Журнал
ONCOLOGY.RU

Роль хирургии в диагностике и лечении больных с очаговыми образованиями в легких при раке молочной железы

Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Осипов В.В., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Астахов Д.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена,
ФМБЦ ФМБА им. А.И. Бурназяна, Москва

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.


У 3% женщин, леченных по поводу рака молочной железы, при динамическом наблюдении рентгенологически диагностируют солитарную тень в легком. У абсолютного большинства подтверждают ее метастатическую природу, у остальных диагностируют метахронный первичный рак, доброкачественную опухоль и другие неопухолевые заболевания легкого. Выявление метастаза рака молочной железы в легком обычно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, поскольку средняя продолжительность жизни больных не превышает 12-24 мес. Проблема выбора оптимальной лечебной тактики у больных с метастазом рака молочной железы в легком остается нерешенной и требует дальнейшего изучения.

Нами оперирована 91 больная с очаговыми образованиями в легких, выявленных на этапе обследования (n=12) по поводу рака молочной железы или при динамическом наблюдении (n=79). По данным компьютерной томографии, у всех больных образования в легких трактовали как метастазы. Солитарная тень диагностирована у 67 (73,6%), единичные – у 15 (16,5%) и множественные – у 9 (9,9%) больных. У больных с солитарной тенью в легком операция носила лечебно-диагностический характер. Во время операции обязательно выполняли срочное морфологическое исследование удаленного препарата и в случае дифференциальной диагностики между периферическим раком легкого и солитарным метастазом предпочтение отдавали лобэктомии или классической сегментэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией.

Послеоперационные осложнения развились у 7 (7,6%) больных и были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Послеоперационной летальности не было. По данным планового морфологического исследования у 15,0% больных раком молочной железы, образования в легких, выявленные на этапе первичного обследования или при динамическом наблюдении, не являлись метастазами, а при солитарной тени число больных первичным раком легкого и доброкачественной патологией составило 20,0%. Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения больных с метастазами рака молочной железы в легком: 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии – 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от количества метастазов показал, что при солитарном метастазе после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная – 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. При солитарном метастазе рака молочной железы только хирургическое лечение не имеет преимущества перед только химиогормональной терапией. Наиболее значимые прогностические факторы: количество метастазов, величина DFI, состояние внутригрудных лимфатических узлов, метод лечения и характер операции.

При выявлении образований в легких у больных раком молочной железы, особенно в случае солитарной тени, необходимо морфологически верифицировать характер изменений, поскольку у каждой пятой больной при плановом морфологическом исследовании диагностируют первичный периферический рак или доброкачественную патологию легкого. Диагностическая торакоскопия является надежным способом верификации изменений в легких, особенно при субплевральной локализации образований. При подтверждении солитарного метастаза обязательным компонентом является проведение лекарственного противоопухолевого лечения после операции. При единичных и множественных метастазах лечение начинают с химиогормонотерапии и лишь при сохранении солитарной или единичных теней решают вопрос об удалении метастазов.

Ключевые слова: рак молочной железы, образования в легком, хирургия, прогноз.



Введение

У 3% женщин, леченных по поводу рака молочной железы, при динамическом наблюдении рентгенологически диагностируют солитарную тень в легком. У абсолютного большинства подтверждают ее метастатическую природу, у остальных диагностируют метахронный первичный рак, доброкачественную опухоль и другие неопухолевые заболевания легкого [1]. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 50 больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы и оперированных с солитарной тенью в легком, метастатическая природа опухоли доказана у 40 (80,0%), у остальных диагностирован метахронный первичный периферический рак (10,0%), доброкачественная опухоль или туберкулома (10,0%) легкого. Трем больным последней группы до операции проводили полихимиотерапию по поводу предполагаемого метастаза [2]. Выявление метастаза рака молочной железы в легком обычно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, поскольку средняя продолжительность жизни больных не превышает 12-24 мес. [3, 4]. Проблема выбора оптимальной лечебной тактики у больных с метастазом рака молочной железы в легком остается нерешенной и требует дальнейшего изучения. Поскольку метастазы рака этой локализации чувствительны к лекарственному противоопухолевому лечению, на первом этапе проводят химиогормонотерапию и лишь при ее неэффективности решают вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

Материал и методы

Нами оперирована 91 больная с очаговыми образованиями в легких, выявленных на этапе обследования (n=12) по поводу рака молочной железы или при динамическом наблюдении (n=79). По данным компьютерной томографии образования в легких трактовали как метастазы у всех больных. Солитарная тень диагностирована у 67 (73,6%), единичные – у 15 (16,5%) и множественные – у 9 (9,9%) больных. У больных с солитарной тенью в легком операция носила лечебно-диагностический характер. Во время операции обязательно выполняли срочное морфологическое исследование удаленного препарата и в случае дифференциальной диагностики между периферическим раком легкого и солитарным метастазом предпочтение отдавали лобэктомии или классической сегментэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией. При субплевральной локализации очага в легком с целью дифференциальной диагностики в последние годы широко используем торакоскопию.

Больным выполнены следующие типы операций: атипичная резекция легкого – у 61 (67,0%), из них видеоторакоскопическая – у 16 (26,2%), прецизионное удаление – у 3 (3,3%), классическая сегментэктомия – у 2 (2,2%), лобэктомия – у 24 (26,4%), из них торакоскопическая – у 3 (12,5%) и пневмонэктомия – лишь у 1 (1,1%) больной. При хирургическом лечении метастазов в легких придерживались принципа щадящих оперативных вмешательств. Сублобарные резекции составили 72,5%. Тем не менее, одной больной выполнили пневмонэктомию по жизненным показаниям в связи с осложнением опухолевого процесса – легочным кровотечением.

«Радикальные» операции по поводу метастазов выполнены у 67 (87,0%), у 10 (13,0%) больных вмешательство носило паллиативный характер и заключалось в удалении максимально возможных очагов с целью повышения эффективности возможного дальнейшего лекарственного лечения. «Радикальной» считали операцию, когда были удалены все выявленные метастазы.

При выработке лечебной тактики учитывали чувствительность метастазов к химиогормонотерапии. Если при солитарном метастазе предпочтение отдавали хирургическому методу, то при выявлении единичных и множественных метастазов на первом этапе проводили лекарственное противоопухолевое лечение и лишь при его неэффективности решали вопрос о целесообразности их удаления. Лекарственное противоопухолевое лечение проведено у 19 (82,6%) из 23 оперированных больных с единичными и множественными метастазами. Эффективность лечения оценивали после каждых двух курсов химиотерапии. Отсутствие признаков прогрессирования опухолевого процесса, резистентность к проводимому лечению считали показанием к хирургическому удалению метастазов. С солитарным метастазом рака молочной железы химиотерапия в адъювантном режиме проведена у 41 (75,9%) больных, также с учетом чувствительности опухоли к химиотерапии. Из 54 больных, оперированных по поводу солитарного метастаза, у 5 (9,3%) первоначально были диагностированы единичные и множественные метастазы, однако в процессе химиотерапии отмечена положительная динамика в виде резорбции очагов в легочной ткани с сохранением солитарной тени.

При отборе больных для хирургического лечения руководствовались следующими критериями: изолированное поражение легких, резистентность к консервативному противоопухолевому лечению, отсутствие рецидива первичной опухоли, удовлетворительные функциональные резервы остающейся паренхимы легких, возможность удаления всех метастазов.

Результаты и их обсуждение

Послеоперационные осложнения развились у 7 (7,6%) больных и были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Послеоперационной летальности не было.

Интересные результаты получены при плановом морфологическом исследовании удаленных образований (табл. 1).

Таблица 1. Результаты планового морфологического исследования
в зависимости от количества образований в легких.

Данные гистологического исследования Количество образований в легких Всего
солитарный единичные множественные
абс. % абс. % абс. %
Метастаз рака молочной железы 54 80,5 15 100 8 88,9 77 (84,6)
Рак легкого 7 10,5 7 (7,7)
Метастаз меланомы 1 1,5 1 (1,1)
Доброкачественная патология 5 7,5         6 (6,6)
Солитарная фиброзная опухоль плевры 1 1,5
Хондрогамартома 3 4,5
Туберкулома 1 1,5
Саркоидоз 1 11,1
Итого 67 100 15 100 9 100 91 (100,0)

Таким образом, примерно у 15,0% больных раком молочной железы образования в легких, выявленные на этапе первичного обследования или при динамическом наблюдении, не являлись метастазами, а при солитарной тени число больных первичным раком легкого и доброкачественной патологией составило 20,0%, что подтверждают данные, опубликованные нами ранее [2]. У одной больной раком молочной железы с множественными очагами в легких в результате выполненной диагностической торакоскопии был диагностирован саркоидоз, что позволило опровергнуть предположение о метастатическом поражении легких и избежать назначения небезразличной для больной химиотерапии. Полученные данные подтверждают необходимость верификации изменений в легких, выявленных у больных раком молочной железы либо на этапе первичного обследования, либо при динамическом наблюдении, что позволяет у значительного числа больных исключить прогрессирование опухолевого процесса и выбрать адекватную лечебную тактику.

Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения 77 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Для сравнительного анализа отдаленных результатов была ретроспективно изучена группа больных (29) с метастазами рака молочной железы в легких, лечение которым проводили химиогормонотерапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, количеству метастазов, величине безрецидивного периода (DFI). Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения: 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 27,4%, а после только химиогормонотерапии – 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно (рис. 1). В хирургической группе 12,5% больных пережили 10 лет.

Выживаемость больных с метастазами рака молочной железы в легких в зависимости от метода лечения

Рисунок 1. Выживаемость больных с метастазами рака молочной железы в легких в зависимости от метода лечения.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от количества метастазов показал, что при солитарном метастазе рака молочной железы после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно.

При солитарном метастазе рака молочной железы в легком только хирургическое лечение не имеет преимуществ перед химиогормональной терапией. Различия в показателях 3-летней выживаемости практически нивелируются к пяти годам. Учитывая высокую чувствительность метастазов рака молочной железы к лекарственному противоопухолевому лечению, закономерно лучшие результаты достигают у больных, которым после удаления солитарного метастаза из легкого проводят адъювантную химиогормонотерапию. Применение же только хирургического метода при солитарном метастазе рака молочной железы нецелесообразно. Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в зависимости от метода лечения представлена на рис. 2.

Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в зависимости от метода лечения

Рисунок 2. Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в зависимости от метода лечения.

Агрессивная хирургическая тактика в сочетании с лекарственным противоопухолевым лечением при единичных метастазах в легких рака молочной железы оказалась достаточно эффективной: 5- и 10-летняя выживаемость составила 16,9% и 8,3%. В группе больных, получивших только химиогормонотерапию (n=15), ни одна не пережила пять лет. Прогноз лечения множественных метастазов рака молочной железы в легких плохой. Три года после операции пережили лишь 16,8% больных.

Анализ прогностических факторов при метастазах рака молочной железы в легких позволил выделить наиболее значимые: количество метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, величина DFI, метод лечения и характер операции (табл. 2).

При анализе прогностической значимости величины DFI в однородных группах больных (солитарный метастаз в легком, отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах, радикальная операция) оказалось, что дискриминационным уровнем безрецидивного интервала является 36 мес. В нашем исследовании при величине DFI менее 36 мес. 5-летняя выживаемость составила 30,9%, а при безрецидивном интервале, равном или большем 36 мес., она увеличилась практически в два раза и составила 56,9% (р<0,023, log-rank). При единичных и множественных метастазах величина DFI не оказывает существенного влияния на прогноз. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза являются поражение внутригрудных лимфатических узлов и нерадикальность выполненной операции на легком (табл. 2).

Таблица 2. Пятилетняя выживаемость больных после удаления метастазов рака молочной железы в легких
в зависимости от прогностических факторов.

Прогностический фактор5-летняя
выживаемость (%)
р
DFI**
<36 мес. (n=33) 30,9 0,023
≥36 мес. (n=21) 56,9
Характер операции:
«радикальная» (n=67) 28,6 0,01
паллиативная (n=10) 0,0
Состояние внутригрудных л/у:
N+ (n=11) 0,0 0,0264
N- (n=66) 32,6
Количество метастазов:
солитарный (n=54) 31,6 0,023***
единичные (n=15) 16,9
множественные (n=8) 0,0
Объем операции:
сублобарные резекция (n=57) 26,7 0,672*
лобэктомия (n=19) 31,6

* Различия статистически недостоверны (p>0,05)
** Для солитарного метастаза
*** Для единичных и множественных метастазов

По материалам авторов разных клиник, результаты хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких существенно разнятся (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность хирургического и комплексного лечения больных
с метастазами рака молочной железы в легких (данные литературы).

Автор, год публикации Число больных Пережили более 5 лет (в %)
Lanza L. и соавт. (1992)3750
Staren E. и соавт. (1992)3335
McDonald M. и соавт. (1994)60 (43)*42
Simpson R. и соавт. (1997)17 (15)*62
Livartowski A. и соавт. (1998)4054
Murabito M. и соавт. (2000)86 (63)*80
Friedel G. и соавт. (2002) (данные 18 клиник)467 (159)*38
Всего74051,6

* В скобках указано число больных, которым после удаления метастазов в легких проводили химио-/химиогормонотерапию.

Таким образом, по сводным данным литературы, более 5 лет переживают 35,0-80,0% оперированных больных, в среднем 51,6% (медиана 42-79 мес.), а после химиогормонотерапии – лишь 5,0-10,0% (медиана 9-33 мес.).

В последние годы многие исследователи расширяют показания к хирургическому компоненту лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких и рассматривают его как необходимый этап комплексного воздействия. Продолжительность жизни оперированных больных, особенно с солитарным метастазом, больше, чем при только лекарственной противоопухолевой терапии. A. Salat и соавт. (1998) сообщили о результатах лечения 125 больных раком молочной железы с метастазами в легких: в группе оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 80%, медиана – 79 мес., в то время как в группе больных, леченных лекарственным методом, – всего 9 мес. По данным M. Murabito и соавт. (2000), большинство больных с метастатическим поражением легких умирают через 19-32 мес. с момента установления диагноза. Friedel G. и соавт. (2002) обобщили результаты лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких (данные 18 клиник Европы и США): из 467 оперированных больных 182 (38%) прожили более 5 лет, причем только трети из них проводили дополнительное противоопухолевое лечение.

Заключение

Таким образом, выбор адекватной лечебной тактики при метастазах рака молочной железы в легких, особенно определение показаний к применению хирургического компонента, до настоящего времени остается актуальной проблемой современной клинической онкологии. Лечебная стратегия должна основываться на комплексном подходе. При выявлении образований в легких у больных раком молочной железы, особенно в случае солитарной тени, необходимо морфологически верифицировать характер изменений, поскольку у каждой пятой больной при плановом морфологическом исследовании диагностируют первичный периферический рак или доброкачественную патологию легкого. Диагностическая торакоскопия является надежным малоинвазивным способом верификации изменений в легких, особенно при субплевральной локализации образований. При подтверждении солитарного метастаза обязательным компонентом является проведение лекарственного противоопухолевого лечения после операции. При единичных и множественных метастазах лечение начинают с химиогормонотерапии и лишь при сохранении солитарной или единичных теней решают вопрос об удалении метастазов. Лекарственное противоопухолевое лечение продолжают после операции, что существенно улучшает отдаленные результаты.


Литература

  1. Singletary E, Walsh G, Vauthey J, et al. A role for curative surgery in the treatment of selected patients with metastatic breast cancer. Oncologist 2003; 8(3): 241-251.
  2. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Паршин В.Д. Метастатические опухоли легких. М., 2009; 236 с.
  3. McDonald ML, Deschamps C, Ilstrup DM, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Ann Thorac Surg 1994; 58(9): 1599-1602.
  4. Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Arch Surg 1992; 127(5): 1282-1284.
  5. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA, et al. Long-term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann Thorac Surg 1992: 54(8): 244-248.
  6. Simpson R, Kennedy S, Carmalt H, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Aust N Z J Surg 1997; 67(6): 717-719.
  7. Livartowski A, Chapelier A, Beuzeboc P, et al. Surgical excision of pulmonary metatstases of cancer of the breast: apropos of 40 patients. Bull Cancer 1998; 85(7): 799-802.
  8. Murabito M, Salat A, Mueller MR. Complete resection of isolated lung metastases from breast carcinoma results in a strong increase in survival. Minerva Chir 2000; 55(3): 121-127.
  9. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases. Eur J 10. Cardiothorac Surg 2002; 22(5): 335-344.
  10. Salat A, Murabito M, Groeger A, Staffen A, Muller MR. Significant extension of survival by complete resection of isolated lung metastases after breast carcinoma. Chirurg 1998; 69(7): 735-740.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.