Журнал
ONCOLOGY.RU

Результаты органосохраняющих операций с интраоперационной электронной и дистанционной гамма-терапией у больных раком молочной железы T1-2No-1Mo

Мусабаева Л.И., Лисин В.А., Слонимская Е.М., Дорошенко А.В.

Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН, Томск, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.


Изучена эффективность органосохраняющих операций, сочетающихся с интраоперационной и дистанционной лучевой терапией, у больных раком молочной железы T1-2No-1Mo.

Приведены данные пятилетнего наблюдения 370 больных раком молочной железы РМЖ T1-2No-1Mo, из которых 252 пациентки составляли исследовательскую группу, а 118 больных – контрольную. Пациенткам исследовательской группы выполнена органосохраняющая операция, во время которой проведена интраоперационная лучевая терапия электронным пучком с энергией 6 МэВ в дозе 10 Гр. В дальнейшем этой же группе проведена дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме фракционирования. Суммарная курсовая доза интраоперационной и дистанционной лучевой терапии с учетом временного интервала между этими процедурами составила 60 изоГр. Больным контрольной группы после органосохраняющей операции на оставшуюся молочную железу проводили только дистанционную гамма-терапию в суммарной дозе 50 Гр. Сроки наблюдения – от 1 года до 5 лет. У больных с применением смешанной лучевой терапии и в контрольной группе изучали частоту возникновения местных рецидивов, показатели безрецидивной, метастатической и общей выживаемости.

За пятилетний период рецидивы рака молочной железы в основной группе были диагностированы у 6 (2,38%) больных, а в контрольной группе – у 13 (11%) больных (р=0,001). В первой группе, по сравнению с контрольной, достигнуты достоверно значимые результаты: уменьшение частоты местных рецидивов, увеличение показателей безрецидивной и общей выживаемости.

Таким образом, метод лечения больных раком молочной железы, включающий органосохраняющую операцию, интраоперационную и дистанционную лучевую терапию, обеспечивает более высокую эффективность лечения по сравнению с методом, в который интраоперационная терапия не включена.

Ключевые слова: рак молочной железы, органосохраняющая операция, интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия, пятилетнее наблюдение.



Введение

В настоящее время интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) проводят в онкологических центрах на всех континентах, и один раз в два года проходят международные симпозиумы по этой проблеме. Число больных раком молочной железы (РМЖ), которые перенесли органосохраняющее лечение с ИОЛТ или ИОЛТ и дистанционной гамма-терапией (ДГТ) в различных клиниках стран Европы и Америки, достигает уже несколько тысяч. В 1998 году было образовано международное общество по применению ИОЛТ (ISIORT). В октябре 2010 года в Аризоне (США) состоялся очередной конгресс Международного общества ИОЛТ, на котором были представлены результаты комбинированного лечения с ИОЛТ злокачественных новообразований различных локализаций из институтов и радиологических центров Европы, Америки и России, в т.ч. Москвы, Томска и Обнинска [1]. К обсуждаемым вопросам, касающимся назначения ИОЛТ или смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ), относится оценка эффективности нового метода лечения у больных РМЖ после проведения органосохраняющей операции (ОСО). До настоящего времени единой точки зрения в отношении выбора однократной дозы ИОЛТ, эффективности метода лечения, характера осложнений, возможности сочетания с ДГТ нет. Поэтому исследования, как считают многие ученые за рубежом и в России, следует продолжать, т.к. сохраняется перспектива применения данного метода. Оценку эффективности комбинированного лечения после ОСО с ИОЛТ и ДГТ у больных РМЖ T1-2No-1Mo проводят с учетом пятилетних результатов. В НИИ онкологии СО РАМН г. Томск смешанную лучевую терапию с ИОЛТ и ДГТ при раке молочной железы T1-2No-1Mo применяют с 2005 года, и опубликованы материалы, касающиеся различных аспектов применения нового метода [2-4].

Цель работы – изучить эффективность органосохраняющих операций, сочетающихся с интраоперационной и дистанционной лучевой терапией, у больных РМЖ T1-2No-1Mo.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 370 больных РМЖ T1-2No-1Mo, которые распределялись на две группы – исследовательскую (252 больные) и контрольную (118 пациенток). Всем больным на первом этапе выполняли ОСО. В первой группе операции сопровождались проведением ИОЛТ в однократной дозе 10 Гр на «ложе» удаленной опухоли с последующим выполнением ДГТ на всю оставшуюся молочную железу. ИОЛТ проводили пучком быстрых моноэнергетических электронов с энергией 6 МэВ на бетатроне МИБ-6Э, который расположен непосредственно в операционной. Больным контрольной группы после ОСО на оставшуюся молочную железу проводили только ДГТ в суммарной дозе 50 Гр на гамма-аппарате THERATRON.

ДГТ в основной группе проводили в стандартном режиме фракционирования так, чтобы суммарная курсовая доза ИОЛТ и ДГТ с учетом временного интервала между этими процедурами составила 60 изоГр. Длительность временного интервала между ИОЛТ и ДГТ не была постоянной, а изменялась в зависимости от состояния пациентки после перенесенной операции. Поэтому для нахождения числа сеансов послеоперационной гамма-терапии было получено математическое выражение, учитывающее длительность временного интервала между ИОЛТ и ДГТ. Это выражение имеет вид:

где ВДФпр – предельно допустимое значение фактора Время – Доза – Фракционирование;
ΔTп – временной интервал в сутках между ИОЛТ и ДЛТ;
dф и Δtф – соответственно однократная доза и временной интервал для выбранного фракционированного режима облучения.

При наиболее часто встречающемся значении фактора ВДФпр = 100 ед. выражение будет иметь вид:

При проведении ИОЛТ и ДГТ осуществлялось необходимое дозиметрическое планирование, при котором в обеих группах были рассчитаны пространственные распределения дозы в облучаемом объеме тела. В основной группе рассчитано также суммарное распределение поглощенной дозы, создаваемое электронами при ИОЛТ и гамма-излучением при ДГТ.

На рисунке 1 приведен общий вид гистограммы дозного поля в относительных единицах, образованного только гамма-излучением при гамма-терапии с двух встречных полей (А), а также показано суммарное распределение дозы электронов и гамма-излучения (Б). При сравнении гистограмм А и Б отчетливо видно локальное увеличение поглощенной дозы на гистограмме Б, создаваемое электронным пучком при ИОЛТ непосредственно в зоне «ложа» удаленной опухоли.

Характер пространственного распределения дозы гамма-излучения (А) и суммарной дозы электронов и гамма-излучения (Б) в относительных единицах

Рисунок 1. Характер пространственного распределения дозы гамма-излучения (А)
и суммарной дозы электронов и гамма-излучения (Б) в относительных единицах.

Сроки наблюдения за больными составляли от 1 года до 5 лет. В обеих группах оценивали частоту рецидивов, показатели безрецидивной, метастатической и общей выживаемости. Продолжительность жизни больных без признаков рецидива и общую выживаемость высчитывали моментным методом по Kaplan-Meier c применением log-rank-теста. Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

За пятилетний период наблюдения рецидивы РМЖ T1-2No-1Mo были диагностированы у 6 (2,38 %) больных, которые получили ИОЛТ и ДГТ, и у 13 (11%) – в контрольной группе. При использовании смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) рецидивы опухоли наблюдали достоверно реже, чем после применении только ДГТ в контрольной группе (р=0,001) (табл. 1).

Таблица 1. Частота и сроки появления местных рецидивов опухоли.

Сроки наблюдения,
годы
Число больных, абс. (%)
Группа I
ИОЛТ+ДГТ,
n=252
Группа II
ДГТ,
n=118
11 (0,39)3 (2,5)
23 (1,19)4 (3,4)
32 (0,79)2 (1,7)
401 (0,8)
503 (2,5)
Всего6 (2,38)*13 (11)

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При изучении частоты и сроков возникновения местных рецидивов установлено, что в группе больных, получавших ИОЛТ и ДГТ, практически все рецидивы были выявлены в течение первых 3 лет наблюдения. Из них в зоне проведения ИОЛТ рецидивы опухоли возникли только у 3 больных (1,19%), тогда как в группе контроля рецидивы практически равномерно возникали на протяжении всего 5-летнего периода наблюдения. У больных контрольной группы рецидивы за пятилетний период наблюдения отмечены у 13 (11%).

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в исследуемой группе оказались достоверно выше, составив 97,3±1,08%, тогда как у больных контрольной группы – 86,7±3,5% (р=0,02) (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Показатели безрецидивной выживаемости.

Сроки наблюдения,
годы
Безрецидивная выживаемость, %
Группа I
ИОЛТ+ДГТ,
n=252
Группа II
ДГТ,
n=118
199,6±0,397,4±1,4
298,7±0,794±2,1
397,3±1,0892,2±2,4
497,3±1,0891,2±2,6
597,3±1,08*86,7±3,5
р=0,02

Примечание: * различия статистически значимы в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Безрецидивная выживаемость больных РМЖ T1-2No-1Mo в зависимости от применяемого метода лучевой терапии

Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость больных РМЖ T1-2No-1Mo
в зависимости от применяемого метода лучевой терапии.

Развитие гематогенных метастазов у больных, которым проводили ИОЛТ и ДГТ, выявлено за пятилетний период наблюдения у 14 (5,56%) больных. Более высокая частота развития отдаленных метастазов наблюдалась в контрольной группе с ДГТ – у 16 больных (13,5%,), что было значимо больше, чем в основной исследуемой группе (р=0,01). При этом показатели 5-летней безметастатической выживаемости (табл. 3, рис. 3) в исследуемой группе имели тенденцию повышения показателей относительно группы контроля и составили 92,2±2,1% и 86,3±3,1% соответственно (р>0,05).

Таблица 3. Частота и сроки появления метастазов у больных исследуемых групп.

Сроки наблюдения,
годы
Количество больных, абс. (%)
Группа I
ИОЛТ+ДГТ,
n=252
Группа II
ДГТ,
n=118
13 (1,19)3 (2,5)
28 (3,17)2 (1,7)
33 (1,19)4 (3,4)
403 (2,5)
504 (3,4)
Всего14 (5,56)*16 (13,5)

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Безметастатическая выживаемость больных РМЖ в зависимости от метода лучевой терапии

Рисунок 3. Безметастатическая выживаемость больных РМЖ
в зависимости от метода лучевой терапии.

От прогрессирования основного заболевания за пятилетний период наблюдения погибли 5 (2,4%) пациенток, получивших смешанную лучевую терапию (ИОЛТ и ДГТ), и 12 (10,1%) больных, которым проводили ДГТ в стандартном режиме. Как следует из данных, летальные исходы достоверно чаще наблюдались у пациенток, получавших только ДГТ (р<0,05).

Аналогичная закономерность выявлена и в отношении показателей общей 5-летней выживаемости, которые составили 97,8±0,9% и 89,7±2,7% соответственно (р=0,03) (табл. 4, рис. 4).

Таблица 4. Показатели общей выживаемости в зависимости от метода лучевой терапии.

Сроки наблюдения,
годы
Общая выживаемость, %
Группа I
ИОЛТ+ДГТ,
n=252
Группа II
ДГТ,
n=118
199,5±0,498,3±1,1
298,3±0,897,4±1,4
397,8±0,994±2,1
497,8±0,992,3±2,4
597,8±0,989,7±2,7*
р=0,03

Примечание: * различия статистически значимы по сравнению с I группой (р<0,05).

Общая выживаемость больных РМЖ T1-2No-1Mo после органосохраняющей операции в зависимости от применяемого метода лучевой терапии

Рисунок 4. Общая выживаемость больных РМЖ T1-2No-1Mo после органосохраняющей операции
в зависимости от применяемого метода лучевой терапии.

Заключение

Проведенные исследования показали, что рецидивы опухоли РМЖ после ОСО и смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) наблюдались значимо реже, чем после применения адъювантной ДГТ в стандартном режиме у больных контрольной группы (р=0,001), что расценивается отдельными авторами как появление роста новых очагов РМЖ. Нельзя исключить и возможность возникновения у отдельных больных рецидивов рака в молочной железе вследствие мультицентричного характера роста опухоли, который не был выявлен на этапах диагностики.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что метод лечения, включающий ИОЛТ на «ложе» удаленной опухоли в однократной дозе 10 Гр, позволяет достоверно уменьшить частоту возникновения местных рецидивов РМЖ T1-2No-1Mo, увеличить показатели безрецидивной выживаемости в сравнении с пациентками, которые в послеоперационном периоде получали только ДГТ в суммарной очаговой дозе 50 Гр. Кроме того, у больных РМЖ T1-2No-1Mo после ОСО, дополненной проведением ИОЛТ и ДГТ, произошло достоверное снижение частоты летальных исходов и соответственно увеличение показателей 5-летней общей выживаемости по сравнению с больными контрольной группы.


Литература

  1. Медведев Ф.В., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Смирнова И.А. Интраоперационная лучевая терапия рака молочной железы. Онкохирургия 2010; 2(3): 46-51.
  2. Мусабаева Л.И., Жогина Ж.А., Лисин В.А, Слонимская Е.М., Дорошенко А.В. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2010; 55(5): 42-47.
  3. Слонимская Е.М., Мусабаева Л.И., Дорошенко А.В. и др. Коллиматор для облучения мягких тканей и молочной железы. Патент на полезную модель № 71074 от 27 февраля 2008.
  4. Новая медицинская технология ФС №2010/386 «Комплексное лечение больных раком молочной железы с применением интраоперационной электронной и дистанционной гамма-терапии при органосохраняющих операциях» от 26 октября 2010.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.