Журнал
ONCOLOGY.RU

Магнитно-резонансная томография в оценке прогноза эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных раком шейки матки

Рубцова Н.А.1, Бойко А.В.2, Демидова Л.В.2, Андреева Ю.Ю.3

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздрава России,
1) отделение рентгенодиагностики, 2) отделение лучевой терапии, 3) отделение патоморфологии,
Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №3.


Целью исследования являлось определение возможности прогнозирования эффективности предоперационной химиолучевой терапии у пациенток с инвазивными формами рака шейки матки на основе перфузионных характеристик опухоли по данным динамической магнитно-резонансной томографии.

Материалы и методы. В исследование включены 43 больные раком шейки матки, из них у 92% стадия процесса соответствовала IIB-IIIB (FIGO), гистологическая форма опухоли у 93% пациенток была представлена плоскоклеточным раком. Для стадирования опухолевого процесса и оценки эффективности предоперационной химиолучевой терапии в предоперационном периоде всем больным дважды проводили МРТ с внутривенным контрастным динамическим усилением с последующей оценкой показателей перфузии.

Результаты. При анализе суммарных графических отображений динамического контрастирования до химиолучевой терапии и данных послеоперационных гистологических исследований установлена корреляционная связь между уровнем гетерогенности перфузии и степенью лечебного патоморфоза. В случаях, когда гетерогенность перфузии не превышала 10%, отмечали хороший эффект химиолучевой терапии, сопровождающийся IV степенью лечебного патоморфоза в опухоли. При колебаниях гетерогенности перфузии от 10% до 20% эффект лечения соответствовал II-III степени лечебного патоморфоза. В случаях гетерогенности перфузии, превышающей 20%, отмечали низкую эффективность лечения неоадьювантной химиолучевой терапии.

Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о возможности прогнозирования эффективности химиолучевого лечения у больных раком шейки матки по данным перфузионной МРТ.

Ключевые слова: МРТ, рак шейки матки, предоперационная химиолучевая терапия, оценка эффективности, прогноз эффективности.



Введение

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в структуре заболеваемости женского населения России среди злокачественных опухолей половых органов и является одной из доминирующих причин женской смертности [1]. Большинство онкологических центров отдают предпочтение хирургическому подходу в лечении РШМ на стадиях Ia1-IIA [2, 3]. В свою очередь, лечение пациенток с инвазивным РШМ при наличии распространения опухоли в параметральную клетчатку (стадия FIGO IIB) принято начинать с лучевой терапии. Показаниями к назначению предоперационной химиолучевой терапии служат: наличие экзофитной опухоли больших размеров, выход опухоли в параметральную клетчатку, наличие метастазов в тазовых лимфатических узлах. Использование 5-фторурацила и препаратов платины в комбинации с лучевой терапией позволяет повысить эффективность проводимого лечения [4-6]. В ряде случаев проводимая в предоперационном этапе химиолучевая терапия дает возможность не только уменьшить объем и распространенность процесса, но и полностью девитализировать опухоль, что проявляется IV степенью лечебного патоморфоза, установленного при морфологическом исследовании после выполнения расширенной экстирпации матки. Безусловно, окончательно оценить эффективность лечения позволяет исключительно гистологическое исследование. Однако хирургам необходима информация о результатах проводимой терапии на дооперационном этапе.

В современной практике для определения реакции опухоли на химиолучевую терапию используют методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Все эти диагностические методы (в большей степени – УЗИ и МРТ, с их большими возможностями тканевой визуализации) позволяют регистрировать изменения распространенности процесса относительно первичной опухоли и метастазов в тазовых лимфатических узлах, включая численные изменения их объемов. Однако волюметрический анализ не всегда позволяет получить достоверную картину о наличии остаточной опухоли [6]. Иногда крайне затруднительно определить остаточную опухоль на фоне реактивных изменений. В этих случаях возможность определять зоны патологической васкуляризации дают доплеровское картирование и МРТ с динамическим контрастным усилением. При сопоставлении последних двух методов бесспорным преимуществом обладает МРТ: во-первых, в силу лучшей визуализации зон локорегионарного лимфооттока (в т.ч. обтураторных областей), во-вторых, из-за возможности получения количественной оценки перфузии в исследуемой области.

В последнее время был опубликован ряд работ, демонстрирующих возможность динамической МРТ в оценке распространенности, прогнозе течения и прогнозе эффективности химиолучевой терапии РШМ [8-11].

В отделении рентгенодиагностики диагностического отдела МНИОИ им. П.А. Герцена была предпринята попытка разработать МР-предикторы эффективности наряду с определением возможностей МРТ в оценке эффективности химиолучевой терапии на основе изучения перфузионных свойств опухоли, в сопоставлении с результатами послеоперационного морфологического исследования.

Материалы и методы

Для реализации поставленных задач были обследованы 43 пациентки с инвазивным РШМ в возрасте от 24 до 44 лет (средний возраст – 34 года), проходившие лечение в клиниках МНИОИ им. П.А. Герцена в период с декабря 2007 г. по июль 2011 г. Всем пациенткам на первом этапе лечения выполняли лапароскопическую транспозицию яичников. Второй этап включал проведение неоадьювантной химиолучевой терапии, третий – расширенную экстирпацию матки. Основываясь на клинической ситуации, 11 больным было рекомендовано продолжить лечение в объеме адьювантной полихимиотерапии (в 1-м случае дополнительно – дистанционной лучевой терапии на парааортальную область). Химиолучевую терапию проводили по схеме: в течение 5 дней введение внутривенно 5-фторурацила по 350 мг/м2, после двухдневного перерыва – дистанционную лучевую терапию по схеме динамического фракционирования дозы. Первые 3 дня подводили укрупненные фракции (4 Гр) в сочетании с одновременным введением препаратов платины по 20 мг/м2. В дальнейшем облучение продолжали в режиме гиперфракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,25 Гр × 2 раза в день с интервалом 4-5 часов (дневная доза 2,5 Гр) до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-50 Гр. При сочетанной лучевой терапии дистанционное облучение чередовали с сеансами внутриполостной гамма-терапии (рис. 1).

Схема сочетанной лучевой терапии РШМ (динамическое фракционирование)

Рис. 1. Схема сочетанной лучевой терапии РШМ (динамическое фракционирование).

Большинство случаев – 40 (93%) – были представлены плоскоклеточным раком, из них 25 (62%) – с низкой степенью дифференцировки, 13 (32,5%) – умеренно-дифференцированным плоскоклеточным раком и 2 (5%) – высокодифференцированным. Характеристика больных в соответствии со стадией процесса представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных РШМ
в соответствии с Международной классификацией по системе TNM.

Количество больных, n (%) Стадия опухолевого процесса
1 (2,33%)T1b1N1M0
3 (6,98%)T1b2N0M0
4 (9,30%)T1b2N1M0
16 (37,21%)T2bN0M0
8 (18,60%)T2bN1M0
6 (13,95%)T2aN0M0
2 (4,65%)T3bN0M0
2 (4,65%)T3bN1M0
1 (2,33%)T3bN0M1

Большинство составили пациентки со стадией IIB (FIGO), т.е. с распространением опухоли в параметральную клетчатку. У 15 больных имелось метастатическое поражение внутритазовых лимфатических узлов, у одной – метастаз в парааортальном лимфатическом узле.

Всем больным МРТ органов малого таза выполняли дважды: на диагностическом этапе (для уточнения распространенности опухолевого процесса) и после проведения химиолучевого лечения в предоперационном периоде с целью оценки его эффективности. МРТ органов малого таза проводилось на томографе 1.5Т МРТ-Titan Vintage (Toshiba MS). Протокол МР-исследования органов малого таза представлен в таблице 2.

Таблица 2. Протокол МР-исследования малого таза при раке шейки матки.

Последовательность, взвешенность и ось сканирования TR TE FOV (см) MTX ST (мм) GAP NAQ
Sag T2 FSE 2D 6433 90 28,0×28,0 224×320 4,0 5,0 1,0
Ax T2 FSE 2D 7600 100 43,0×32,0 320×384 5,0 0,6 1,0
Cor T2 FatSat FSE 2D 4776 160 40,0×30,0 256×384 5,0 0,5 1,0
Obl AX T2 (перпендикулярно цервикальному каналу) FSE 2D 5600 80 25,0×25,0 224×288 3,0 1,0 1,0
Obl Cor T2 (параллельно цервикальному каналу) FSE 2D 5600 80 25,0×25,0 224×288 3,0 1,0 1,0
Cor T1 SE 2D 621 15 40,0×37,0 288×288 6,0 1,0 1,0
Dynamic 3D FatSat 5 2,5 30,0×25,0 192×256 4,0 1,0 1,0

Проведение динамической МРТ состояло из двух сегментов: первый – нативное сканирование; второй – с внутривенным введением контраста (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль/кг, с числом повторений 5 и задержкой по 10,0 сек; время каждого повторения составляло 27,6 сек.

Для изучения возможностей динамической МРТ в оценке остаточной опухоли в предоперационном периоде через 2 недели после проведения химиолучевого лечения в проекции ранее визуализируемой опухоли проводили оценку перфузии с построением ее графических отображений. Полученные данные сопоставляли с исходными показателями перфузии в опухоли (до проведения химиолучевой терапии) и для контроля сравнивали с уровнем перфузии в неизмененной строме шейки матки.

Для исследования влияния перфузионных свойств опухоли на эффективность химиолучевого лечения выполняли построение графических отображений динамического контрастного усиления с измерением количественного отображения перфузии во всем объеме новообразования. Для этого на сагиттальных постконтрастных изображениях, включая каждый уровень, где выявлялись опухолевые массы, обводили зону интереса (площадь опухолевого поражения), с последующим определением в ней показателей перфузии. Далее выполняли графическое построение кривой, отражающей накопление контраста в опухоли в зависимости от времени. Количество кривых соответствовало количеству срезов, проходящих через опухоль. Для оценки однородности перфузии в опухоли производили совмещение всех кривых с последующим анализом разброса значений и вычислением процентного соотношения гетерогенности. Для этого максимальное значение принимали за 100% и вычисляли процентное соотношение минимального значения с последующим определением разницы между ними, которая и отражала уровень гетерогенности. Данное исследование производили дважды с целью сопоставления исходных значений с показателями, полученными после химиолучевого лечения.

Результаты

При проведении анализа МРТ с динамическим контрастным усилением и последующим определением показателей перфузии в оценке остаточной опухоли все пациентки были подразделены в две группы: 34 больные с наличием остаточной опухоли, определяемой на Т2 взвешенных изображениях (ВИ); 9 пациенток с отсутствием визуальных признаков опухолевого роста. В обеих группах после проведенной химиолучевой терапии отмечался подъем уровня перфузии относительно исходных значений, при этом уровень повышения не зависел от первоначальных показателей. Проанализировав 2-ю группу пациенток, мы установили, что в проекции ранее определяемой опухоли (в зоне сохраняющегося умеренно повышенного МР-сигнала на Т2 ВИ) на постконтрастных Т1 ВИ отмечалось накопление контраста, визуально идентичное неизмененной строме. Однако при построении графиков зависимости динамического контрастирования у всех 9 пациенток была зарегистрирована существенная разница пиковых значений. В зоне ранее определяемого новообразования интенсивность накопления была всегда выше, что затрудняло дифференциальную диагностику между остаточной опухолью и реактивными изменениями на химиолучевую терапию.

Сопоставив результаты волюметрического анализа опухоли, данные послеоперационного гистологического исследования и суммарные графические отображения динамического контрастного усиления до и после химиолучевого лечения, были выделены три группы больных в зависимости от значений гетерогенности перфузии (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость эффективности химиолучевой терапии
от уровня гетерогенности перфузии в опухоли.

Уровень эффективности ХЛТ Высокая эффективность Средняя эффективность Низкая эффективность
Гетерогенность перфузии в опухоли (%) до 10% от 10% до 20% более 20%

В случаях, когда гетерогенность не превышала 10%, отмечали хорошую эффективность химиолучевой терапии, с выраженным уменьшением объема опухоли до полной ее резорбции, что подтверждалось морфологическим заключением и соответствовало IV степени лечебного патоморфоза (рис. 2, рис. 3 а,б).

Перфузия в опухоли шейки матки с низким показателем гетерогенности (гетерогенность соответствует 5%)

Рис. 2. Перфузия в опухоли шейки матки с низким показателем гетерогенности (гетерогенность соответствует 5%).


Т2 ВИ в сагиттальной проекции до и после проведения неоадьювантной химиолучевой терапии (полная резорбция опухоли)

Рис. 3 а, б. Т2 ВИ в сагиттальной проекции до и после проведения неоадьювантной химиолучевой терапии (полная резорбция опухоли).

Средняя эффективность лечения, соответствующая II-III степени лечебного патоморфоза, установлена при колебаниях гетерогенности в пределах от 10% до 20%. Низкая эффективность неоадьювантной химиолучевой терапии была отмечена у больных с высокими значениями гетерогенности перфузии в опухоли, превышающими 20% (рис.4, рис.5 а,б).

Перфузия в опухоли шейки матки с высоким показателем гетерогенности (гетерогенность соответствует 25%)

Рис. 4. Перфузия в опухоли шейки матки с высоким показателем гетерогенности (гетерогенность соответствует 25%).


Т2 ВИ в сагиттальной проекции до и после проведения неоадьювантной химиолучевой терапии

Рис. 5 а, б. Т2 ВИ в сагиттальной проекции до и после проведения неоадьювантной химиолучевой терапии.

Гетерогенность перфузии не зависела от степени дифференцировки опухоли. Во всех случаях после проведения химиолучевого лечения, в сравнении с исходными данными, наряду с повышением значений перфузии отмечалось снижение гетерогенности (рис. 6 а, б).

Перфузия в опухоли шейки матки до и после проведения химиолучевой терапии

Рис. 6. Перфузия в опухоли шейки матки до и после проведения химиолучевой терапии:
а – гетерогенность до лечения, 13%; б – гетерогенность после лечения, 6%.

Заключение

Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности прогнозирования эффективности химиолучевого лечения у больных местнораспространенными формами РШМ на основании данных перфузии, вычисленных при МРТ с динамическим контрастным усилением. Определение достоверных корреляционных связей между показателями МР-перфузии в опухоли до начала неоадьювантной терапии и степенью лечебного патоморфоза по результатам послеоперационного морфологического исследования позволяет разработать критерии прогноза эффективности лечения, обеспечивая индивидуализацию и оптимизацию подходов при выборе лечебной тактики.


Литература

  1. Новикова Е.Г. с соавт. Онкология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова, акад. РАН и РАМН Н.И. Давыдова. М.: Гэотар-медиа, 2008.
  2. Морхов К.Ю., Кузнецов В.В. Лекции по онкогинекологии под общей редакцией М.И. Давыдова, В.В Кузнецова. М., 2009; 199-284.
  3. DiSaia P.J., Creasman W.T. Clinical gynecologic oncology – 7th ed. Mosby Elsevier. 2007; 812.
  4. Morris M., Eifel P.J., Lu J., Grigsby P.W., Levenback C., Randy E. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1137-1143.
  5. Rose P.G., Bundy B.N., Watkins E.B., Thigpen J.T., Depppe G., Maiman M.A. Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1144-1153.
  6. Keys H.M., Bundy B.N., Stehman F.B., Muderspach L.I., Chafe W.E., Suggs C.L. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1154-1161.
  7. Wagenaar H.C. et al. Tumour diameter and volume assessed by MRI in prediction of outcome for invasive cervical cancer. Gynecol. Oncol. 2001; 82: 474-482.
  8. Seki H., Azumi R, Kimura M. et. al. Stromal invasion by carcinoma of cervix: Assessment with dynamic MR imaging. AJR. 1997; 168: 1579-1585.
  9. Postema S., Pattynama P., van Rijswijk C., Trimbos B. Cervical Carcinoma: Can Dynamic Contrast-enhanced MRI Help Predict Tumor Aggressiveness? Radiology. 1999; 210: 217-220.
  10. Hulse P., Carrington B. MRI manual of pelvic cancer. Martin Dunitz Taylor & Francis group. 2004; 23-25.
  11. Mayr N., Yuh W., Jajoura D. Ultra Early Predictive Assay for Treatmrnt Failure Using Functional MRI and clinical Prognostic Parameters in Cervical Cancer. AJR. 2010; 116: 903-912.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.