Использование силиконовых протезов в реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы

Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Трошенков Е.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

---

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место среди всех злокачественных новообразований у женщин, при этом рост данной патологии отмечен во всем мире, не исключая РФ.

В 2008 г. в РФ зарегистрированы 50 418 больных РМЖ с впервые в жизни установленным диагнозом (I-II стадии – 62,7%, III – 26,2%, IV – 10,3%), смертность на первом году с момента установления диагноза составила 9,7%. В структуре злокачественных новообразований в 2009 г. РМЖ занял 20,1%.

Значение сохранения молочной железы для женщины трудно переоценить. В настоящее время реконструктивно-пластические операции при РМЖ не вызывают сомнений в онкологическом плане и являются методом реабилитации пациенток.

В 1964 г. T.D. Сronin, F.J. Gerow совместно с фирмой «Dow Corning» разработали протезы молочных желез из силикона. Протез представляет бесшовную капсулу из силиконовой резины, наполненную гелем из диметилполиксилокана [1, 12-14].

Кожные разрезы при установке силиконового эндопротеза для аугментационной пластики представлены на рис. 1, 2. Для установки силиконового эндопротеза ретромаммарно или между грудными мышцами применяют различные разрезы кожи – параареолярный, субмаммарный, подмышечный, параумбиликальный.

Рис. 1. Кожные разрезы для установки силиконового протеза.

Рис. 2. Параумбиликальный доступ для установки силиконового эндопротеза.

С целью аугментационной пластики молочных желез вначале выполняли кожный разрез в области пупка (параумбиликальный). Он позволяет устанавливать имплантат как полностью, так и частично под мышцей. Впервые он был применен в 1991 г. в Хьюстоне В. Джеральдом. В настоящее время хирурги редко используют его в своей практике.

Ретропекторальное протезирование молочной железы считают оптимальной методикой только при молочной железе маленьких размеров. Подкожное протезирование нецелесообразно из-за высокого процента осложнений (свищи, фиброзные контрактуры), при коррекции которых необходимо удалять эндопротезы [2, 4-6].

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена для реконструкции молочной железы после органосохраняющих (радикальной или субтотальной радикальной резекции) и подкожных мастэктомий мы использовали фрагмент широчайшей мышцы спины (ШМС) для создания мышечного кармана для силиконового эндопротеза.

Применение силиконовых эндопротезов необходимо, учитывая большой объем удаляемых тканей железы и невозможность его восстановления только мышечными аутотрансплантатами. В связи с тем, что при выполнении вышеуказанных операций сохраняют кожу молочной железы, часто оставляют сосково-ареолярной комплекс и субмаммарную складку, в качестве аутотрансплантата мы использовали фрагмент ШМС, а не кожно-мышечный лоскут, рекомендуемый многими авторами [7-9].

Данная операция исключает образование как вертикального, так и горизонтального послеоперационного грубого рубца на спине. Предложенная нами первичная реконструкция совмещена с операцией удаления части или полностью ткани молочной железы, т.е. онкологический и восстановительный этапы объединены в одну операцию. Мы не используем силиконовый экспандер в связи с сохранением кожного покрова молочной железы.

Косметический эффект после данных операций лучше, чем при выполнении пластики с помощью мышечного и кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины [10, 11].

Средний объем имплантата при использовании силиконовых протезов составил 175,0 см³.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 1998 по 2010 гг. у 592 больных РМЖ для реконструкции молочной железы был использован силиконовый эндопротез. Реконструкция железы с применением силиконового эндопротеза после подкожной мастэктомии осуществлена у 495 пациенток, после субтотальной радикальной резекции – у 89, после радикальной резекции – у 8 (табл. 1).

Таблица 1. Реконструкция молочной железы с использованием силиконового эндопротеза.

Мышечное ложе эндопротеза	Число больных, абс.	Число больных, %
Большая грудная мышца	8	1,4
Широчайшая мышца спины	534	90,2
Сетчатый имплантат	28	4,7
Большая грудная мышца + широчайшая мышца спины	16	2,7
Большая грудная мышца + широчайшая мышца спины + часть прямой мышцы живота	4	0,7
Широчайшая мышца спины + часть прямой мышцы живота	2	0,3
Всего:	592	100,0

Наиболее часто с целью формирования кармана для силиконового эндопротеза мы использовали фрагмент ШМС (90,2%). Второе место занимает сетчатый имплантат в сочетании с субпекторальным расположением протеза (4,7%) больных.

У 8 больных в качестве мышечного кармана была использована только большая грудная мышца. Размер молочной железы у них соответствовал №1 по бюстгальтеру, полученный косметический эффект – хороший.

Для формирования кармана мы используем большую грудную мышцу. К преимуществам ее использования относятся: сокращение времени операции по сравнению с формированием фрагмента из ШМС, физиологическое расположение протеза в мышечном кармане, небольшой процент осложнений, отсутствие риска развития некроза аутотрансплантата.

Однако размещение эндопротеза между грудными мышцами имеет определенные недостатки: высокое расположение протеза, иногда необходимость операции на второй молочной железе для достижения симметрии, особенно у пациенток с изначальным птозом молочной железы, применение эндопротезов небольших объемов (до 180 см³), т.к. протез большего объема не может быть установлен из-за малого пространства мышечного кармана.

Для устранения указанных недостатков мы предлагаем использовать большую грудную мышцу и сетчатый имплантат с целью увеличения межмышечного пространства.

После проведения подкожной мастэктомии (сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс, субмаммарную складку) выделяют большую грудную мышцу. Далее отсекают нижний край большой грудной мышцы у мест прикрепления к ребрам (рис.3) и к отсеченному краю фиксируют сетчатый имплантат отдельными узловыми швами (рис.4). Вторую часть сетчатого имплантата с учетом птоза железы подшивают к верхней части прямой мышцы живота.

Рис. 3. Выделение края большой грудной мышцы.

Рис. 4. Фиксация сетчатого имплантата к нижнему краю большой грудной мышцы.

Сетка состоит из равных частей мононити, изготовленной из рассасывающегося полиглекапрона-25 и мононити, изготовленной из нерассасывающегося полипропилена (рис.5).

Рис. 5. Сетчатый имплантат PROCCED.

Преимущество в использовании частично рассасывающего сетчатого имплантата состоит в снижении риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Данный тип имплантата устойчив к инфицированию. Частичное рассасывание путем ферментативного гидролиза в тканях происходит через 84 дня после установки. Благодаря крупноячеистой структуре сетки образуется прочная трехмерная сеть коллагеновых волокон. Остающаяся полипропиленовая сетка не препятствует этому процессу, предотвращая тем самым отложение избыточной соединительной ткани и образование рубцовой ткани.

На втором этапе реконструкции производят установку силиконового эндопротеза в пространство, образованное большой и малой грудной мышцами (рис.6).

Рис. 6. Установка силиконового протеза.

На третьем этапе фиксируют нижний край сетчатого имплантата и мышц передней грудной стенке отдельными узловыми швами (рис.7).

Рис. 7. Фиксация нижнего края сетчатого имплантата к фасции мышц и передней грудной стенке отдельными узловыми швами.

В случае использования эндопротеза <180 см³ сетчатый имплантат фиксируют дополнительно к латеральному краю большой грудной мышцы и зубчатой мышце для увеличения пространства для эндопротеза. Если протез <180 см³, то дополнительно сетчатый имплантат в латеральном крае большой грудной мышцы не используют, а только фиксируют отдельными узловыми швами большую грудную мышцу с малой грудной в латеральном отделе «кармана» для эндопротеза.

Рану дренируют одним трубчатым дренажем, установленным в подмышечной области, второй дренаж устанавливают в ложе силиконового эндопротеза (рис.8). Последним этапом сшивают подкожную клетчатку, на кожу накладывают внутрикожный непрерывный шов. Кожные швы снимают на 14-16 сутки после операции.

Рис. 8. Дренажи, кожный шов.

По данной методике достигают симметрии молочных желез и сосково-ареолярны комплексов, субмаммарная складка справа и слева находятся на одном расстоянии от ключиц. Формы молочных желез одинаковы.

Всего по данному способу было выполнено 28 операций с хорошим и отличным косметическим эффектом.

Эндопротез подбирают индивидуально с учетом анатомических особенностей и объема молочной железы больной. Для выбора объема протеза необходим расчет удаленной ткани молочной железы и объем используемой мышцы.

Для определения усредненного объема большой грудной мышцы и ШМС были проанализированы их средние размеры у 50 больных. Измерения выполняют интраоперационно линейкой или с помощью УЗИ перед операцией. Эти исследования необходимы для планирования мышечного лоскута в зависимости от объема удаленной ткани железы. Для достижения хорошего косметического результата объем удаленной ткани железы не должен быть больше объема донорской ткани. В противном случае возможна асимметрия или деформация реконструированной молочной железы. Для расчета удаленного объема молочной железы можно использовать 3D-томографию.

Наличие эндопротезов различных объемов и форм позволяет выполнить первичную пластику дефекта с хорошим косметическим результатом даже при больших размерах молочной железы. Эндопротезы не подвержены атрофии, однако при выборе требуемого размера необходимо учитывать возможность частичной атрофии со временем ШМС. Если объем протеза будет недостаточным, т.е. оперированная молочная железа окажется меньше здоровой, возникает необходимость коррекции здоровой железы, что увеличивает объем и время оперативных пособий, а также риск осложнений. Напротив, при излишне большом размере силиконового протеза оперированная молочная железа окажется по размеру больше здоровой. Указанные недостатки устраняются путем интраоперационного расчета объема эндопротеза, а при необходимости использования больших эндопротезов (>200 см³) – дополнительным удлинением сосудистой ножки ШМС, что позволяет увеличить мобильность лоскута, особенно в случае внутренней локализации опухоли, когда необходимо воссоздать внутренние квадранты путем перемещения ШМС в данную область. Формирование молочной железы осуществляют путем выкраивания аутотрансплантата в виде ШМС или ее фрагмента на удлиненной сосудисто-нервной ножке в сочетании с эндопротезом. После мобилизации всей мышцы она связана с окружающими тканями только нейроваскулярной питающей ножкой (а., v., n. thoracodorsalis). Продолжают мобилизацию подлопаточной артерии до подмышечной артерии и вены. Для расчета необходимого объема эндопротеза интраоперационно рассчитывают объем удаляемых тканей молочной железы и объем фрагмента ШМС.

Объем удаляемых тканей молочной железы рассчитывают с учетом шаровидной формы – V1 = p/2(а³ + 3аb²)
(а – высота молочной железы, b – диаметр молочной железы).

Объем ШМС – V2 = А×В_ср×С (А – высота ШМС, В_ср = (В1+В2)/2 – средняя толщина, В1 – толщина в верхней половине широчайшей мышцы, В2 – толщина в нижней половине ШМС, С – ширина).

Объем протеза для реконструкции – Vпр = V1 – V2.

С учетом выполненных расчетов силиконовый эндопротез необходимого объема и формы помещают в сформированный мышечный «карман». Для расчета объема протеза получен патент (Способ первичной пластики дефекта молочной железы. Патент № 2392879 от 27.06.2010).

Эстетические результаты подкожной мастэктоми с комбинированной пластикой представлены на рис.9.

Рис. 9. Внешний вид больной через 2 года после подкожной мастэктомии справа
с пластикой фрагментом широчайшей мышцы спины и силиконовым эндопротезом.

Наличие эндопротеза не препятствует выявлению рецидива РМЖ после реконструктивных операций. Пациенткам рекомендуют проведение ультразвукового исследования и маммографии в зависимости от возраста и плотности молочной железы. Ниже представлено наблюдение обнаружения рецидива РМЖ на фоне эндопротезирования (рис.10).

Рис. 10. Рецидив на границе верхних квадрантов молочной железы (маммография).

Осложнения при протезировании молочной железы не отличаются по частоте от реконструкции без эндопротеза.

А.В. Братик (1997) систематизировал осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием отечественных и импортных силиконовых эндопротезов у 191 онкологической больной (190 больных после радикальной мастэктомии и одна после радикальной резекции). У 86 пациенток использована комбинированная пластика кожно-мышечным лоскутом из ШМС, у 33 – пекторальный «карман», у 27 – пекторальный «ремень», у 23 – экспандер, у 22 – подкожное протезирование. В непосредственном послеоперационном периоде осложнения, в основном инфекционного характера, наступили в 12,6%, в отдаленном периоде (>3 месяцев) – в 10,5%, в т.ч. капсулярный фиброз III-IV степени по классификации Ваker (4,8%) и одно (0,5%) повреждение протеза самой больной, которая на фоне депрессии проколола кожу и протез простой иглой.

Капсулярная контрактура II-IV степени после лучевой терапии обнаружена в 18,7%, без лучевой терапии – в 12,5%. При подкожном протезировании капсулярная контрактура II-IV степени выявлена в 13,5%, при мышечном прикрытии протеза с помощью ШМС – в 3,7%, при пекторальном кармане – 6,7%. Таким образом, капсулярный фиброз в 3-4 раза чаще встречался при подкожном протезировании. Целенаправленный поиск сопутствующих заболеваний соединительной ткани (коллагенозов) на послеоперационном этапе выявил 1 женщину с артритом, которым она страдала и до операции с эндопротезированием [3, 4].

Показания к реконструкции с использованием силиконового эндопротеза:

• комбинированная пластика (ШМС и силиконовый эндопротез) при выполнении подкожной мастэктомии или субтотальной радикальной резекции молочной железы в связи с большим объемом удаляемых тканей при размере молочной железы 3-4 по бюстгальтеру;
• недостаточный объем ШМС;
• отказ пациентки от реконструкции горизонтальным нижнеабдоминальным кожно-мышечным лоскутом на прямой мышце живота;
• размещение эндопротеза под большую грудную мышцу при размере молочной железы 0-1 по бюстгальтеру.

Анализ возникновения фиброзных контрактур у 592 пациенток, оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена, после комбинированной пластики показал, что развитие фиброза вокруг протеза зависит от следующих причин:

• строение поверхностной мембраны протеза;
• пассивное послеоперационное ведение больной без массажа протезированной железы и гимнастических упражнений;
• наличие в непосредственном или отдаленном послеоперационном периоде инфекционных осложнений;
• возникновение микротрещин внутренней поверхности капсулы под действием микроушибов;
• отсутствие мышечного покрытия протеза, т.е. подкожная имплантация протеза.

Для оценки фиброзных контрактур используют классификацию Ваker:

• I степень – оперированная молочная железа не отличается от здоровой;
• II степень – плотнее здоровой, пальпируется край протеза;
• III степень – прощупывают край протеза, определяют его контур или деформацию железы, вызванную протезом;
• IV степень – железа с выраженной плотностью, ригидна, неэластична, болезненная и холодная на ощупь, протез вызывает выраженную деформацию.

Так как I степень выявляют у большинства пациенток уже в ближайшее время после операции, оценивают только II, III и IV степени.

Профилактикой развития фиброзных капсулярных контрактур после маммопластики с применением силиконовых эндопротезов является использование современных протезов с текстурированной поверхностью, заполненных высококогезивным гелем или с полиуретановым покрытием. Подобные эндопротезы, по данным разных авторов, снижают частоту фиброзного сжатия капсулы имплантатов с 30% до 2%.

В нашем исследовании I степень выявлена у 552 (93,2%), II степень – у 40 (6,8%) больных. III и IV степень не выявлены.

Из общего числа больных с комбинированной пластикой у 18 (3,0%) пациенток наблюдали воспалительные изменения зоны ложа эндопротеза, что явилось причиной их удаления. Время удаления протезов составило от 1 до 12 мес.

Эстетические результаты оценены через 1 год после оперативного вмешательства с учетом мнения хирургов и пациенток. Отличные косметические результаты получены у 500 (84,5%), хорошие – у 80 (13,5%), удовлетворительные – у 12 (2%) больных.

Таким образом, за 12 лет в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 592 первичных реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ с применением комбинированной пластики (аутоткани + эндопротез).

Наиболее часто для формирования мышечного «кармана» для эндопротеза использовали фрагмент ШМС (90,2%).

В 4,7% для формирования «ложа» эндопротеза использовали сетчатый имплантат в комбинации с большой грудной мышцей. Из-за небольшого числа наблюдений (n=28) продолжается контроль за данной группой пациенток, чтобы оценить возможные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде.

Литература

1. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М., 1994; 158 с.
2. Блохин С.Н. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы: Дис. д-ра мед. наук. М., 2003; 224 с.
3. Братик А.В. Отдаленные результаты и осложнения после реконструктивно-пластических операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у онкологических больных: Дис. канд. мед. наук. М., 1997; 157 с.
4. Васильев Ю.С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Дис. канд. мед. наук. Челябинск, 2004; 154 с.
5. Габка К.Дж., Бомерт Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы. М., 2010; 360 с.
6. Давыдов М.И., Летягин В.П. Рак молочной железы: Атлас. М., 2006; 136 с.
7. Неробеев А.И., Акопян И.Г., Уткин Д.В. Использование кожно-жирового лоскута с включением широчайшей мышцы спины в хирургическом лечении рака молочной железы. Рос. онкол. журнал 2002; 2: 31-32.
8. Оганесян К.Р. Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы: Дис. канд. мед. наук. М., 2005; 164 с.
9. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы: Дис. д-ра мед. наук. М., 1998; 569 с.
10. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы. М., 2010; 160 с.
11. Пак Д.Д., Рассказова Е.А. Результаты первичных реконструктивных операций при раке молочной железы (опыт 1029 реконструктивных операций). Рос. онкол. журнал 2010; 6: 19-23.
12. Biggs TM, Yarish RS. Augmentation rnammaplasty: A comparative analysis. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 368.
13. Carlson GW, Moore B, Thornton JF, Elliott M, Bolitho G. Breast cancer after augmentation mammaplasty: treatment by skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction. Plast Reconstr Surg 2001; 107(3): 687-692.
14. Corderio PG, Pusic AL, Dissa JJ. Irradiation after immediatre tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complication, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plastic. Reconstructs Surg 2004; 113: 877-881.