Множественные метастазы в головном мозге 18 лет спустя после радикальной мастэктомии у мужчины

Степанян М.А., Ротин Д.Л., Черекаев В.А., Голанов А.В., Паклина О.В., Исраелян Л.А., Ветлова Е.Р., Лобанова Н.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №3.

---

Введение

Рак грудной железы (РГЖ) – одна из самых редких опухолей, составляющая 0,2-1% всех злокачественных новообразований у мужчин [1-3]. Соотношение частоты выявления РГЖ среди мужчин и рака молочной железы (РМЖ) у женщин составляет 1:100. Средний возраст возникновения РГЖ у мужчин колеблется в интервале от 67 до 71 года, что на 5-10 лет больше в сравнении с женщинами [4, 5]. К основным факторам риска относится гормональный дисбаланс у мужчин (гиперэстрогения), наследственность и воздействие ионизирующего излучения [1, 3, 4]. Патогенез, особенности течения и прогноз данного заболевания скудно представлены в современной литературе.

Грудная железа у мужчин состоит из рудиментарных протоковых структур, поэтому самым распространенным вариантом РГЖ является протоковый рак, на долю которого приходится 85-95% [6]. Из более редких форм встречаются слизистый, секреторный и другие гистологические типы, аналогичные таковым при РМЖ у женщин. Секреторный рак, характерный для мужчин моложе 30 лет, имеет крайне неблагоприятный прогноз [7]. В РГЖ экспрессию ER и PR выявляют в 91% и 76% соответственно, что даже превышает данные показатели при РМЖ у женщин [8, 9]. Для РГЖ также характерны гиперэкспрессия и амплификация гена Her-2-neu [9].

Что касается метастатического поражения при РГЖ у мужчин, то в современной литературе приведены скудные данные. В исследовании M. Bourhafour с соавт. собраны и проанализированы 127 РГЖ у мужчин, дистантные метастазы выявлены у 32%, среди них первое место занимают метастазы в кости [6]. Также встречаются упоминания о метастазах РГЖ у мужчин в легких, печени и коже, но частота их выявления настолько редка, что авторы не детализировали эти метастатические поражения [12, 13]. L.M. Gonzalez-Perez и P. Infante-Cossio в марте 2012 года описали необычную локализацию метастаза протокового варианта РГЖ в нижнечелюстном суставе у мужчины 73 лет [10]. В 2010 году этой же группой ученых описан метастаз РГЖ в синусе носовой полости [11].

Согласно поиску по базам PubMed и MedLine метастатическое поражение головного мозга при РГЖ упоминается только в двух статьях (1997 и 2003 гг.) [14, 15]. Учитывая крайнюю редкость метастазирования РГЖ в головной мозг, приводим описание нашего клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение

Б-ой Г., в июне 1994 г. в возрасте 44 лет впервые обратился в клинику с жалобами на появление опухолевого узла в правой грудной железе. При физикальном обследовании опухоль представляла собой плотный узел, размерами 2,6×1,8×2,1 см, в нижне-наружном квадранте правой грудной железы. Одновременно в подмышечной клетчатке обнаружено опухолевидное уплотнение размерами 2,2×1,8×2,7 см. Семейный анамнез не отягощен. При цитологическом исследовании пунктата опухоли – картина рака грудной железы. Проведен курс неоадъювантной химиотерапии по схеме СМF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) с положительным эффектом в виде уменьшения размеров опухолевого узла на 30%. В ноябре 1995 г. выполнена радикальная мастэктомия справа с лимфодиссекцией.

Гистологическое исследование – картина инфильтрирующего протокового рака с опухолевыми эмболами в сосудах и метастазом в одном подмышечном лимфатическом узле. Стадия онкологического процесса соответствовала рТ2N1M0. Дополнительно лигандным методом (21,3 фмоль-мг белка) диагностирован эстрогенпозитивный рак.

В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия в СОД 40 Гр, 6 курсов химиотерапии по схеме CMF, в течение последующих 5 лет больной принимал тамоксифен. В результате проведенного комплексного лечения была достигнута длительная ремиссия.

В апреле 2006 г., спустя 12 лет после выявления и лечения первичного РГЖ, у больного появились боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в нижние конечности. По данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлены множественные метастатические поражения костей скелета (позвонки, кости таза, бедренная кость). На рентгенограммах грудной клетки обнаружены множественные очаги поражения в обоих легких диаметром от 5 мм до 8 см с формированием наиболее крупного узла в нижней доле левого легкого. Выполнена бронхоскопия с биопсией, в результате которой исключен первичный рак легкого. После проведенного комплексного лечения, включающего в себя неоднократные курсы лучевой терапии (L1-4 СОД 40 Гр на кости таза 20 Гр) и химиотерапии (золадекс, зомета, таксол, карбоплатин), отмечено уменьшение объема большего опухолевого узла в левом легком на 50%, исчезновение болевого синдрома в области позвоночника. В течение последующих 6 лет у больного наблюдалась стабилизация опухолевого процесса. Однако в мае 2012 г. на фоне общего благополучия у больного возникли головокружения, снижение памяти, нарастающая головная боль. При МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием выявлено крупное объемное образование в правой височной доле размерами 7×6×5 см, а также два образования в области полюса правой лобной доли. Опухолевые узлы неравномерно накапливали контрастное вещество, в крупном очаге определялись кистозная полость и кальцинаты. Характерные для метастатического поражения изменения с умеренно выраженным перифокальным отеком выявляются при диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга (ДВИ-МРТ) (рис. 1). Хорошо визуализировались субарахноидальные щели и цистерны, но, несмотря на множественность поражения и большие размеры узла в правой височной доле, дислокация срединных структур была минимальной.

Рис. 1. МР-картина метастатических очагов в правой височной и лобной долях.

Больному выполнена ПЭТ. На серии ПЭТ/КТ при исследовании с 11С-метионином установлено многоочаговое внутримозговое поражение больших полушарий. В правой височной доле с распространением в смежный отдел островка регистрируется наиболее крупный очаг патологически повышенного неоднородного накопления радиофармпрепарата (РФП) с индексом накопления (ИН) 6,7. Сливной очаг максимального накопления РФП локализуется в передней половине образования, в то время как большая часть его задней половины замещена некрозом. В передней трети правой лобной доли на границе конвекистального и парасагиттального отделов выявлен очаг с ИН=3,45. Медиальнее него определяется более мелкий очаг с ИН=2,3. В левом большом полушарии отмечено три мелких очага повышенного захвата РФП (ИН до 2,0) диаметром до 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. ПЭТ/КТ с 11С-метионином – индекс накопления радиофармпрепарата
в патологических очагах колеблется в пределах 2,3-6,7.

Операция (15.05.2012) – удаление метастаза правой височной доли. После вскрытия твердой мозговой оболочки непосредственно под ней в ткани головного мозга определялся округлый узел диаметром 4 см, без четких границ, представленный интенсивно васкуляризированной опухолевой тканью, окруженной некротическими массами. Опухоль распространялась до верхней поверхности пирамиды височной кости, инфильтрировала покрывающую ее твердую мозговую оболочку. При интраоперационном гистологическом исследовании – метастаз аденокарциномы. Опухоль удалена полностью, резецирована твердая мозговая оболочка верхней поверхности пирамиды височной кости в пределах здоровых тканей, вскрыт нижний рог правого бокового желудочка. После удаления опухоли образовалась полость размерами 6×8 см. Послеоперационное течение гладкое, без появления дополнительной неврологической симптоматики.

При гистологическом (рис. 3) и иммуногистохимическом исследованиях операционного материала диагностирован метастаз РГЖ с выраженной экспрессией рецептора эстрогенов (8 баллов) (рис. 4), рецептора Her-2-Neu (3+) и Е-cadherin (+), индекс мечения Ki-67 около 20%. При FISH исследовании с локус специфическими пробами к гену HER-2-neu и соответствующей центромерной пробой выявлена амплификация гена Her-2-neu в большинстве опухолевых клеток.

Рис. 3. Морфологическая картина метастаза протокового рака грудной железы в головном мозге.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×240.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование. Выраженная экспрессия рецепторов эстрогена (а)
и рецепторов гена Her-2-neu (б) в клетках метастаза рака грудной железы в головном мозге. Ув. ×150.

Спустя 7 дней после оперативного вмешательства при МРТ головного мозга отмечено накопление контрастного вещества по стенкам послеоперационной полости (рис. 5). В последующем больному выполнена радиохирургия на небольшие очаги в правой лобной доле и лучевая терапия на послеоперационную область с СОД 15, 20 и 24 Гр. Выписан в удовлетворительном состоянии без очаговой неврологической симптоматики для дальнейшего лечения у онколога по месту жительства. Спустя 1 месяц при контрольном обследовании состояние больного удовлетворительное, признаков рецидива заболевания не выявлено.

Рис. 5. МРТ головного мозга через 7 дней после удаления
крупного метастатического очага правой височной доли.

Обсуждение

Приведенное нами клиническое наблюдение является третьим описанным в литературе за последние 15 лет. Первичный рак грудной железы во всех 3-х клинических примерах выявлен в разном возрасте (в 53, 62 и 44 года), при этом возраст последнего больного на 23 года меньше, чем среднестатистический возраст возникновения РГЖ [14, 15]. Гистологическая картина во всех 3-х клинических наблюдениях представлена наиболее распространенной формой РГЖ – инфильтрирующим протоковым раком с выраженной экспрессией белка гена к рецепторам эстрогена, гиперэкспрессией и амплификацией Her-2-neu. В наблюдении, описанном C. Nieder, метастаз рака грудной железы в головном мозге был одиночным, располагался в затылочной доле. R.E. Rijswijk с соавт. описали клиническое наблюдение с множественным метастатическим поражением головного мозга при РГЖ, не детализируя расположение отдельных опухолевых узлов [14, 15]. У нашего больного метастатическое поражение головного мозга было множественным, очаги располагались супратенториально, что сопоставимо с основными особенностями метастазов РМЖ у женщин [16]. Интраоперационно метастатическая опухоль в приведенном клиническом наблюдении представляла собой хорошо васкуляризированную опухолевую ткань, окруженную фибриноидно-некротическими массами. Данная особенность строения метастаза объясняет отсутствие зоны перифакального отека при МРТ и КТ. Вероятнее всего, некротизирование части опухолевого узла, формирование мелких кист и кальцинатов является следствием применения в ходе лечения химиопрепаратов. Можно предположить, что применение антиэстрогенных препаратов (например, тамоксифена) благоприятно сказывается на стабилизации метастатического опухолевого процесса. К такому же выводу пришла группа ученых во главе с R.E. Rijswijk [14]. Конечно, такие предположения требуют изучения и подтверждения на большем числе наблюдений. Но даже сопоставление и выявление таких закономерностей на отдельных случаях метастатического поражения головного мозга при РГЖ у мужчин позволит в будущем выработать общие принципы химиотерапии и гормонотерапии в лечении данной категории больных.

Литература

1. Zygogianni A.G., Kyrgias G., et al. Male breast carcinoma: epidemiology, risk factors and current therapeutic approaches. Asian. Pac. J. Cancer. Prev. 2012; 13(1): 15-19.
2. Fiala L., Coufal O., et al. Male breast cancer-our experience. Rozhl. Chir. 2010; 89(10): 612-618.
3. Liu T., Tong Z., et al. Clinicopathological characteristics and survival Analysis of 87 male breast cancer cases. Breast. Care (Basel). 2011; 6(6): 446-451.
4. Saleh F.M., Ansari N.P., et al. Invasive ductal carcinoma in a young male breast Mymensingh. Med. J. 2012; 21(1): 162-164.
5. Tallón-Aguilar L., Serrano-Borrero I., et al. Breast cancer in males. Cir. Cir. 2011; 79(4): 296-298.
6. Bourhafour M., et al. Male breast cancer: a report of 127 cases at a Moroccan institution. BMC Res. Notes. 2011; 29(4): 219.
7. Gabal S., Talaat S., et al. Secretory carcinoma of male breast: case report and review of the literature. Int. J. Breast. Cancer. 2011; 2011: 704657.
8. Johansson I., Nilsson C., et al. Gene expression profiling of primary male breast cancers reveals two unique subgroups and identifies N-acetyltransferase-1 (NAT1) as a novel prognostic biomarker. Breast. Cancer. Res. 2012; 14(1).
9. Hicks D.G., Lester S.C. Diagnostic pathology. Brest. 2012; 2-230.
10. Gonzalez-Perez L.M., Infante-Cossio P., et al. Mandibular metastases as first clinical sign of an occult male breast cancer. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2012 Mar 23.
11. Gonzalez-Perez L.M., Infante-Cossio P. Nasosinusal metastasis of a breast cancer in a man. Presse. Med. 2010; 39(12): 1340-1342.
12. Kertmen N., Dogan E., et al. Pure mucinous breast carcinoma with lung metastasis in a young male patient. Am. Surg. 2010; 76(8).
13. Eryilmaz M.A., Igci A., et al. Male breast cancer: a retrospective study of 15 years. J. BUON. 2012; 17(1): 51-56.
14. van Rijswijk R.E., van Oostenbrugge R.J., Twijnstra A. A case of brain metastases from male breast cancer responding to tamoxifen. Eur. J. Cancer. 1997; 33(13): 2282-2283.
15. Nieder C., Jost P.J., Grosu A.L., Peschel C., Molls M. Report of a male patient with brain metastases from breast cancer. Breast. 2003; 12(5): 345-347.
16. Einstein D.B. Metastatic cancer to the central nervous system. Oncology. 2006; 7: 1621-1634.
17. Giordano S.H., Buzdar A.U., Hortobagyi G.N. Breast cancer in men. Ann. Intern. Med. 2002; 137(8): 678-687.
18. Goss P.E., Reid C., Pintilie M., Lim R., Miller N. Male breast carcinoma: a review of 229 patients who presented to the Princess Margaret Hospital during 40 years: 1955-1996. Cancer. 1999; 85(3): 629-639.