Эндоскопическое стентирование
при стенозирующем раке пищевода и желудка

Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №3.

---

Анализ статистического материала [1] показал, что 60-70% больных раком пищевода и желудка на момент постановки диагноза являются инкурабельными из-за распространенности опухолевого процесса или тяжелой сопутствующей патологии. Основным клиническим симптомом рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении просвета на 50-75%, что чаще всего соответствует III или IV стадии заболевания [2], когда пациенты не могут быть подвергнуты радикальному лечению. Средняя продолжительность жизни пациентов с распространенным опухолевым процессом и тяжелой дисфагией составляет 90 дней [3]. Для оказания помощи таким больным можно применять только паллиативное лечение, направленное на восстановление питания и повышение качества жизни. К хирургическим методам относятся различные варианты гастростомии или энтеростомии, которые лишают пациентов возможности естественного приема пищи, ухудшают качество жизни, вызывают социальную дезадаптацию [4]. Реже пациентам выполняют наложение обходных анастомозов или проводят циторедуктивные операции [5]. Но данный объем вмешательства может быть выполнен только у небольшой группы пациентов, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии. Дистанционная лучевая терапия оказывает местный эффект в виде уменьшения дисфагии только у 40% больных [6]. Для достижения положительного результата суммарная очаговая доза лучевой терапии в режиме фракционирования по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю должна составлять не менее 45 Гр [7]. Ее можно провести только у половины больных этой группы из-за общего ослабленного состояния [8]. Брахитерапия обеспечивает значительно большую очаговую дозу в опухоли, чем в смежных тканях. M.Y. Homs [9] указывает, что однодозная брахитерапия обеспечивает более долгосрочное облегчение дисфагии с улучшением качества жизни и с более продолжительным отсутствием дисфагии. При использовании полихимиотерапии в 15-40% наблюдений констатируют частичную регрессию опухоли [10]. Однако в качестве монометода для реканализации просвета пищевода химиотерапию не используют.

С 70-80 гг. прошлого столетия активно внедряют методы эндоскопической реканализации стенозированного пищевода и кардии с использованием Nd:YAG-лазера, фотодинамической терапии, электро- и аргоноплазменной коагуляции или комбинации указанных методов [11, 12]. Начало эпохи стентирования неразрывно связано с L.R. Celestin, который в 1959 г. впервые выполнил успешную установку пластикового стента во время лапаротомии при стенозирующем раке пищевода [13]. В 1970 г. M. Atkinson впервые применил эндоскопическую установку пластикового пищеводного стента диаметром 12 мм [14]. Использование ригидных стентов часто (до 36%) сопровождается тяжелыми осложнениями с летальностью до 16% [15]. Первое описание эндоскопической установки расправляющегося металлического стента при стенозирующем раке пищевода было сделано E. Frimberger в 1983 г. [16]. С этого периода начинается активная модернизация стентов и методик их установки.

Материалы и методы

Саморасправляющиеся металлические стенты при опухолевых стенозах пищевода и желудка в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена применяют с 2000 г. За этот период накоплен клинический опыт эндоскопического стентирования пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 488 онкологических больных. Было использовано 546 металлических саморасправляющихся стентов, из которых 77% составили CHOOSTENT и HANAROSTENT (M.I.Tech Co., Korea), 19% – GIANTURCO Z-стенты (Wilson-Cook, Denmark, Ireland), 3% – FER-X Ella – Boubella стенты (ELLA-CS, Czech Republic), 1% – Endo-Flex стенты (Denmark). Мужчин было 315 (64,5%), женщин – 173 (35,5%), средний возраст составил 73 года.

Рак пищевода был диагностирован у 250 пациентов, рак кардиального отдела желудка – у 119, рак тела желудка – у 29, рак выходного отдела желудка – у 19, рецидив рака желудка или пищевода после хирургического лечения со стенозом в зоне анастомоза – у 22, распространенный рак легкого и злокачественная опухоль средостения с вторичным опухолевым стенозом пищевода – у 7, рак Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы с вторичным опухолевым стенозом 12-перстной кишки – у 6.

У 40 (8%) больных показанием к стентированию были: а) ранняя несостоятельность пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза после хирургической операции – у 12 (2%); б) пищеводно-респираторные или пищеводно-медиастинальные свищи – у 15 (3%); в) ятрогенная перфорация пищевода – у 4(1%); г) стенозирующий рак толстой кишки с частичной кишечной непроходимостью – у 9(2%) больных.

Перед стентированием для реканализации фотодинамическую терапию использовали у 7%, фотодинамическую терапию в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией – у 10%, электрокоагуляцию в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией – у 16%, бужирование или баллонную дилатацию – у 27%, стентирование без реканализации выполнено у 40% пациентов. Для стентирования пилоро-дуоденального отдела использовали непокрытые стенты, для кардио-эзофагеального отдела – покрытые стенты с антирефлюксным клапаном. При несостоятельности анастомозов и перфорации пищевода для стентирования использовали саморасправляющиеся стенты с полимерным покрытием диаметром 22 или 24 мм.

Стентирование под двойным рентгеноэндоскопическим контролем в настоящее время применяем только при длинном извитом ходе опухолевого сужения пищевода или при рецидиве опухоли в зоне анастомоза, наложенного по типу «конец в бок», а также во всех случаях стентирования выходного отдела желудка, 12-перстной и толстой кишки. В остальных случаях преимущественно используем методику эндоскопического контроля раскрытия стента в пищеводе или теле желудка с обязательным последующим рентгенологическим контролем положения и проходимости стента с использованием водорастворимого контраста.

Результаты исследования

Установка саморасправляющихся стентов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта проходила успешно. После стентирования при опухолевом стенозе пищевода, желудка или зоны анастомоза во всех случаях была устранена дисфагия. В группе больных со стенозирующим раком пищевода тридцатидневная летальность составила 14%, медиана выживаемости – 5 мес., миграция или повреждение стента отмечены у 31 (11,5%) больного, рецидив дисфагии – у 22 (8,3%). В группе больных со стенозирующим раком кардиального отдела и тела желудка тридцатидневная летальность составила 12%, медиана выживаемости – 7 мес., миграция или повреждение стента определены у 18 (12,2%) пациентов, рецидив дисфагии – у 15 (10%). В группе больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка и 12-перстной кишки тридцатидневная летальность составила 6%, максимальная выживаемость – 19 мес. Миграции непокрытых стентов не было. Периодичность плановой фотодинамической терапии через стент составила 9 недель. Частота прорастания опухолью непокрытых стентов – 60%. Наилучшие результаты (с максимальной выживаемостью 23 мес.) достигнуты в группе из 56 больных, которым после установки стента была проведена по разработанной нами методике многокурсовая фотодинамическая терапия с лазерным облучением опухоли через полупрозрачную стенку стента. Клиническая эффективность стентирования в виде герметизации просвета и заживления дефекта в группе из 12 пациентов с несостоятельностью анастомоза составила 75% (9 пациентов).

Выводы

1. В сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным с опухолевым стенозом пищевода и желудка эндоскопическая реканализация и стентирование самораскрывающимися металлическими стентами являются оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, улучшением качества жизни и малым количеством осложнений.

2. Комплексное использование возможностей современных методов эндоскопического лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии инкурабельных больных с распространенным стенозирующим раком пищевода и кардии.

3. Клиническая медицина располагает широким спектром аппаратуры, инструментария и методов, позволяющих относительно безопасно выполнять эндоскопическую реканализацию и стентирование при опухолевых стриктурах пищевода с восстановлением и длительным сохранением естественного питания.

Литература

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М.: 2008; 4-6.
2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. М.: 2004.
3. Monga S.P., Wadleigh R., Sharma A., Adib H., Strader D., Singh G., Harmon J.W., Berlin M., Monga D.K., Mishra L. Intratumoral therapy of cisplatin/epinephrine injectable gel for palliation in patients with obstructive esophageal cancer. Am. J. Clin. Oncol. 2000; 23(4): 386-392.
4. Мамонтов А.С., Соколов В.В., Верещагин В.Г. Лечебная тактика при нерезектабельном раке пищевода с дисфагией II-IV степени: обходное шунтирование, гастростомия или эндопротезирование? Паллиат. мед. и реабилит. 2003; 2: 88-89.
5. Давыдов М.И. Внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз при резекции пищевода по поводу рака: Тезисы докладов III Всерос. съезда онкологов. Ростов-на-Дону. 1986; 417-418.
6. Sur R.K., Donde B., Levin C.V. et al. Fractionated high dose rate intraluminal brachytherapy in palliation of advanced esophageal cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Bio. Phys. 1998; 40: 447-453.
7. Schuchmann G., Heydorn W., Hall R. et al. Treatment of esophageal carcinoma: A retrospective review. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79: 67-70.
8. Agha Z., Whitehouse W. Carcinoma of the esophagus: its varied radiological features. Mt. Sinai. J. Med. 1984; 51: 430-440.
9. Homs M.Y., Steyerberg E.W., Eijkenboom W.M. et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomized trial. Lancet. 2004; 364: 1497-1504.
10. Matsuda H., Baba K. et al. Hyperthermochemoradiotherapy for patients with early carcinoma of the esophagus. Hepatogastroenterology. 1993; 40: 217-221.
11. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1984; 192.
12. Krasner N. Laser therapy in the management of benign and malignant tumours in the colon and rectum. Int. J. Colorectal. Dis. 1989; 4(1): 2-5.
13. Celestin L.R. Permanent intubation in inoperative cancer of the oesophagus and cardia. Ann. К. Cell. Surg. End. 1959; 25: 165-170.
14. Atkinson M., Ferguson R. Fiber-optic endoscopic palliative intubation of inoperable oesophagogastric neoplasms. BMJ. 1997; 1: 266-267.
15. Tan D.S., Mason R.C., Adam A. Minimal invasive therapy for advanced oesophageal malignancy. Clin. Radiol. 1996; 51: 828-836.
16. Frimberger E. Expanding Spiral – a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant oesophageal stenosis. Endoscopy. 1983; 15: 213-214.