Хилоторакс после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей легких и средостения

Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Белко А.Д.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №4.

---

Введение

Хилоторакс, или скопление лимфы в плевральной полости, является грозным осложнением оперативных вмешательств, проводимых больным по поводу злокачественных опухолей легких и средостения. В послеоперационном периоде он часто приводит к серьезным нарушениям сердечно-сосудистой, дыхательной и иммунной систем, а без лечения в 50% заканчивается летальным исходом [8, 11]. В основе развития хилоторакса лежит ятрогения. Причина – интраоперационное повреждение грудного лимфатического протока или его притоков, что в свою очередь обусловлено рядом факторов: во-первых, сложным топографическим взаимоотношением грудного лимфатического протока с метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения, которые зачастую образуют единый опухолевый конгломерат и прорастают прилежащие органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.); во-вторых, небольшим диаметром протока и затруднениями, возникающими при его идентификации, частично из-за отсутствия лимфы вследствие голода при подготовке больного к операции; наконец, дефектами оперативной техники [3].

Хилоторакс является относительно редким осложнением и, по данным литературы, частота его возникновения в послеоперационном периоде составляет 0,5-2,4% [11, 14]. Однако год от года число хилотораксов в клинике растет. В основе этой тенденции, с одной стороны, лежит рост заболеваемости населения злокачественными опухолями легкого и средостения, а также расширение показаний для их хирургического лечения, что приводит к увеличению общего количества операций, а, следовательно, и общего количества осложнений. С другой стороны, имеет место пересмотр принципов радикализма, появление дополнительных показаний к проведению расширенных операций, что повышает риск травматизации грудного лимфатического протока или его притоков и увеличивает частоту развития подобных осложнений [6, 19].

Обычно хилоторакс выявляют в течение первых нескольких суток после оперативного вмешательства, и его появление, как правило, совпадает с переводом больного на обычное питание. Его диагностика, наряду с клинической картиной, основывается на лабораторных, ультразвуковых, лучевых и радиоизотопных методах исследования. Нередко основными жалобами больных являются одышка, тяжесть в груди, общее недомогание. Скопление жидкости в плевральной полости приводит к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности. Потеря хилуса сопровождается бледностью, потерей массы тела, гиповолемией, гиполипопротеидемией, лимфопенией, иммунодепрессией. Выраженность клинических проявлений коррелирует с темпами потери, а также с количеством потерянной лимфы [2, 15]. Ультразвуковое исследование и рентгенография грудной клетки дают возможность выявить смещение средостения и скопление жидкости в плевральной полости, не позволяя, однако, судить о ее характере, то есть являются неспецифичными. Подтвердить хилезный характер жидкости в плевральной полости можно с помощью радионуклидного метода. Для этого в первый межпальцевой промежуток каждой стопы вводят 50тКи Аu198. Спустя 24 часа выполняют сцинтиграфию. Повышение радиоактивности над скопившейся в плевральной полости жидкостью свидетельствует о проникновении в нее радионуклида золота и доказывает ее хилезное происхождение. Это доказательство может быть получено гораздо проще с использованием КТ. Так как в хилезной жидкости содержится много жира и значительно меньше белка коэффициент абсорбции ее приобретает отрицательные значения. Такие показатели плотности могут считаться патогномоничными для хилоторакса. Решающую роль в распознавании хилоторакса играет изучение плевральной жидкости. Полученная при пункции или по дренажу, она имеет специфический молочный вид с желтоватым оттенком, но не имеет запаха. При отстое она быстро разделяется на два слоя: верхний – сливкообразный, нижний – напоминающий снятое молоко, слегка опалесцирующий. При лабораторном исследовании хилус имеет много устойчивых показателей: его относительная плотность превышает 1,012 г/мл, реакция – щелочная, он хорошо эмульгируется, образуя жировые частицы, при окраске суданом III в нем обнаруживаются капельки нейтрального жира, имеющие при микроскопии характерный вид [1, 2, 4]. Для хилуса также характерны высокое содержание триглицеридов (более 110 мг/л), низкий уровень холестерина и повышенное содержание лимфоцитов (до 4-6 млн/мл) по сравнению с показателями крови. Концентрация триглицеридов от 50 до 110 мг/л ставит под сомнение, а уровень менее 50 мг/л практически полностью исключает вероятность того, что в плевральной полости действительно скапливается хилус [5, 10].

Для оценки распространенности и локализации дефекта стенки грудного лимфатического протока в клинической практике наиболее часто применяют метод прямой антеградной дуктографии. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют специальные масляные препараты, которые вводят непосредственно в один из периферических лимфатических сосудов, чаще всего используя доступ на тыле стопы. Для их лучшей визуализации предварительно в первый межпальцевой промежуток обеих стоп подкожно вводят по 1,5 мл 5% раствора Эванса, который избирательно всасывается лимфатическими сосудами, окрашивает последние в голубой цвет, и при разрезе они становятся хорошо различимы. Затем путем пункции наиболее крупного сосуда каждой стопы вводят по 8-9 мл контрастирующего вещества со скоростью 0,1-0,2 мл в минуту. Хорошее контрастирование грудного протока наступает через 30-60 мин. При рентгенографии прямым признаком повреждения лимфатического протока служит экстравазация контрастирующего вещества с поступлением его в клетчатку средостения или плевральную полость [1, 2].

В лечении хилоторакса используют как консервативные, так и хирургические методы. Во всех случаях, кроме ситуаций, когда истечение хилуса обнаруживают во время операции, к лечению приступают консервативно. Если к моменту выявления хилоторакса дренажи из плевральной полости были уже удалены, то терапию начинают с пункционной эвакуации скопившейся хилезной жидкости. Это позволяет расправить легкое и купировать явления дыхательной недостаточности (после лобэктомии или операции на средостении) и стабилизировать средостение (после пневмонэктомии). В дальнейшем периодичность проведения плевральных пункций зависит от темпа накопления хилуса. При необходимости их частых повторений допустимо дренирование плевральной полости. С целью уменьшения до минимума продукции млечного сока и создания оптимальных условий для заживления дефекта лимфатического сосуда пациента под контролем лабораторных показателей полностью переводят на парентеральное питание, исключая питание и прием жидкости через рот, применяют октреотид. Для обеспечения потребности организма в жидкости и восполнения ее потерь проводят соответствующую инфузионную терапию. Эффективность данного вида лечения составляет 73-81% [6, 7, 16, 18]. В рамках консервативной терапии применяют также внутриплевральное введение склерозирующих веществ (ОК-432, тальк, фибриновый клей), которые способствуют облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса в средостении. Эффективность данного метода достигает 67-83% [12, 15, 17]. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и сохранении высоких темпов хилорреи в течение 2 недель, а также при развитии прогрессирующей лимфопении и начинающемся истощении больного прибегают к хирургическому лечению. Суть оперативного вмешательства заключается в перевязке грудного лимфатического протока проксимальнее и дистальнее места повреждения. Данная манипуляция выполняется как торакотомически, так и торакоскопически [17]. Для облегчения поиска грудного лимфатического протока и определения места его повреждения используют специальные диагностические приемы, основанные на стимуляции интенсивности образования млечного сока и окрашивании лимфы различными липофильными красителями. С целью стимуляции больному за 2-3 часа до оперативного вмешательства дают принять внутрь 200 мл молока и 20 г сливочного масла [2, 14]. С целью окрашивания и визуализации грудного протока за 2-3 часа до операции больной принимает внутрь 50 мг судана III, 200 мл сливок, что позволяет добиться хорошего наполнения и окрашивания грудного протока. Эффективность хирургического лечения составляет 95-100% [1, 9, 16].

Материалы и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2000 по 2011 гг. было выполнено 945 операций по поводу злокачественных новообразований легкого и средостения. Хилоторакс диагностирован у 12 (1,3%) больных, причем частота его возникновения составила 3,2% (2 из 61) после операций на средостении и 1,1% (10 из 884) после операций на легком. Правосторонний хилоторакс диагностирован у 7, левосторонний – у 4 больных. У 1 пациентки возникла хилоррея по средостенному дренажу после полной продольной стернотомии по поводу опухоли средостения.

У всех больных хилоторакс был выявлен на 2-3 сутки после операции. Всем пациентам на первом этапе проводили консервативную терапию, которая включала в себя активную аспирацию плевральной полости, переход на парентеральное питание и инъекции октреотида. Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса составляла 14 суток, однако при отсутствии положительной динамики и сохранении высоких темпов отделяемого по дренажу (более 1000 мл/сутки) в течение 5 суток после начала консервативной терапии больным выполняли реоперацию с целью перевязки грудного лимфатического протока. Всем больным перед повторной операцией давали «завтрак по Огневу» (200 мл сливок со сметаной и сахаром) для улучшения визуализации места повреждения.

Приводим клинические наблюдения

Б-ая Ш., 50 лет, и. б. № 10-3473, госпитализирована в 1 х/о МНИОИ им. П.А. Герцена 11.06.2010 по поводу рака вилочковой железы III стадии. 28.06.2010 больной выполнено оперативное вмешательство в объеме: стернотомия, удаление опухоли передне-верхнего средостения, резекция левой плечеголовной вены (рис. 1).

Рис. 1. Стернотомия. Вид средостения после удаления опухоли
(стрелкой указано предполагаемое место повреждения грудного лимфатического протока).

В послеоперационном периоде у пациентки возникла хилоррея по средостенному дренажу, по поводу чего проводили консервативное лечение в виде полного перевода больной на парентеральное питание, инфузионной терапии, инъекций октреотида. На фоне проводимого лечения количество отделяемого по дренажу хилуса нарастало и составило за 1 сутки 400 мл, за 2 – 700 мл, за 3 – 1200 мл. Принято решение об оперативном вмешательстве. 02.07.2010 выполнена правосторонняя торакотомия, в клетчаточном пространстве между непарной веной и нисходящей аортой выделен и дважды перевязан грудной лимфатический проток. Поступление хилуса по средостенному дренажу прекратилось. Выписана на 10 сутки после повторной операции в удовлетворительном состоянии.

Б-ой Х., 52 года, и. б. РА-185, поступил в 1 х/о МНИОИ им. П.А. Герцена 05.04.2006 по поводу центрального рака верхней доли правого легкого T2N2M0 III А стадии. 10.04.2006 больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: верхняя лобэктомия справа с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, медиастинальная лимфаденэктомия.

В послеоперационном периоде за 1 сутки по плевральным дренажам выделилось 700 мл, за 2 – 450 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 3 сутки после операции отмечено увеличение количества отделяемого по дренажу до 800 мл за сутки, причем отделяемое приобрело хилезный характер.

Диагностирован хилоторакс, выработана консервативная тактика лечения: полное парентеральное питание, инъекции октреотида. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: за 4 сутки по дренажу выделилось 650 мл отделяемого, за 5 – 600 мл, 6 – 450 мл, 7 – 150 мл, 8 – 100 мл. На 9 сутки отделяемое по дренажу приобрело серозно-геморрагический характер, и дренаж из плевральной полости был удален. Больной выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Результаты

Консервативная терапия оказалась эффективной у 6 (50%) больных, причем всем им была выполнена лобэктомия. Объем хилорреи за сутки не превышал 700 мл, что косвенно свидетельствовало о повреждении не самого основного ствола, а какого-то из его притоков. Через несколько дней после начала консервативного лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества отделяемого по дренажам, вплоть до полного прекращения поступления хилуса.

У 6 (50%) больных в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена реторакотомия, перевязка грудного лимфатического протока проксимальнее и дистальнее места повреждения. Объем хилорреи у этих больных превышал 1000 мл в сутки. У 5 из 6 пациентов (83,3%) удалось идентифицировать источник хилорреи: у 4 это оказалась основная ветвь грудного лимфатического протока, у 1 – его приток. У одного пациента выявить место повреждения не удалось, и проток был перевязан в наддиафрагмальном отделе на протяжении.

Летальных исходов не было. У одного больного после пневмонэктомии и после реторакотомии по поводу хилоторакса развилась эмпиема плевры, которая потребовала длительного дренирования и санации плевральной полости.

Выводы

Лечение хилоторакса должно начинаться с консервативной терапии, что в ряде случаев приносит желаемый результат и позволяет избежать повторного оперативного вмешательства. Неэффективность такой терапии является показанием к хирургическому лечению. Однако следует помнить, что длительная консервативная терапия не только значительно увеличивает количество проведенных пациентом койко-дней, но и снижает резервы и без того уже ослабленного организма, препятствуя ранней активизации больного и повышая риск развития других осложнений (эмпиема плевры, внутрибольничная пневмония, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболии). Таким образом, хирургическое лечение должно проводиться своевременно, а не откладываться на неопределенный срок при незначительных положительных тенденциях в уменьшении количества отделяемого хилуса. По нашему мнению, принятие решения о хирургическом лечении должно происходить в первые несколько суток с момента диагностики хилоторакса. Если темпы поступления хилуса в течение 3-5 суток после операции на фоне проводимой консервативной терапии остаются более 1000 мл/сутки, больному показана повторная операция с целью перевязки грудного лимфатического протока.

Литература

1. Chalret du Rieu M, Mabrut JY. Management of postoperative chylothorax. J Vise Surg. 2011; Oct 25.
2. Kumar S, Kumar A, Pawar DK. Thoracoscopic management of thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J Postgrad Med. 2004; 50(1): 57-59.
3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009; 332.
4. Paul S, Altorki NK, Port JL, Stiles BM, Lee PC. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57(4): 226-228.
5. Akin H, Olcmen A, Isgorucu O, Denizkiran I, Dincer I. Approach to Patients with Chylothorax Complicating Pulmonary Resection. Thorac Cardiovasc Surg. 2011; May 9.
6. Zabeck H, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Management of chylothorax in adults: when is surgery indicated? Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 59(4): 243-246.
7. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М.: 1984.
8. Tojo T, Nezu K, Kushibe K, Takahama M, Kitamura S. Clipping of the thoracic duct with video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax after pulmonary resection. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997; 45(8): 1102-1106.
9. Zabeck H, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Management of chylothorax in adults: when is surgery indicated? Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 59(4): 243-246.
10. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. М.: Гиппократ, 2004; 1480-1496.
11. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М.: Специальная литература. 1998; 240-243.
12. Agrawal V, Doelken Р, Sahn SA. Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion. Chest 2008; 133(6): 1436-1441.
13. Huggins JT. Chylothorax and cholesterol pleural effusion. Semin Respir Crit Care Med. 2010; 31(6): 743-750.
14. Al-Zubairy SA, Al-Jazairi AS. Octreotide as a therapeutic option for management of chylothorax. Ann Pharmacother. 2003; 37(5): 679-682.
15. Shimizu J, Hayashi Y, Oda M, Morita K, Arano Y, Nagao S, Murakami S, Urayama H, Watanabe Y. Treatment of postoperative chylothorax by pleurodesis with the streptococcal preparation OK-432. Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 42(4): 233-236.
16. Ochando M, Villodre P, Seguf MJ. Nutritional support and treatment of chylothorax with octreotide. Nutr Hosp. 2010; 25(1): 113-119.
17. Matsumoto H, Mitani N, Ogawa H, Horikawa Y, Nishijima H, Shimotakahara T, Shimazu H, Oyama T. A case of postoperative chylothorax successfully treated by chemical pleurodesis with ОК-432. Kyobu Geka. 1993; 46(11): 987-989.
18. Paul S, Altorki NK, Port JL, Stiles BM, Lee PC. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57(4): 226-228.
19. Haniuda M, Nishimura H, Kobayashi O. et al. Management of chylothorax after pulmonary resection. J Am Coll Surg. 1995; 180(5): 537-540.