Чрескожная радиочастотная абляция в лечении опухолей почек

Алексеев Б.Я., Калпинский А.С.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», Кафедра урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №4.

---

Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает 3 место в мире по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря [1]. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает второе место после рака предстательной железы (32,05%). В России в 2009 г. зарегистрировали 18 328 первичных больных ПКР, умерли 8 586 человек [2].

Повсеместное внедрение современных методов диагностики привело к увеличению выявляемости ПКР ранних стадий. В настоящее время наблюдается уменьшение размеров первично выявляемых опухолей почки с увеличением доли опухолей T1 с 36,6% до 44,2% и уменьшением доли распространенного ПКР с 46,4% до 33,7% [3]. Количество больных с опухолью <4 см в диаметре увеличилось с 30% до 39%. Указанные тенденции, несомненно, привели к улучшению показателей выживаемости в этих группах ПКР [4].

В связи с миграцией стадии опухолевого процесса в сторону локализованного ПКР с опухолью маленьких размеров в последние два десятилетия были разработаны новые органосберегающие методы лечения ПКР, такие как лапароскопическая резекция почки и аблативные малоинвазивные методики.

Суть относительно нового малоинвазивного направления в онкоурологии состоит в локальном уничтожении опухолевого процесса, когда к очагу поражения подводят энергию, приводящую к повреждению (абляции) пораженного участка. Эти технологии получили общее название аблативные методики. Современные аблативные подходы включают как гипертермальные (радиочастотная абляция – РЧА), так и гипотермальные (криоабляция) методы [5-9].

Аблативные методики разрушают опухолевую ткань на месте, не требуя удаления. К их основным потенциальным преимуществам относят низкую частоту осложнений, короткий койко-день, ранее возвращение к нормальному образу жизни, а также сохранение паренхимы и функции почки, более низкую стоимость лечения и возможность проведения лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией [10-11].

РЧА вызывает разрушение опухоли посредством подведения температур выше 50°C через игольчатые электроды. В основе РЧА методики лежит преобразование энергии радиочастотных волн в нагрев тканей и последующий коагуляционный некроз. Высокочастотное излучение, исходящее от игольчатого электрода, вызывает возбуждение ионов и нагрев тканей, обусловленный молекулярной фрикцией, что приводит к денатурации белков и разрушению клеточных мембран. Эти изменения возникают через 4-6 мин. при температуре >50°C или незамедлительно при температуре >60°C. Температуры >105°C вызывают закипание и обугливание ткани с формированием пузырьков газа и снижением эффективности РЧА для образования большего очага коагуляционного некроза. Основной целью РЧА является подведение температуры в 50-100°C ко всему объему опухолевой ткани [12]. Размер зоны коагуляционного некроза зависит от импеданса ткани, времени проведения РЧА, количества подведенной энергии и площади поверхности РЧА электродов. Экзофитные опухоли, окруженные аваскулярной паранефральной жировой клетчаткой, более желательны для РЧА воздействия, чем центральные опухоли, окруженные хорошо кровоснабжаемой, пронизанной сосудами паренхимой, которая действует как радиатор, рассеивающий тепло [13]. Временное пережатие почечной артерии также может увеличить эффективность РЧА [14].

Проведение РЧА возможно открытым, лапароскопическим и чрескожным доступами. РЧА с использованием лапароскопического доступа обладает рядом преимуществ, таких как мобилизация опухоли, предотвращение повреждения прилежащих органов и структур, установка РЧА электродов под визуальным контролем. В настоящее время более распространена РЧА с чрескожным доступом, которая может проводиться амбулаторно. РЧА электроды могут быть установлены под УЗИ, КТ и МРТ наведением. Однако образование пузырьков газа ограничивает использование УЗИ для визуализации РЧА в реальном времени. Поскольку коагуляционная ткань не кровоснабжается, внутривенное контрастирование при КТ и МРТ исследовании также малоинформативно. Исследование, выполненное сразу после РЧА процедуры, также трудно интерпретируемо из-за возникающего периферического воспаления. Эффективность РЧА может быть оценена не ранее, чем через 1 мес. после проведения манипуляции, при этом по результатам КТ исследования опухолевая ткань не должна накапливать контрастный препарат.

Основным показанием для выполнения РЧА опухоли почки является хорошо визуализируемое опухолевое образование размерами менее 4 см в диаметре, локализующееся по периферии почки. РЧА может быть выполнена большинству больных с маленькой опухолью почки. В частности, применение РЧА опухоли почки рекомендуют использовать у пожилых пациентов с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечнокаменная болезнь, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч. инфаркт миокарда в анамнезе). Также допустимо применение криоабляции у больных с единственной почкой и при наличии наследственных заболеваний (болезнь von Hippel-Lindau, туберозный склероз, наследственный папиллярный ПКР) [15-16]. К противопоказаниям относят местно-распространенный и/или метастатический ПКР и неконтролируемые коагулопатии. Относительные противопоказания включают опухолевые образования, прилежащие к кишке, крупным сосудам и/или опухоли почки размером более 5 см в диаметре, а также кистозные образования [16].

Материалы и методы

В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 49 РЧА процедур 44 больным с опухолью почки. Средний возраст пациентов варьировал от 46 до 84 лет и составил 66,6±9,4 лет. В нашем исследовании из 44 больных ПКР диагностировали у 24 (54,6%) мужчин и 20 (45,4%) женщин. Большинство больных имели тяжелую сопутствующую патологию и относились к группе высокого риска проведения оперативного вмешательства. РЧА опухоли левой почки проводили 24 (54,6%), правой – 20 (45,4%) больным. У 21 (47,7%) диагностировали первично-множественный рак, причем у 10 (22,7%) из них – с наличием в анамнезе рака другой локализации, у 11 (25%) – первично-множественный синхронный или метахронный рак обеих почек. 11 (25%) больным провели РЧА опухоли единственной почки. Большинству больных (39, или 88,6%) выполнили 1 сеанс РЧА, 5 (11,4%) – 2 сеанса. Для проведения чрескожной РЧА использовали монополярную установку Cool-Tip RF фирмы Tyco-Valleylab с одноигольчатым зондом и набором пассивных электродов, а также аппарат для ультразвукового исследования (УЗИ) с набором датчиков. Введение РЧА-зонда производили под УЗ-контролем. Эффективность лечения оценивали с помощью КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием (каждые 6 мес.) и УЗИ с цветным доплеровским картированием (каждые 3 мес.). Не ранее чем через 6 мес. больным выполняли биопсию под контролем УЗИ. К основным признакам эффективности проведенного лечения относили отсутствие накопления контраста и кровотока в опухоли, а также отсутствие опухолевой ткани по результатам биопсии.

Результаты

По данным предоперационного обследования средний размер опухоли почки составил 28,5±8,3 мм (12-44). Предоперационную биопсию выполнили 28 (63,6%) больным, из них у 25 (89,3%) верифицировали ПКР. У 25 (56,8%) пациентов опухоль почки была размером более 25 мм. Больным с опухолью почки размером менее 25 мм проводили РЧА из 1 позиции, с опухолью более 25 мм – из 2-х. Среднее время РЧА зависело от сопротивления ткани и размера опухоли и составило 12,7±2,9 мин. (6-20). Средняя температура в ткани опухоли после завершения РЧА составила 71,9+10,3°С (55-94). Температура в ткани опухоли и на периферии опухолевого образования после завершения сеанса РЧА зависела от экстра- или интрапаренхиматозного расположения опухоли. Медиана времени наблюдения составила 25 мес. (1-60), медиана послеоперационного койко-дня – 4 дня (2-6). Осложнения лечения зарегистрировали у 2 (4,5%) больных: у 1 (2,3%) пациента – субкапсулярная гематома, еще у 1 (2,3%) – мочевой свищ, закрывшийся на фоне стентирования. При проведении динамического наблюдения у 9 (20,4%) больных диагностировали продолженный рост опухоли почки, подтвержденный по данным УЗИ, КТ и результатам биопсии, в связи с чем 5 (11,4%) из них выполнен повторный сеанс РЧА, 3 (6,8%) – оперативное лечение. У 1 (2,3%) больного выявлены отдаленные метастазы ПКР, по поводу чего он получал таргетную терапию. У всех больных с продолженным ростом опухоли ее размер превышал 25 мм. За время наблюдения 1 (2,3%) больной умер от прогрессирования ПКР и 3 (6,8%) – от сопутствующих заболеваний. Двухлетняя общая выживаемость составила 89,3±5,9%, опухолево-специфическая – 94,7±5,1%.

Обсуждение

В настоящее время в литературе широко освещаются вопросы эффективности и безопасности использования РЧА опухоли почки различными доступами. В таблице 1 представлены результаты наиболее крупных исследований по этой проблеме [17-21]. После получения безопасных и эффективных результатов РЧА опухоли почки уже вошла во все ведущие рекомендации по лечению ПКР [22-23].

Таблица 1. Исследования по РЧА опухолей почки [51-55].

Авторы	Доступ	Кол-во опухолей	Медиана размера, см	Время наблюдения, мес.	ОСВ, %	Рецидив после 1 сеанса, %
Zagoria [51]	чск.	125 (125 – ПКР)	2,7	13,8 (ср.)	98	13*
McDougal [52]	чск.	20 (20 – ПКР)	3,2	55,2 (мед.)	94	5
Hegarty [53]	чск.	82 (нет данных)	2,5	12 (мед.)	100	11,1
Park [54]	лап./чск.	94 (65 – ПКР)	ср. 2,4	25 (ср.)	98,5	3,2
Matsumoto [55]	лап./чск.	109 (нет данных)	ср. 2,4	19 (ср.) (12-33)	–	2

Сокращения: лап. – лапароскопический, чск. – чрескожный, ОСВ – опухолеспецифическая выживаемость, мед. – медиана, ср. – среднее,
* – все опухоли с рецидивом были размером более 3,7 см.

Одно из наиболее крупных исследований провели Zagoria с соавт. [17]. Исследователи оценили эффективность чрескожной РЧА опухоли почки, выполненной под контролем КТ, у 125 больных с верифицированным по данным биопсии ПКР. Размер опухоли почки варьировал от 0,6 до 8,8 см (в среднем – 2,7 см). Все 95 больных ПКР с опухолью размером менее 3,7 см были полностью излечены, но у 9 больных с опухолями больших размеров при контрольном обследовании выявили продолженный рост опухоли. По мнению авторов, размер опухоли менее 3,7 см достоверно ассоциируется с вероятностью полной эрадикации опухоли (p<0,001).

McDougal с соавт. провели исследование с наиболее продолжительным периодом наблюдения [18], но ценность его ограничена небольшим числом включенных пациентов. Авторы провели чрескожную РЧА 16 больным с 20 опухолями, при этом минимальное время наблюдения составило 4 года. Все экзофитные и центральные опухоли почки были успешно излечены в среднем после 1,1 и 1,8 сеансов РЧА соответственно. Из 16 пациентов 5 умерли от причин, не связанных с ПКР, у 1 больного развился рецидив опухоли.

Исследователи во главе с Matsumoto [21] выполнили РЧА 91 пациенту (109 опухолей почки), из них 63 больным выполнили чрескожную РЧА под контролем КТ и 46 пациентам – лапароскопическую РЧА опухоли почки. Средний размер опухоли составил 2,4 см (0,8-4,7). 107 (98%) больных успешно излечили с помощью однократного сеанса РЧА. Из 60 пациентов с периодом наблюдения более 1 года 60% имели доказанный при биопсии ПКР. Среднее время наблюдения составило 19,4 мес. Местный рецидив выявили у 1,7% больных, отдаленного метастазирования не было ни у одного пациента.

Для РЧА, как и для криоабляции, в настоящее время пока не существует четких радиологических критериев оценки успешного воздействия и полного излечения. Так, Klingler с соавт. [24] показали, что в группе пациентов, которым выполнили РЧА с последующей лапароскопической резекцией почки, вероятность местного рецидива после РЧА составляет 18% (4 из 22 больных). Результаты этого исследования подтверждают данные других авторов [25-26].

Gervais с соавт. [27] провели РЧА 100 опухолей почки у 85 пациентов. Полный некроз опухоли независимо от размера зарегистрировали у 52 больных с опухолью почки размером 3 см и у 68 больных с экзофитными опухолями. Для опухолей размером более 3 см часто требовался второй сеанс РЧА. По мнению авторов, небольшой размер опухолевого образования и экзофитное его расположение были независимыми прогностическими факторами вероятности полного некроза после однократного сеанса РЧА. К основным осложнениям РЧА относятся кровотечение, воспаление по ходу РЧА иглы, непостоянная боль в поясничной области, ранение мочеточника и ожоги кожи.

По данным разных авторов, вероятность местного рецидива после 1 сеанса РЧА варьирует от 5% до 18% и зависит от размера опухоли почки. В большинстве исследований при размере опухоли более 3 см вероятность местного рецидива значительно увеличивалась, что приводило к увеличению частоты повторных сеансов РЧА. В нашем исследовании частота местного рецидива соответствовала данным литературы и составила 20,4%, что, вероятно, связано с тем, что у 25 (56,8%) больных размер опухоли превышал 25 мм.

Процент осложнений в нашей работе соответствовал данным большинства исследований и не превысил 4,5%, что подтвердило преимущество использования этой малоинвазивной методики у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией.

По данным литературы, показатели 5-летней опухолево-специфической выживаемости колеблются от 94% до 100%. В нашем исследовании показатели 2-летней опухолево-специфической выживаемости также были высоки и составили >94,7%, в то время как показатели общей выживаемости оказались на уровне 89,3%, что также подтверждает целесообразность применения малоинвазивных аблативных методик у пожилых пациентов и больных, не подлежащих хирургическому лечению.

Несомненно, перед рекомендацией применения РЧА более широкой когорте больных эффективность и отдаленные результаты лечения аблативными методами должны быть дополнительно оценены в более долгосрочной перспективе.

Выводы

Уменьшение среднего размера первично выявляемых опухолей почки и появление новых малоинвазивных методик для лечения локализованного ПКР предоставило возможность лечения пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и больных, не подлежащих хирургическому лечению. Результаты нашего исследования подтвердили целесообразность применения РЧА у данной категории пациентов и продемонстрировали преимущества этого метода перед общепринятыми открытыми оперативными вмешательствами: короткий период восстановления и сохранение функционирующей паренхимы при низкой частоте осложнений.

Литература

1. Cohen H, McGovern F. Renal cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353: 3477-3490.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году. М.: 2010.
3. Kummerlin IP, ten Kate FJ, Wijkstra H, de la Rosette JJ, Laguna MP. Changes in the stage and surgical management of renal tumours during 1995-2005: An analysis of the Dutch national histopathology registry. BJU Int. 2008; 102: 946-951.
4. Nguyen MM, Gill IS, Ellison LM. The evolving presentation of renal carcinoma in the United States: trends from the Surveillance, Epidemiology, and end results program. J Urol. 2006; 176: 2397-2400, discussion 2400.
5. Reddan DN, Raj GV, Polascik TJ. Management of small renal tumors: An overview. Am J Med. 2001; 110: 558-562.
6. Marberger M, Mauerman J. Energy ablation nephron-sparing treatment of renal tumors. AUA Update Series. 2004; 23: 178-183.
7. Havranek E, Anderson C. Future prospects for nephron conservation in renal cell carcinoma. In: Hot topics in urology. R.S. Kirby, M.P. Leary, eds. Amsterdam: Elsevier. 2004; 227-238.
8. Ankem MK, Nakada SY. Needle-ablative nephron-sparing surgery. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 46-51.
9. Weld KJ, Landman J. Comparison of cryoablation, radiofrequency ablation and high-intensity focused ultrasound for treating small renal tumours. BJU Int. 2005; 96: 1224-1229.
10. Aron M, Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II: probe ablative therapy. Eur Urol. 2007; 51: 348-357.
11. Heuer R, Gill IS, Guazzoni G, Kirkali Z, Marberger M, et al. A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer. Eur Urol. 2010; 57: 223-232.
12. Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: A unified approach to underlying principles, techniques and diagnostic imaging guidance. Am J Roentgenol. 2000; 174: 323-331.
13. Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE, et al. Percutaneous CT guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: factors influencing success. AJR. 2004; 183: 201-207.
14. Corwin TS, Lindberg G, Traxer O, et al. Laparoscopic radiofrequency thermal ablation of renal tissue with and without hilar occlusion. J Urol. 2001; 166: 281-284.
15. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, et al. Percutaneous cryosurgery for kidney tumors. Br J Urol. 1995; 45: 132-137.
16. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long term results of nephron sparing surgery for localized kidney cell carcinoma: 10 year follow-up. J Urol. 2001; 163: 442-445.
17. Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM, et al. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189: 429-436.
18. McDougal WS, Gervais DA, McGovern FJ, Mueller PR. Long-term follow-up of patients with renal cell carcinoma treated with radiofrequency ablation with curative intent. J Urol. 2005; 174: 61-63.
19. Hegarty NJ, Gill IS, Desai MM, et al. Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation. Urology. 2006; 68 (Suppl 1): 7-13.
20. Park S, Anderson JK, Matsumoto ED, et al. Radiofrequency ablation of renal tumors: intermediate-term results. J Endourol. 2006; 20: 569-573.
21. Matsumoto ED, Johnson DB, Ogan K, et al. Short-term efficacy of temperature-based radiofrequency ablation of small renal tumors. Urology. 2005; 65: 877-881.
22. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, Hora M, et al. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010 Update. Eur Urol. 2010; 58: 398-406.
23. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer. Version 2/2011. National Comprehensive Cancer Network Web site. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
24. Klingler HC, Marberger M, Mauermann J, Remzi M, Susani M. Skipping is still a problem with radiofrequency ablation of small renal tumours. BJU Int. 2007; 99: 998-1001.
25. Matlaga BR, Zagoria RJ, Woodruff RD, Torti FM, Hall MC. Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer: evaluation of the kill zone. J Urol. 2005; 168: 2401-2405.
26. Rendon RA, Kachura JR, Sweet JM, et al. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol. 2002; 167: 1587-1592.
27. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185: 64-71.