моза.
Справа: результат через 12 мес. после пересадки полнослойного кожного лоскута.

Рис. 5. Вверху: дефект кончика носа после иссечения базальноклеточного рака у пациента с относительно гладкой кожей. Внизу: результат через 6 мес. после пересадки полнослойного кожного лоскута предушной области. Несколько блестящая поверхность может быть скорректирована средствами макияжа. У мужчин и пациентов пожилого возраста с более неровной поверхностью кожи, когда свободный кожный лоскут может не слиться с окружающей кожей и его будет сложнее замаскировать, скорее всего, нужно использовать полнослойный кожный лоскут.

Рис. 6. Верху: дефект кожи лобной области после иссечения базальноклеточного рака.
Внизу: результат через 6 нед. после закрытия сдвоенным ромбовидным кожным лоскутом.

Рис. 7. Тот же пациент, изображенный на рис. 6, через 4 года после операции.
Рубец хорошо сливается с окружающей кожей.

Сложные и трехмерные дефекты могут потребовать технически более сложной и, возможно, поэтапной реконструкции. Полнослойные дефекты носа — часто встречаемый пример дефекта, требующего замещения как выстилающих опорных структур и покрова, так и восстановления контура (рис. 8). Сложные ушные свободные лоскуты (кожа и хрящ) можно применять для закрытия небольших дефектов крыла носа или ряда дефектов нижней губы.

Поэтапная реконструкция с растяжением кожи может быть возможным пластическим методом при обширных поверхностных дефектах кожи. У пациентов более молодого возраста с относительно упругой кожей может быть эффективным интраоперационное растяжение кожи даже при замещении сравнительно ограниченных по размеру дефектов.

У пациентов с возможной инвазией кости, пациентов с высоким риском рецидива или у тех, у кого имеется канцерогенный эффект «опухолевого поля», целесообразно выполнение отсроченной реконструкции [3,7]. В таких случаях предпочтительны дополнительная резекция и закрытие раны простыми способами без ухудшения, не препятствуя раннему выявлению рецидива опухоли. Одномоментное закрытие дефекта тканевым лоскутом может быть губительным с позиции развития рецидива, поскольку лоскут будет скрывать рецидивную опухоль, препятствуя ранней диагностике и лечению (рис. 9). Таким пациентам показано применение внешних постоянных или временных протезов (рис. 10). При решении выполнить реконструкцию аутологичной тканью обычно ее выполняют через 1-2 года наблюдения без признаков опухоли [3].

Рис. 8. Слева: полнослойный дефект крыла носа слева после иссечения базальноклеточного рака. Посередине: кожный лоскут ротирован с центральной части носа и расщеплен для обеспечения подложки лоскута щечной области, для закрытия донорской зоны использован расщепленный кожный лоскут. Справа: 1 год после реконструкции, пациент отказался от Z­пластики, делающей более четкую границу между носом и щекой.

Рис. 9. Продолженный рост базальноклеточного рака и аденокарциномы слизистой оболочки под лоскутом, использованным для реконструкции носа.

Рис. 10. Слева: пациентка с многократными рецидивами базальноклеточного рака использует частичный носовой протез. Этот протез полностью укрепляется самим пациентом, незаметный, съемный (для ежедневной очистки) и функциональный, не препятствующий нормальному дыханию и резонации голоса. Справа: вид после удаления протеза, легко проводить осмотр для выявления рецидива.

Операция Моза и широкое иссечение

Широкое иссечение с тщательным контролем края резекции — один из хирургических методов. До закрытия дефекта все края резекции должны быть без роста опухоли. Например, небольшие очаги (<2 см в диаметре) высокодифференцированного плоскоклеточного рака можно адекватно иссечь с краем резекции 4 мм, при опухолях большего размера край резекции должен составлять 10 мм [8,9,10,11]. Удивительно, но при операции Моза частота радикального лечения такая же высокая, как и при так называемом широком хирургическом иссечении (>90% для большинства раковых опухолей) [3,10]. Возможно, для обоих методов существуют различные ограничения: даже при широкой резекции (без тщательной гистологической оценки всех краев), вероятность оставления участков с положительным краем выше (микроскопически остаточная опухоль), чем при операции Моза, в то время как при последней края резекции недостаточно широки для удаления опухолевого поля. Таким образом, парадокс заключается в том, что вероятность местного рецидива (опухоли с одинаковым генетическим профилем, как и у первичной опухоли) выше в случае широкого иссечения первичной опухоли, в то время как вторые новообразования опухолевого поля или вторые первичные опухоли (генетически отличные) могут чаще встречаться у пациентов, леченных изначально с помощью микрографической хирургии [7,12,13].

В заключение стоит вновь подчеркнуть, что мультидисциплинарный подход и знакомство разных специалистов с техническими деталями операции Моза и методами реконструкции не только успокаивает пациента, но и имеет значение для «интерпретации» необычных находок, предупреждения и решения возможных проблем [3,8,9].

Литература

1. Dobke MK, Miller SH. Tissue repair after Mohs surgery. Dermatol. Surg. 1997; 23: 1061-1066.
2. Robins P, Ebede TL, Hale EK. The evolution of Mohs micrographic surgery. The Skin Cancer Foundation J. 2011; XXIX: 59-62.
3. Lang PG. The role of Mohs’s micrographic surgery in the management of skin cancer and a perspective on the management of the surgical defect. Clin. Plastic. Surg. 2004; 31: 5-31.
4. Mosterd K, Krekels G, Nieman F, Ostertag J, Dirksen C, Steijlen P, Vermeulen A, Neumann H, Smeets N. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for primary versus recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomized controlled trial with 5-years’ follow-up. The Lancet Oncology. 2008; 9: 1149-1156.
5. Nelson BR, Railan D, Cohen S. Mohs’ micrographic surgery for nonmelanoma skin cancers. Clin. Plastic. Surg. 1997; 24: 705-718.
6. Kaplan A, Cook J. Cutaneous squamous cell carcinoma in patients with chronic lymphocytic leukemia. Skin. Med. 2005; 4: 300-304.
7. Karagas M, Stukel T, Greenberg ER, Baron JA, Mott LA, Stern R. Risk of subsequent basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma of the skin among patients with prior skin cancer. JAMA. 1992; 267: 3305-3310.
8. Boyd K, Henderson C, Joseph M, Yardley N, Temple C. Obtaining high cure rates for challenging facial malignancies: a new method for producing rapid, accurate, high-quality frozen sections. Can. J. Plast. Surg. 2011; 19: 22-26.
9. Eliezri YD, Cohen PR. Cancer recurrence following Mohs’ micrographic surgery: a mechanism of tumor persistence. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 90: 121-125.
10. Luce E. Oncologic considerations in nonmelanotic skin cancer. Clin. Plastic. Surg. 1995; 22: 39-46.
11. Brodland D, Zitelli J. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27: 108-118.
12. Boudewijn J, Braakhuis J. Second field tumors: a new opportunity for cancer prevention? Oncogist. 2005; 10: 493-500.
13. Kelloff G, Boone C, Steele V, Perloff M, Crowell J, Doody L. Development of chemopreventive agents for lung and upper aerodigestive tract cancers. J. Cell. Biochem. 1993; 17F: 2-17.