Журнал
ONCOLOGY.RU

Выбор объема реконструктивно-пластических операций при хирургическом лечении рака молочной железы

Волченко А.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Водько В.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.


Разработаны методики онкопластической хирургии, которые объединили принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами.

Материал и методы. Широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получило использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке из прямых(ой) мышц(ы) живота.

Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины имеет следующие преимущества: большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, что служит дополнительным источником кровоснабжения.

Поперечный ректоабдоминальный лоскут (TRAM-лоскут) обеспечивает реконструкцию утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Преимущества: лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточную массу для восстановления молочной железы необходимого объема, что обусловливает однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез. Осложнения при пластике TRAM-лоскутом: краевые некрозы, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций.

Преимущество свободного нижнего ягодичного лоскута – достаточный объем мягких тканей. К недостаткам относятся сложная укладка больного на операционном столе, риск повреждения сосудисто-нервного пучка (нарушение двигательной способности нижней конечности).

Восстановление молочной железы путем пересадки большого сальника часто используют после подкожной мастэктомии. Ткань сальника на желудочно-сальниковой сосудистой ножке можно использовать для обеспечения надлежащего объема при восстановлении молочной железы малого размера или использовать лоскут для укрытия эндопротеза.

Отсроченные реконструкции предпочтительны в случае желания пациентки, у женщин с онкологическими и соматическими противопоказаниями, а также при прогнозировании неудовлетворительного косметического результата после первичного восстановления.

Новым направлением в реконструктивной хирургии молочной железы является использование аутологичного жира. Для восполнения объема после проведения мастэктомии и восстановительной хирургии молочной железы предложены инъекции аутологичного жира.

Выводы. Успех лечения по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или органосохраняющей операции зависит от адекватного выбора метода пластики и доступности ресурсов: хирургических навыков, оборудования и финансирования. Применение онкопластических операций способствует лучшей психологической адаптации больных раком молочной железы. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую с учетом клинических данных необходимо решать совместно с пациенткой.

Ключевые слова: молочная железа, хирургическое лечение, реконструкция, онкопластическая хирургия.



Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2006 году составило 48 821, показатель заболеваемости на 100 000 населения 65,5. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевания (53%) приходится на лиц моложе 60 лет (Чиссов В.И. и соавт., 2009).

В Европейском союзе каждый год РМЖ диагностируют приблизительно у 430 000 женщин. По оценкам Американского общества по борьбе с раковыми заболеваниями, в 2007 году зарегистрировано 178 480 новых случаев заболеваний РМЖ среди женщин, при этом число смертельных случаев составило 40 460 [2], так что в США РМЖ является самым распространенным раковым заболеванием у женщин и второй наиболее распространенной причиной смерти.

Определенные успехи в понимании патогенеза РМЖ и проведении систематического скрининга в странах Западной Европы и Америки позволило выявлять РМЖ на ранней стадии. Ретроспективные и проспективные исследования методом случайной выборки показали, что органосохраняющие операции или подкожная мастэктомия в комбинации с лучевой терапией на начальных стадиях РМЖ [4, 5] обеспечивают те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии. Эти наблюдения дали толчок к развитию миниинвазивных операций на молочной железе в сочетании с радиотерапией [6], целью которой является достижение локального безрецидивного течения заболевания.

Основным способом лечения инвазивной карциномы является органосохраняющее лечение, цель которого состоит при хороших косметических результатах в достижении частоты местных рецидивов, сопоставимой с частотой рецидивов после мастэктомии. У пациентов с опухолью меньше 2 см, при расстоянии опухоли до края резекции 2-3 см при квадрантэктомии, достигается сопоставимая частота рецидивов по сравнению с мастэктомией: в среднем 2,6% в течение 6 лет наблюдения [7]. Попытки достигнуть лучшего косметического результата за счет уменьшения расстояния от опухоли до краев резекции до 1 см при размере опухоли 2,5 см позволили улучшить косметический результат операции [8], но частота местного рецидива на протяжении десяти лет наблюдения увеличилась с 7,4% до 18,6% [9]. Несмотря на органосохраняющий характер операции, широкое местное иссечение в сочетании с радиотерапией не всегда приводят к хорошему косметическому результату, возникает необходимость в проведении коррегирующей пластической процедуры: у 20-30% пациентов имеется остаточный дефект, причем разновидности данных дефектов варьируют от асимметрии без дефекта молочной железы до серьезного дефекта, для устранения которого необходима мастэктомия [10, 11].

На сегодняшний день разработаны методики онкопластической хирургии, которые объединили принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы.

Для восстановления формы молочной железы описаны различные методы пересадки паренхиматозной ткани. В основе этих методов лежит перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы, что эффективно уменьшает потерю объема на большом протяжении и снижает риск локального дефекта. Наиболее простой метод может заключаться в мобилизации лоскута молочной железы прямо вокруг операционного разреза до мобилизации всей молочной железы в зависимости от размеров дефекта. Применение редукционных методов для удаления злокачественных новообразований может быть оптимальным выбором при резекции молочной железы у пациенток, для которых грудь меньшего размера может рассматриваться как возможный вариант выбора. Восстановление формы требует опыта и хороших знаний различных методов маммопластики, косметических разрезов и лоскутов на сосудистых ножках.

Восстановление объема молочной железы после органосохранных операций с применением широчайшей мышцы спины впервые описано P. Noguchi и соавт. (1992). При опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы весь квадрант удаляли вместе с кожей и подлежащей грудной фасцией. Подмышечная лимфаденэктомия осуществлялась из того же разреза. При локализации опухоли во внутреннем квадранте квадрантэктомию и подмышечную лимфаденэктомию выполняли раздельно. Широчайшую мышцу спины частично отсепаровывали через доступ квадрантэктомии или подмышечный разрез как подкожно-мышечный лоскут, который затем перемещали на переднюю грудную стенку. При образовании дефекта после квадрантэктомии медиально или центрально большую грудную мышцу расщепляли в ложе раны, что позволяло полностью мобилизовать широчайшую мышцу спины для проведения ее через расщепленную большую грудную мышцу и расположить ее должным образом. В редких случаях при необходимости иссечения большого объема кожи использовали лоскут широчайшей мышцы спины.

При восстановлении формы и объема молочной железы риск обнаружения опухоли в краях резекции обусловливает применение одно- или двухэтапного подхода. D. Rainsbury (2002) рекомендовал одноэтапный подход, при котором биопсия ложа выполнялась со стенок дефекта и субареолярной зоны после резекции опухоли и материал направляли для срочного гистологического исследования. После морфологического исследования стенка дефекта полностью повторно иссекалась непрерывным срезом и этот материал направлялся на гистологическое исследование. Отсутствие роста опухоли при срочном гистологическом исследовании являлось показанием к одноэтапной операции. Методика одноэтапного восстановления формы и объема ткани железы более предпочтительна, т.к. она лишена возможных недостатков двухэтапных операций, связанных с рубцовыми изменениями в ткани железы.

При РМЖ до 60% больных нуждаются в проведении мастэктомии. Показаниями являются агрессивное течение заболевания, мультицентрический или мультифокальный рост, гистологический тип опухоли, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ [12, 13], локализация опухоли в центральных квадрантах и неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы. На решение об объеме оперативного вмешательства оказывает влияние личный выбор пациента и квалификация хирурга.

Радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечением симметрии молочных желез.

Термин «подкожная мастэктомия» используется при удалении железистой ткани с сохранением кожи. Первоначально операцию выполняли без замены объема удаленной ткани железы силиконовым протезом [14, 15]. Косметические результаты часто были плохими и сопровождались осложнениями, включающими некроз кожи и потерю соска. Совершенствование операции подкожной мастэктомии в сочетании с непосредственным введением подмышечного экспандера/имплантата или восстановлением с использованием кожно-мышечного лоскута позволило улучшить косметические результаты [16]. Кожесберегающая мастэктомия подходит для пациентов с ранней стадией заболевания, поскольку кожа грудной стенки является самым распространенным участком местного рецидива, вместе с тем сохранение кожной оболочки молочной железы снижает дефектность и улучшает косметический результат процедуры по восстановлению объема [17, 18]. Удаление САК значительно ухудшает эстетический результат реконструкции молочной железы, что заставляет онкологов предпринимать попытки к его сохранению, так как нет надежных методик имитации соска и ареолы. Со временем размеры искусственно созданного соска уменьшаются либо он исчезает, транспортированная или татуированная ареола часто депигментируется. По данным литературы, лишь 16% больных остаются довольны полученным результатом реконструкции САК [19]. Проблема сохранения ареолы и соска при проведении подкожной мастэктомии является весьма сложной. По мнению J.E. Rusby (2007), процент вовлечения САК в опухолевый процесс составляет 5,6-31% в зависимости от размера первичного опухолевого узла, расстояния до САК, локализации, гистологического типа опухоли, выраженности внутрипротокового компонента, мультицентричности роста, состояния регионарных лимфатических узлов [19].

Онкопластическая хирургия молочной железы – это операция по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или органосохраняющей операции. Необходимо сохранить симметрию между двумя молочными железами в отношении размера, формы и положения. Для достижения наилучшей симметрии может понадобиться коррекция противоположной молочной железы.

Восстановление косметического дефекта после удаления органа – самый действенный способ психотерапии, однако осуществляется он только по осознанному желанию самой пациентки. Роль врача в данном случае состоит в предоставлении полноценной информации о методах, результатах и возможных осложнениях реконструктивной хирургии, а также в оценке возможности и сроков выполнения оперативного вмешательства с точки зрения онколога. Условно все реконструктивно-пластические операции можно разделить на вмешательства с использованием тканевых экспандер- и/или эндопротезов, аутологичных тканей и различной их комбинации.

В 1887 году Аристид Вернейль использовал часть здоровой контралатеральной молочной железы на питающей ножке для восстановления другой молочной железы [24]. Винсент Черни сообщил в 1895 году о проведении подкожной мастэктомии у пациентки с хроническим маститом и множественными фиброаденомами, которую восстанавливали с использованием жира из липомы, расположенной в поясничной области. Бартлетт в 1917 году сообщил о группе из 6 пациентов, подвергнутых подкожной мастэктомии, где для восстановления объема использовался свободный жир из брюшной полости, бедер и ягодичной области [25]. Эти процедуры сопровождались рассасыванием и жировым некрозом за короткий период времени, что привело к обширному фиброзу и кальцификатам. Итальянский хирург Игинио Тансини (1896) описал лоскут, состоящий из кожи и расположенной под ней широчайшей мышцы спины, которую сразу переносили для закрытия основных дефектов после ампутации молочной железы [26]. В 1912 году его ученик Стефано д'Эсте опубликовал свой опыт по использованию кожно-мышечных лоскутов для восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии [27, 28].

В первой половине двадцатого века в практику были введены другие способы, в которых использовали ткани из прилежащих участков: контрлатеральная молочная железа, подмышечная ямка и брюшная полость. Некоторые из этих процедур могли быть проведены в один этап, тогда как другие – в несколько этапов [29-32]. Однако ни одна из этих процедур не завоевала популярность из-за осложнений, связанных с повреждением лоскута и устойчивой асимметрией между молочными железами.

До 1899 года для увеличения объема груди использовали инъекции парафина, а затем ряд таких материалов, как, например, полиэтилен, но их применение сопровождалось местными и системными осложнениями, в связи с чем эти материалы были отвергнуты [33, 34].

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием T. Cronin, F. Gerow (1963) совместно с фирмой Dow Corning эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров (тканевых расширителей) для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую бесшовную капсулу из силиконовой резины, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности.

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ [34-37], которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций. Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-56% больных [38, 39], при использовании экспандеров – у 29-40% [40]. Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация [41]. Многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций [42, 43].

Продолжается разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих сосудистых ножках. Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получило использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке из прямых(ой) мышц(ы) живота.

Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины впервые предложен I. Tansini (1906), дальнейшая разработка методики принадлежит N. Olivari (1976) [44]. Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, что служит дополнительным источником кровоснабжения, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконструктивно-пластических операциях. В настоящее время в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки используются различные методики реконструкции: как только собственными тканями, так и с применением эндопротеза.

Однако в ряде случаев имеются объективные причины, такие как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время мастэктомии, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики.

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом. Впервые кожно-жировой лоскут на питающей ножке из прямой мышцы живота для устранения частичного дефекта молочной железы был применен J. Fernandez (1968), а полностью восстановил им железу J.M. Drever (1977) [44]. Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточную массу для восстановления молочной железы необходимого объема, что обусловливает однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез.

Наиболее частыми осложнениями пластики TRAM-лоскутом являются краевые некрозы, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций – ограничивают широкое применение данного вида операций.

Концепция хирургической задержки, когда хирургическая операция проводится через неделю после наложения лигатуры на поверхностные (SIEA) или глубокие нижние надчревные сосуды (DIEA) посредством нижнего поперечного разреза, является эффективной для TRAM-лоскута на одной мышечной ножке, улучшает жизнеспособность лоскута, делая результаты лечения сопоставимыми с пластикой свободным TRAM-лоскутом [46].

О свободном TRAM-лоскуте сообщалось в двух случаях восстановления молочной железы в 1979 году [47], до того, как он стал широко использоваться через несколько лет. Этот вид реконструкции предоставляет большое количество хорошо васкуляризованной ткани, длинную сосудистую ножку с сосудами большого диаметра для анастомоза и обеспечивает легкость одновременного доступа к молочной железе и восстановлению донорского участка. Свободный TRAM-лоскут стал общераспространенным [48], при этом сохраняется иннервация и функции оставшейся мышцы.

Развитие микрососудистой хирургии позволило усовершенствовать уже имеющиеся методики пластики молочных желез и привело к уменьшению таких осложнений, как краевой и тотальный некроз лоскутов, а также дало возможность разработать другие варианты забора лоскутов (ягодичный) и свободной пересадки кожно-жирового лоскута с участком мышцы или без него [49-55]. Кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы был впервые использован для восстановления молочной железы при врожденной аплазии [45], а впоследствии для восстановления молочной железы после мастэктомии. Необходимо точное рассечение сосудистой ножки, при котором бы обеспечивалось достижение оптимального объема мягких тканей без необходимости использования имплантата.

Свободный нижний ягодичный лоскут описан в 1980 году [56], чуть позже он применен для пластики молочной железы [57]. У нижнего ягодичного лоскута имеется много преимуществ и недостатков, заключающихся в предоставлении достаточного объема мягких тканей, но необходимость сложной укладки больного на операционном столе и риск повреждения сосудисто-нервного пучка может отрицательно сказаться на двигательных способностях человека, что ограничивает проведение данного хирургического вмешательства.

Мягкотканевые лоскуты, размещаемые на перфорантных сосудах, защищают мышцы донорского участка и позволяют улучшить совместимость между донорским участком и участком реципиента. Нижний абдоминальный лоскут с использованием глубокой нижней надчревной артерии и вены без забора прямой мышцы живота был описан в 1989 году. Лоскут на ножке, размещаемый на глубоких надчревных сосудах, используется в восстановительной хирургии наряду с другими лоскутами, такими как перфорированный лоскут поверхностной ягодичной артерии (S-GAP) для билатерального восстановления молочной железы [58].

Мягкотканевые лоскуты, включающие кожу и подкожно-жировую клетчатку, позволяют избежать необходимости взятия мышцы. При этом сохраняется функция мышцы и снижается болезненность донорного участка [59]. У небольшого количества пациентов поверхностные глубокие надчревные сосуды можно использовать для поддержки абдоминального мягкотканевого лоскута [60, 61]. Кровоснабжение осуществляется от поверхности ко влагалищу прямой мышцы живота, при этом не повреждаются прямая мышца живота и фасция мышцы. Свободные TRAM, DIEP и SIEP лоскуты имеют преимущества и недостатки относительно друг друга в показателях длины ножки, диаметра сосуда и безопасного участка васкуляризации мягких тканей [62, 63].

Первоначальные свободные ягодичные лоскуты были кожно-мышечными. Перфорированные лоскуты поверхностной и глубокой ягодичной артерий (S-GAP и I-GAP) зависят от сосудистой ножки, которая отсекается без мышцы донорного участка, при этом длина ножки получается увеличенной, устраняется необходимость в венозном трансплантате и снижается болезненность донорского участка в результате атрофии мышечной ткани и повреждения примыкающего нерва [62].

С целью восстановления молочной железы возможна пересадка большого сальника, который чаще используют после подкожной мастэктомии. Ткань сальника на желудочно-сальниковой сосудистой ножке можно использовать для обеспечения надлежащего объема при восстановлении молочной железы малого размера или использовать лоскут для обеспечения покрытия эндопротеза [63].

Завершающим этапом любой из восстановительных методик является достижение симметрии молочных желез и реконструкция сосково-ареолярного комплекса.

Реконструкция САК может осуществляться местными тканями путем реимплантации удаленного САК, пересадки пигментированных участков кожи (паховой, заушной областей, зоны промежности), участка малых половых губ, кусочка хряща из ушной раковины, трансплантата верхнего века [64], осуществляется имитация ареолы путем татуировки. Реконструкцию молочной железы можно считать законченной только после пластики САК.

Одноэтапная пластика с использованием только имплантата является прямым хирургическим способом, дающим шанс на более быстрое послеоперационное возвращение к норме. При ретроспективном обзоре 410 одноэтапных пластических операций с использованием тканевых экспандеров/имплантатов, проведенных на 315 пациентах, было показано, что 88% пациентов имели отличные эстетические результаты на протяжении как минимум одного года наблюдения [65]. Вместе с тем известно, что при этом виде реконструкции пациенты более требовательны к эстетическому результату операции. Кроме того, R.S. Roth с соавт. (2005) показали, что у пациентов, выбравших одномоментную реконструкцию, до операции в большей степени нарушено эмоциональное равновесие и гораздо больше выражен страх перед заболеванием, чем у тех женщин, которые готовятся к реконструктивному этапу уже после выполненной мастэктомии. Это повышает значимость отбора пациентов при решении вопроса о сроках пластической операции. Как известно, одномоментная реконструкция молочной железы не увеличивает риск развития местного рецидивирования опухоли и может считаться онкологически безопасной процедурой. Отсроченные реконструкции могут быть предпочтительны в случае особых пожеланий пациенток, у женщин с онкологическими и соматическими противопоказаниями, а также при прогнозировании неудовлетворительного косметического результата после первичного восстановления. Некоторые пациенты могут быть более довольны результатами отсроченной реконструкции, когда сравнивают восстановленную молочную железу не со здоровой контрлатеральной железой, а с калечащим дефектом грудной стенки.

Следует обратить внимание на то, что при отсроченном выполнении реконструктивной операции дополнительные технические трудности неизбежно возникают в связи с дефицитом покровных тканей после мастэктомии, особенно выраженном при последствиях радикальной мастэктомии по Halsted, а также с вовлечением в рубцовый процесс клетчатки и сосудов подмышечной области, что затрудняет или делает невозможным взятие торакодорзального лоскута или анастамозирование сосудов TRAM-лоскута при его свободной пересадке. Кроме того, обычно приходится иметь дело с неблагоприятными последствиями лучевой терапии в зоне реконструкции. Реконструктивно-пластические операции на молочной железе открывают новые возможности для полноценной реабилитации больных. В настоящее время при РМЖ перспективной является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения: первым этапом выполняется онкологическая операция, затем реконструктивно-пластический этап. В исследованиях продемонстрирована онкологическая безопасность немедленной реконструкции молочной железы, не увеличивающей частоту местного рецидивирования заболевания (Petit J.Y., 2006).

Новым направлением в реконструктивной хирургии молочной железы является использование аутологического жира. Для восполнения объема после проведения мастэктомии и восстановительной хирургии молочной железы предложены инъекции аутологичного жира [70]. Сообщается о большом опыте осуществления таких процедур во Франции, где также используется метод «липомоделирования» для коррекции дефектов и неровностей после осуществления других хирургических методов [71]. Липонаполнение также было рекомендовано для коррекции дефекта, связанного с проведением курса лучевой терапии после реконструктивных операции с использованием тканевых протезов [71]. Однако при данной методике образуется много кальцификатов, очагов хронического воспаления, что затрудняет последующую интерпретацию рентгенологической картины и может привести к ошибочной диагностике c-r in situ.

Радиотерапия получает все большие показания к проведению у больных с ранними формами рака молочной железы, обеспечивая улучшение безрецидивной выживаемости [64-66], при этом оказывает неблагоприятное влияние на косметический результат реконструктивных операций. К осложнениям радиотерапии относятся ранние инфекции, смещение имплантата и существенная капсулярная контрактура в долгосрочной перспективе. Для значительной части одноэтапных пластических операций требуется использование аутологического лоскута для обеспечения полного покрытия эндопротеза [66]. Исследования, в которых проводилось сравнение пластических операций с использованием облучаемого имплантата и аутологического лоскута, показывают снижение частоты осложнений в последней группе [67]. Однако не во всех исследованиях используются одинаковые дозы и схемы облучения, создавая затруднения для прямого сравнения влияния излучения на кожу и подкожные ткани.

В исследовании E. Delay (2007) сравнивались результаты лечения 108 пациентов, подвергнутых предоперационному облучению с последующим восстановлением TRAM-лоскутом, и 572 пациентов без облучения. Адипонекроз наблюдался у 17% пациентов, подвергнутых облучению, и у 10% пациентов второй группы. Авторы данного исследования сделали вывод, что предварительная лучевая терапия не является противопоказанием к восстановлению с помощью TRAM-лоскута и применение TRAM-лоскутов является предпочтительным способом восстановления для пациентов, подвергаемых пластической операции после облучения [68].

В более поздних исследованиях [69] проводилось сравнение результатов лечения 32 пациентов, подвергаемых одноэтапной пластике с помощью свободного TRAM-лоскута в сочетании с послеоперационной радиотерапией, и 70 пациентов, подвергнутых радиотерапии до восстановления с помощью TRAM-лоскута. Между двумя группами не было существенных отличий по частоте появления ранних осложнений, но частота появления поздних осложнения была существенна выше в группе пациентов, подвергнутых одноэтапной пластике с последующей радиотерапией (87,5% против 8,6% соответственно). Более того, у 28% пациентов из группы одноэтапного восстановления возникала необходимость в наложении дополнительного лоскута для коррекции контура молочной железы вследствие деформации лоскута. Проведение лучевой терапии не увеличивает частоту осложнений при проведении реконструктивных операций, однако следует учитывать неблагоприятное воздействие лучевой терапии на местные ткани, которое может привести к ухудшению косметического результата проводимого лечения.

В способах, применяемых для восстановления молочной железы, используются все технические передовые достижения пластической и восстановительной хирургии. Успех в лечении будет зависеть от адекватного выбора метода пластики и доступности ресурсов: хирургических навыков, оборудования и финансирования. Новые методы восстановительной хирургии могут представлять собой усовершенствования предыдущих методов, например, сосудистая задержка для улучшения жизнеспособности TRAM-лоскута, или в них могут использоваться потенциальные новаторские преимущества, как в случае пересадки жировых и стволовых клеток.

Все в большей степени признаются психологические потребности пациенток в восстановлении удаленного органа. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую с учетом клинических данных необходимо решать совместно с пациенткой.


Литература

  1. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др. Проблема организации онкологической помощи на современном этапе. Вопросы онкологии 2009; 2: 11-18.
  2. Демидов В.П., Пак Д.Д., Сарабикян Э.К. и др. Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы: Сб. тез. М.,  1999; 188-190.
  3. Бурлаков А.С. Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2009; 40-43.
  4. Малыгин Е.Н., Братик А.В., Малыгин С.Е. и др. Результаты наблюдения больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций, выполненных в течение двадцати лет. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2003; 2: 4-7.
  5. Пак Д.Д. Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999; 50-55.
  6. American Cancer Society, Cancer Facts and Figures 2007.
  7. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. New Eng J Med 1999; 320(13): 822.
  8. Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ, et al. Ten year results of conservative surgery and irradiation for stage I and II breast cancer. Inter J Rod Oncol Biol Physics 1991; 21(2): 269.
  9. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomized trial. Eur J Cancer 2000; 26: 668.
  10. Sacks NP, Baum M. Primary management of carcinoma of the breast. Lancet 1993; 342: 1402-08.
  11. 11.Veronesi U, Salvadori B, Luimi A, et al. Conservative treatment of early breast cancer: long term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy. Ann Surg 1990; 211: 250.
  12. Veronesi U, Voilterrani F, Luimi A, et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990; 26: 670.
  13. Mariani L, Salvadori B, Marubini E, et al. Ten year results of a randomized trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer. Eur J Cancer 1998; 34: 1156.
  14. Clough KB, Baruch J. La chirurgie plastique etle traitement conservateur du cancer du sein. Indications et resultats. Ann de Chir Plast Esthetique 1992; 37: 682.
  15. Petit JY, Rigault L, Zekri A, et al. Poor esthetic results after conservative treatment of breast cancer. Techniques of partial breast reconstruction. Annde Chir Plast Esthetique 2009; 34: 103.
  16. O'Rourke S, Galea M, Morgan D, et al. Local recurrence after simple mastectomy. Br J Surg 2004; 81: 386.
  17. Harris JR, Connolly JL, Schnitt SJ. The use of pathological features in selecting the extent of surgical resection necessary for breast cancer patients treated by primary radiation therapy. Ann Surg 1984; 201: 164.
  18. Goldman ID, Goldwin RM. Some anatomic considerations of subcutaneous mastectomy. Plast Reconstr Surg 1972; 50: 211.
  19. Rusby JE, Brachtel EF, et al. Microscopic anatomy within the nipple:implications for nipple-sparing mastectomy. Am J Surg 2007; 194: 433-437.
  20. Pennisi VR, Capozzi A, Perez FM. Subcutaneous mastectomy data: a preliminary report. Plas Reconstr Surg 1977; 59: 53.
  21. Wijajanayagam A, Kumar AS, Foster AD, et al. Optimizing the total skin-sparing mastectomy. Arch Surg 2008; 143(1): 38-45.
  22. Donegan WL, Perez-Mesa CM, Watson FR. Biostatistical study of locally recurrent breast cancer. Surg Gyn Obstetrics 2006; 122: 529.
  23. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gyn Obstetrics 2011; 172: 17.
  24. Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ, et al. Ten year results of conservative surgery and irradiation for stage I and II breast cancer. Inter J Rod Oncol Biol Physics 2001; 21(2): 269.
  25. Kronowitz SJ, Kuerer HM. Advances and surgical decision-making for breast reconstruction. Cancer 2006; 107(5): 893-907.
  26. Kroll SS. Why autologous tissue? Clin Plast Surg 2008; 25(2): 251-59.
  27. Schain WS, et al. The sooner the better: a study of psychological factors in women undergoing immediate versus delayed breast reconstruction. Amer J Psych 1995; 142(1): 40-46.
  28. Rosenqvist S, Sandelin K. Wickman M. Patients' psychological and cosmetic experience after immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2006; 22(3): 262-66.
  29. Wickman M. Breast reconstruction – past achievements, current status and future goals. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005; 29(2): 81.
  30. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast. Ann Surg 1917; 66(2): 208.
  31. Tansini I. Sul mio processo di amputazione della mamello per cancro. Operative Presentation to the Milan Society for Medicine & Biology; 30 June 1908.
  32. d'Este S. La technique de l'amputation de la mamelle pour carcinome mammaire. Revue Chir 1912; 45: 164.
  33. Maxwell GP. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 2010; 65: 686.
  34. Holdsworth WG. A method of reconstructing the breast. Br J Plast Surg 2006; 9(2): 161.
  35. Gillies HM, Millard DR Jr. The Principles and Art of Plastic Surgery. Boston: Little Brown and 33. Company, 2005; 175-179.
  36. Pontes R. Single stage reconstruction of the missing breast. Br J Plast Surg 2009; 26(4): 377.
  37. Longacre JJ, Destefano GA, Holmstrand K. Breast reconstruction with local derma and fat pedicle flaps. Plast Reconstr Surg 1969; 24: 563.
  38. Beekman WH, et al. Augmentation mammaplasty: the story before the silicone bag prosthesis. Ann Plast Surg 2009; 43(4): 446.
  39. Spear SL, Mardini S. Alternative filler materials and new implant designs: what's available and what's on the horizon? Clin Plast Surg 2001; 28(3): 435.
  40. Pontes R. Single stage reconstruction of the missing breast. Br J Plast Surg 2008; 27: 377.
  41. Marshal DR, Anstee EJ, Stapleton MJ. Postmastectomy breast reconstruction using a breast sharing technique. Br J Plast Surg 2007; 34: 426.
  42. Arnold PG, Hartrampf CR, Jurkiewicz MJ. One stage reconstruction of the breast using the transposed greater omentum. Plast Reconstr Surg 2006; 57: 520.
  43. Radovan C. Reconstruction of the breast after radical mastectomy using the temporary expander. Plast Surg Forum 2008; 1: 41.
  44. Radovan C. Advantages and complications of breast reconstruction using the temporary expander. Plast Surg Forum 2010; 3: 83.
  45. le Quang C. Two new free flaps developed from aesthetic surgery. II the Inferior gluteal free flap. Aesthetic Plast Surg 2010; 4: 159.
  46. Paletta CE, BostwickJ III, Nahai F. The inferior gluteal free flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2009; 84: 875.
  47. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. Scandin J Plast and Reconst Surg 2009; 13: 423.
  48. Grotting JC, Urist MM, Maddox WA, et al. Conventional TRAM flap versus free icrosurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2009; 83: 828.
  49. Shusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, et al. The free transverse rectus abdominis flap for breast reconstruction-one center's experience with 211 consecutive cases. Ann Plast Surg 2004; 32: 234.
  50. Feller AM. Free TRAM. Results and abdominal wall function. Clin Plast Surg 1994; 21:223.
  51. Blondeel PN, Morris SF, Hallock GG, et al. Perforator flaps: anatomy, technique and clinical applications (Vol. I, II). St Louis: Quality Medical Publishing, 2006; 37.
  52. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg 2009; 42: 645.
  53. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 2004; 32: 32.
  54. Hamdi M, Blondeel P, Van Landuyt, et al. Bilateral autogenous breast reconstruction using perforator free flaps: A single center's experience. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 83.
  55. Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg 2007; 50: 322.
  56. Grotting JC. The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction. Ann Plast Surg 2011; 27: 351.
  57. Arnez ZM, Khan U, Pogorelec D, et al. Breast reconstruction using the free superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap. Br J Plast Surg 2009; 52: 276.
  58. Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric flaps: A prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1077.
  59. Allen RJ. Discussion. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric flaps: A prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1084.
  60. Heitman C, Levine JL, Allen RJ. Gluteal artery perforator flaps. Clin Plast Surg 2007; 34(1): 123-30.
  61. Rosato, FE, Horton CE, Maxwell GP. Postmastectomy breast reconstruction. Cur Probl Surg 2008; 17(11): 585-629.
  62. Sultan M, Smith M, Estabrook A, et al. Immediate breast reconstruction in patients with locally advanced disease. Ann Plast Surg 2007; 38(4): 345-349.
  63. Styblo TM, Lewis MM, Carlson GW, et al. Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap. Ann Surg Oncol 2006; 3(4): 375-380.
  64. Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: Part I. A prospective analysis of early complications. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): 825-831.
  65. Javaid M, Song F, Leinster S, et al. Radiation effects on the cosmetic outcomes of immediate and delayed autologous breast reconstruction: An argument about timing. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59(1): 16-26.
  66. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, et al. Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients. Plast Reconstr Surg 2004; 93(3): 460-69; discussion 470-471.
  67. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty year follow-up of a randomised trial omparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New Eng J Med 2002; 1233-1241.
  68. Sanuki J-l, Eisuke Fukuma E, Wadamori K, et al. Volume replacement with polyglycolic acid mesh for correcting breast deformity after endoscopic conservative surgery. Clin Breast Cancer 2005; 6(2): 175.
  69. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Reports from the Aesthetic Meeting 2007. Part II.
  70. Delay E, Chekaroua K, Mojalall A, et al. Australia and New Zealand Journal of Surgery 2007. 73 (Suppl. 2): A237-238.
  71. Breast Enlargement by Fat Injection – American Society for Aesthetic Plastic Surgery Position Statement. 2003.
  72. French Society of Plastic and Reconstructive Surgery. Recommendation regarding fat injections in breast. Jan 2008.
  73. Pinsolle V, Chichery A, et al. Autologous fat injection in Poland's syndrome. J Plast Reconstr Aesth Surg 2008; Feb 21 [E-publication ahead of print].

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.