Рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения

Пак Д.Д., Рассказова Е.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

---

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения и имеет постоянную тенденцию к росту. В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев рака молочной железы (в 2009 г. – 54 315) и более 23 000 смертей (в 2009 г. – 23 517), при этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I-II) стадии заболевания. Следует отметить, что в России за последние 10 лет удельный вес I-II стадий РМЖ возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 14,9% до 21,9%).

За последние годы сделано много важных разработок в хирургическом лечении пациенток с РМЖ. При начальных стадиях заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций с или без реконструктивно-пластического компонента. Лечение планируют при участии хирурга, химиотерапевта, радиолога и морфолога, что позволяет наилучшим образом сочетать локальные и системные методы терапии.

В последние годы наметились новые подходы к лечению РМЖ, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства на молочной железе и на лимфатических путях без нарушения онкологического радикализма. Среди причин отхода от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики:

• увеличение числа больных с ранними стадиями рака;
• создание эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым, химиогормональным и таргетным воздействием;
• пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса;
• совершенствование инструментальной диагностики.

Радикальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в едином блоке. При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая 3-3,5 см от пальпируемого края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи – на молочной железе и в подмышечной области. Радикальную резекцию молочной железы выполняют с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы.

В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в российском варианте – секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция).

Рандомизированное исследование результатов двух операций – лампэктомии и квадрантэктомии – было проведено в 1990 г. В исследование были включены больные с максимальным размером опухоли до 2,5 см (всего 705 пациенток). Всем больным проводили послеоперационное облучение. Развитие отдаленных метастазов и выживаемость больных в группах оказались идентичными, но у больных, перенесших лампэктомию, местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у оперированных в объеме квадрантэктомии (7,0% и 2,2% соответственно).

С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см и без пальпируемых подмышечных метастазов. Радикальная мастэктомия по Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением – 352 (2-я группа). Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2-3 см прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех трех уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию выполняли единым блоком. Статистически значимых различий между группами больных по безрецидивной и общей выживаемости не отмечено.

Наконец, минимальная по объему удаляемой ткани молочной железы лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (NSABBP, США). При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из двух отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было необязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, проводили лимфаденэктомию. В исследование входили больные (n=1851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную химиотерапию. При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35% случаев, 2-й группы – в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдаленных метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальных мастэктомий подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением – 14,3% (p<0,001).

U. Veronesi и соавт. (1995), анализируя результаты лечения 1973 больных со средней продолжительностью наблюдения 82 мес., пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группе больных, оперированных в объеме радикальной мастэктомии по Холстеду, квадрантэктомии с лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией и квадрантэктомии без облучения, показатели общей выживаемости не разнятся между собой, однако частота развития местных рецидивов после лампэктомии с облучением и квадрантэктомии без облучения значительно выше, чем после квадрантэктомии с облучением и радикальной мастэктомии.

Сегментарная резекция занимает промежуточное положение между квадрантэктомией и секторальной резекцией. Сегмент молочной железы удаляют до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 10 мм. Кожа над этим участком железы также иссекается. В ходе этой операции удаляют меньший объем тканей в сравнении с квадрантэктомией и, соответственно, достигают лучшие косметические результаты.

Сегментарная резекция, которая была описана К. Аspergen и соавт. (1988), является операцией выбора в большинстве скандинавских стран и Европе, в то время как лампэктомия широко используется в США, где в соответствии со стандартами NССN проведение послеоперационной лучевой терапии является обязательным.

Большинство рандомизированных исследований убедительно доказывают, что при тщательном отборе больных в группы для проведения органосохраняющего лечения показатели их выживаемости не уступают таковым в группах пациенток, перенесших радикальную мастэктомию (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение результатов органосохраняющего лечения с радикальной мастэктомией.

Авторы	Частота местного рецидива после		Показатели общей выживаемости
	органосохраняющего лечения	РМЭ
V.V. Vishnyakova и соавт.	9,1% (7-летние)	2,6-3,7%	Одинаковы
U. Veronesi и соавт.	8,8% (20-летние)	2,3%	Одинаковы
B. Fisher и соавт.	39,2-14,3% (20-летние)		Одинаковы
J.A. Van der Hage и соавт.	10,8%	5,9%	Одинаковы
С.М. Портной и соавт.	4,0-5,5%	2,4%	Одинаковы

На основании сравнительного анализа рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований различных вариантов органосохраняющего лечения рака молочной железы I и IIА стадий можно сделать вывод, что объем оперативного вмешательства не оказывает существенного влияния на результаты 5-летней выживаемости.

В последнем метаанализе EBCTCG, оценивающем вклад лучевой терапии в органосохраняющее лечение РМЖ, сравнивали две грандиозные группы больных: 3673 – органосохраняющая операция с лучевой терапией и 3638 – только органосохраняющая операция. Лучевая терапия снижала не только частоту местного рецидива более чем в 3 раза (относительный риск 0,31; 2p<0,00001), но также и риск смерти от РМЖ на протяжении 15 лет (относительный риск 0,83; 2p=0,0002). Частота местных рецидивов при 10-летнем наблюдении у больных без поражения лимфатических узлов составила 29,2% при отсутствии лучевой терапии и 10,0% – при ее проведении. У больных с поражением лимфатических узлов эти показатели соответствовали 46,5% и 13,1%. 10-летняя смертность от РМЖ у больных без поражения лимфатических узлов составила 20,3% при отсутствии лучевой терапии и 17,4% при проведении лучевой терапии, а у больных с поражением лимфатических узлов – 45,2% и 36,5% соответственно. С другой стороны, проведение лучевой терапии сопровождалось повышением частоты рака легкого в 1,61 раза (2р=0,0007), рака пищевода – в 2,06 раза (2р=0,05), лейкозов – в 1,71 раза (2р=0,04), сарком мягких тканей – в 2,34 раза (2р=0,05), а также повышением смертности от болезней сердца в 1,27 раза (2р=0,0001), от тромбоэмболии легочной артерии – в 1,94 раза (2р=0,02), от рака легкого в – 1,78 раза (2р=0,0004), от рака пищевода – в 2,40 раза (2р=0,04).

Таблица 2. Методы органосохраняющего лечения рака молочной железы.

Группа больных	Характер органосохраняющего лечения	Число больных	Стадия	5-летние результаты, %
				Местные рецидивы	Отдаленные метастазы	Выживаемость
I	Секторальная резекция + Д1	2441	I-IIА Т1-2N0М0	7,6-40,4	10,1	92,8
II	Туморэктомия или секторальная резекция + ЛТ	3478	I-IIА Т1-2N0М0	7,1-13,5	10,5	91,8
III	Туморэктомия или секторальная резекция с Д1 + ЛТ	6560	I-IIА Т1-2N0М0 (опухоль до 4 см)	6,2-10,2	7,8	87,3
IV	Радикальная резекция	286	I-IIА Т1-2N0М0	4,6-9,1	8,7	89,4
V	Радикальная резекция + ЛТ	800	I-IIА Т1-2N0М0	4,2-4,6	9,2	92,6
ВСЕГО		13785

Для больных I группы показатель общей выживаемости составил 92,8%, II группы – 91,8%, III группы – 87,3%, IY группы – 89,4%, V группы – 92,6%. Достоверно чаще местные рецидивы встречались в I группе больных, у которых органосохраняющие операции выполнены без удаления лимфатических узлов регионарных зон и дополнительной лучевой терапии. Частота местных рецидивов в среднем составила 28,6%. Среди больных, получавших дополнительное лечение, в послеоперационном периоде этот показатель был примерно в 3-4 раза меньше и составил от 8,4% до 2,4%. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что лучевая терапия после органосохраняющих операций достоверно снижает частоту местных рецидивов рака. Отдаленные метастазы РМЖ I-IIА стадии во всех группах наблюдали примерно одинаково, независимо от методов органосохраняющего лечения.

Принципиальным в выборе пациенток для органосохраняющих операций является стадия опухолевого процесса. Однако стадия рака, учитывающая в основном количественную характеристику опухолевого процесса и его распространенность, не отражает другие весьма важные стороны заболевания: биологическую и митотическую активность опухоли, темп ее роста, гетерогенность опухолевых клеток, реактивность организма и гормонального статуса, что в конечном итоге определяет прогноз заболевания. Хирургическое вмешательство должно быть одновременно радикальным и абластичным, но в то же время преследовать задачу ранней реабилитации. Поэтому при выполнении органосохраняющих операций необходимо стараться сохранить форму молочной железы, тем самым уже на хирургическом этапе решая задачу улучшения качества жизни больных.

Остановимся на особенностях возникновения местного рецидива РМЖ. При анализе результатов органосохраняющих операций неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости?

Одни авторы считают рецидив только местным процессом, при возникновении которого своевременно выполненная мастэктомия или удаление рецидива с повторным облучением решают проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались.

Другие считают, что возникновение рецидива предшествует генерализации онкологического процесса, исходя из того, что рецидивная опухоль является источником диссеминации или к началу лечения болезнь была уже распространенной, а местный рецидив явился маркером активации опухолевого процесса.

Возможна двоякая трактовка этих результатов: а) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли; б) к началу лечения болезнь уже была диссеминирована, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно, объем операции, проведение лучевой терапии не имеют значения для выживаемости больных.

Как писали B. Fisher и соавт. (1991), «связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив – предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов».

Еще один негативный фактор при органосохраняющих операциях – наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах. Данный фактор напрямую связан с отдаленным метастазированием и при отсутствии адъювантной химиотерапии повышает вероятность развития отдаленных метастазов у больных, независимо от объема оперативного пособия на молочной железе.

При инвазивном протоковом раке частота раковой эмболии в кровеносных сосудах колеблется от 21% до 75%, экстратуморальную эмболию выявляют в 25%, при этом у 91-100% этих больных наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов. Одни авторы считают инвазию кровеносных сосудов плохим прогностическим признаком только при поражении двух и более лимфатических узлов. Другие полагают, что прогностическое значение этого признака играет роль только при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, когда риск рецидива у больных с инвазией сосудов в ткани железы в 4,7 раза выше по сравнению с группой больных с отсутствием данного признака. При инвазии сосудов в ткани железы частота рецидивов составляет от 14; до 29,5%.

Основным методом борьбы с рецидивами является лучевая терапия.

По данным ЕSMO, послеоперационная лучевая терапия рекомендуется всем больным, перенесшим органосохраняющие операции. Облучение всей молочной железы снижает риск развития местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста снижает его еще на 50%. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость. В целом, облучение бустами показано и пожилым больным, но может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии). У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями, максимальной стадией рТ1N0 и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости. Частичное облучение молочной железы вне рамок клинического исследования не рекомендуют.

При органосохраняющих операциях облучают молочную железу РОД 1,8-2 Гр до СОД 45-50 Гр, при подведении буста доза обычно составляет 10-16 Гр фракциями по 2 Гр, регионарные зоны облучают при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр). При поражении лимфатических узлов облучают зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр.

Возможны более короткие схемы фракционирования (16 фракций по 2,66 Гр), которые обладают примерно такой же эффективностью и сопоставимыми побочными эффектами, но должны использоваться с осторожностью у молодых пациенток или после дополнительного облучения регионарных зон, т.к. эти категории больных либо вовсе не оценены в соответствующих клинических исследованиях, либо их количество было минимальным. При отказе от облучения после экономных операций локальный рецидив развивается у 15-40% больных.

Однако в 2010 г. канадские исследователи пришли к выводу, что при раннем раке молочной железы 3-недельный курс облучения более высокими дозами столь же эффективен, как и стандартная 5-недельная лучевая терапия. 10-летний риск локального рецидива у 662 женщин, получивших короткий курс облучения, составил 6,2% против 6,7% у 612 женщин после стандартной лучевой терапии. Кроме того, хороший косметический эффект через 10 лет отмечен у 71,3% пациенток, прошедших стандартное облучение, и у 69,8% женщин, получивших укороченный курс.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проведено рандомизированное исследование по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии инвазивного протокового рака молочной железы рТ1-2N0M0 у 317 больных с размерами опухоли до 2,5 см включительно. У подавляющего большинства пациенток (240 из 317) хирургическое вмешательство выполняли в объеме широкой секторальной резекции (77 женщин из 317) или сегментарной резекции, дополненной аксиллярной диссекцией II уровня. Наряду с лучевым лечением больные получали химиотерапию и гормонотерапию.

Лучевую терапию получали 149 женщин, из них у 80 облучена только оставшаяся молочная железа в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр × 5 раз в неделю), а у 69 лучевому воздействию (СОД 40-50 Гр, РОД 2 Гр × 5 раз в неделю) подвергались и зоны регионарного метастазирования.

В данном исследовании основным фактором, определяющим влияние облучения на отдаленные результаты лечения, оказалась величина опухоли. Как видно из таблицы 2, 5-летняя частота рецидивов при размерах опухоли менее 1 см статистически не различалась и в группе женщин, подвергнутых лучевой терапии, и среди тех, кто ее не получал.

Таблица 3. Частота рецидивов рака молочной железы у больных с размером опухоли <1 см (n=91).

Тип рецидива	Контроль	Лучевая терапия	р
Рецидив в послеоперационном рубце	0/51	1/40 (2,5%)	>0,05
Рецидив в другом квадранте	3/51 (5,9%)	2/40 (5%)	>0,05
Рецидив в молочной железе	3/51 (5,9%)	3/40 (7,5%)	>0,05
Рецидив в регионарных лимфатических узлах	2/51 (3,9%)	2/40 (5%)	>0,05
Местно-регионарный рецидив	5/51 (9,8%)	5/40 (12,5%)	>0,05

Совершенно иная картина наблюдалась у больных с опухолями от 1 до 2,5 см включительно. У них послеоперационная лучевая терапия способствовала отчетливому сокращению числа местно-регионарных рецидивов с 9,4% до 1,8% и достоверному (р<0,05) повышению 5-летней безрецидивной выживаемости с 91,0±4,1 до 97,8±1,6% (табл. 4).

Таблица 4. Частота возникновения рецидивов рака молочной железы
у больных с размером опухоли от 1 до 2,5 см включительно (n=226).

Тип рецидива	Контроль	Лучевая терапия	р
Рецидив в послеоперационном рубце	3/117 (2,6%)	1/109 (0,9%)	>0,05
Рецидив в другом квадранте	5/117 (4,3%)	0/109	<0,05
Рецидив в молочной железе	8/117 (6,8%)	1/109 (0,9%)	<0,05
Рецидив в регионарных лимфатических узлах	3/117 (2,6%)	1/109 (0,9%)	>0,05
Местно-регионарный рецидив	11/117 (9,4%)	2/109 (1,8%)	<0,05

Исходя из полученных данных, радиационное воздействие на молочную железу, включая зоны регионарного метастазирования или без них, у больных РМЖ рТ1N0М0 с размером опухоли 1 см и менее не способствует снижению частоты местного рецидива. В то же время при опухолях более 1 см, но не превышающих 2,5 см (рТ1-2N0М0), облучение приводит к достоверному (р<0,05) уменьшению процента местно-регионарных рецидивов и соответствующему увеличению безрецидивной выживаемости.

Материалы и методы

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2006 гг. выполнено 438 радикальных резекций с/без пластики молочной железы. Общее число больных – 435, у 3 пациенток диагностирован первично-множественный синхронный рак молочных желез, во всех 3 случаях была выполнена двусторонняя радикальная резекция. Распределение пациенток по стадиям: 0 – 5 (1,1%), I – 181 (41,3%), IIА – 154 (35,3%), IIБ – 44 (10%), IIIА – 51 (11,6%), IIIВ – 1 (0,2%), IIIС – 2 (0,5%).

Мультицентричный первично-множественный рак в виде нескольких очагов опухоли в одной молочной железе наблюдали у 51 (11,6%) пациентки.

Лучевую терапию проводили у 296 (67,6%) больных.

По стандартам лечения с учетом показаний проводили курсы полихимиотерапии по схемам CAF, АС, ТАС, АТ. Число курсов полихимиотерапии составило 4-6.

В случае гормонопозитивной опухоли назначали гормонотерапию: женщинам с сохраненной менструальной функцией – антиэстрогены до 5 лет, как с выключением, так и без выключения функции яичников. На современном этапе выключение функции яичников осуществляют с помощью гормонов (золадекс) или лапароскопического удаления яичников. При приеме тамоксифена контролируют органы мишени (матка) с помощью ультразвукового исследования для исключения гиперплазий и других новообразований эндометрия.

В случае менопаузы предпочтение отдают ингибиторам ароматазы с тем же периодом назначения до 5 лет. При необходимости корригируют возможные побочные эффекты назначаемых препаратов, а именно – остеопороз.

При экспрессии рецепторов Неr2/neu 3+ назначают таргетную терапию по показаниям – герцептин, лапатиниб до 6 мес. приема.

Мы проанализировали рецидивы в оставшейся части молочной железы у 435 больных. За 5 летний срок наблюдения диагностировано 10 (2,3%) рецидивов. До 10-летнего срока наблюдения рецидивы диагностированы в 20 (4,6%) случаях.

С целью обнаружения местных рецидивов выполняли клиническое обследование, ультразвуковое исследование и маммографию.

Традиционно под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста в молочной железе и в зонах расположения регионарных лимфатических узлов. Нередко указывают на характер роста рецидива: одиночный или множественный, узловой или диффузный (он же – лимфангитический, инфильтративный, панцирный).

Сроки возникновения рецидива составили от 1,5 до 11 лет (табл. 5). У одной больной в оставшейся части молочной железы в области сосково-ареолярного комплекса выявлен рак Педжета, еще у одной в дальнейшем возникла карциносаркома. Одномоментное появление рецидива и отдаленных метастазов диагностировано у 6 пациенток.

Таблица 5. Время возникновения рецидивов.

Время возникновения рецидивов	Число рецидивов
До 3 лет	3
3-5 лет	7
5-11 лет	10
Всего	20

Изучение зависимости возникновения рецидива от гистогенеза опухоли выявило следующую картину: инвазивный протоковый рак II степени злокачественности – 8, инвазивный протоковый рак III степени злокачественности – 5, комбинированный рак – 2, инвазивный дольковый рак – 2, рак Педжета – 1, слизистый рак – 1, без гистологического определения (IY степень лечебного патоморфоза) – 1 (табл. 6). В 4 случаях неблагоприятными морфологическими признаками прогноза возникновения рецидива были раковые эмболы в сосудах вблизи опухолевого узла, рост инвазивного рака, c-r in situ вблизи опухолевого узла.

Таблица 6. Зависимость частоты рецидивов РМЖ от гистологической формы опухоли.

Гистологическая форма рака	Число больных	Рецидивы
		абс.	%
Инвазивный протоковый II степени злокачественности	214	8	3,8
Инвазивный протоковый III степени злокачественности	76	5	6,6
Инвазивный дольковый	50	2	4,0
Инвазивный дольковый в комбинации с инвазивным протоковым	43	2	4,6
Другие формы	55	3	5,4
Всего	438	20	4,6

Таблица 7. Рецидивы РМЖ в оставшейся части молочной железы
в зависимости от стадии у больных, не получавших лучевую терапию.

Стадии РМЖ	Число пациенток	Число рецидивов
I (Т1N0М0)	108	4 (3,7%)
IIА (Т2N0М0, Т1N1М0)	27	4 (14,8%)
IIБ (Т2N1М0)	1	1 (100%)
Всего	136	9 (6,6%)

Таблица 8. Рецидивы РМЖ в оставшейся части молочной железы
в зависимости от стадии у больных, получавших лучевую терапию.

Стадии РМЖ	Число пациенток	Число рецидивов
I (Т1N0М0)	73	3 (4,1%)
IIА (Т2N0М0, Т1N1М0)	127	2 (1,6%)
IIБ (Т2N1М0)	43	1 (2,3%)
III А (Т1-3N1-2М0)	50	5 (10%)
Всего	293	11 (3,8%)

Самый высокий процент рецидива выявлен при НЕR2-подтипе РМЖ (10%), на 2 месте – трижды-негативный РМЖ (6,1%), на 3 месте – люминальный А подтип (3,1%).

Лечение рецидивов заключалось в следующем: удаление оставшейся части молочной железы – у 14 пациенток, их которых у 5 удаление молочной железы дополнено интраоперационной ФДТ, у 5 – подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией, что связано с возможностью данного вмешательства. Одной пациентке из-за множественных отдаленных метастазов проведена полихимиотерапия.

Таким образом, у 25% больных удалось сохранить молочную железу, увеличив объем операции до подкожной мастэктомии с первичной пластикой аутотканями или в комбинации с эндопротезами. В последующем в данной подгруппе рецидивов не выявлено.

В 4 наблюдениях рецидивы возникли у женщин молодого возраста (до 40 лет), в 16 – после 40 лет (женщин до 40 лет – 34, после 40 лет – 401), т.е. у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива высок (11,8%), у женщин более старшего возраста он ниже (3,9%; р<0,05).

Заключение

С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после органосохраняющих операций при узловых образованиях 1 см и меньше и при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также трижды-негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).

За 5 лет наблюдений за больными РМЖ, перенесшими органосохраняющее лечение, рецидивы развились у 10 (2,3%) пациенток.

Таким образом, на частоту появления рецидивов влияет стадия РМЖ, молодой возраст пациенток, гистогенез и подтип опухоли. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов следует прибегать к реоперации на молочной железе.

Послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы не оказало достоверного влияния на частоту рецидива, но время до его возникновения увеличилось на 3-4 года.

При наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение должно быть комбинированным и включать все обязательные компоненты для снижения риска рецидивов и отдаленных метастазов.

Несомненно, число органосохраняющих операций должно быть увеличено за счет улучшения диагностики и, как следствие, выявления начальных стадий РМЖ. Выполнять пациенткам при РМЖ I стадии калечащую мастэктомию, когда можно выполнить радикальную резекцию молочной железы, наверное, слишком радикальный метод хирургического лечения.

Выполнение экономных органосохраняющих операций (лампэктомия, туморэктомия) на молочной железе и на лимфатических путях (Д1) возможно только у ограниченного числа больных при I стадии РМЖ и небольшом размере опухолевого узла, поскольку расширение показаний для данных операций приведет к высокому проценту рецидивов, а также увеличению риска появления отдаленных метастазов, и, соответственно, необходимости повторной операции и комплексного лечения.

Литература

1. Берштейн Л.М., Семиглазов В.Ф. Подтипы рака молочной железы и их гормонально-метаболическое «обеспечение»: прикладной аспект. VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». СПб, 2011; 42-52.
2. Бурлаков А.С. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология. Российский онкологический журнал 2002; 2: 8-12.
3. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М., 2007; 272 с.
4. Дмитриев А.А. Органосохраняющие операции при раке молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2001; 24 с.
5. Дружков О.Б., Гатауллин И.Г., Дружков Б.К., Дружков М.О. Подкожная радикальная резекция: IX Международный конгресс. Казань, 2009; 79.
6. Ермаков А.В. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004; 36 с.
7. Канаев С.В. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы. Практическая онкология 2002; 3(1): 45-51.
8. Криворотько П.В., Семиглазов В.В., Канаев С.В. и др. Факторы, влияющие на развитие местного рецидива после органосохраняющих операций на молочной железе: VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». СПб, 2011; 21-31.
9. Орлов О.А. Совершенствование ранней диагностики и хирургического этапа органосохраняющего лечения рака молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь, 2001; 48 с.
10. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы: Дис. д-ра мед. наук. М., 1998; 569 с.
11. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы. М., 2010; 160 с.
12. Пасов В.В. Особенности клинического течения и методы лечения местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 2000; 38 с.
13. Портной С.М., Лактионов К.П., Коротких И.Ю. Органосохраняющие операции при раке молочной железы. Онкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии». М., 2010; 156-157.
14. Семиглазов В.В., Семиглазов В.Ф., Ермаченкова А.М. Диагностика и лечение минимальных форм рака молочной железы. VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы. СПб, 2011; 144-149.
15. Тер-Арутюнянц С.А., Осипов В.В., Аксененко А.В., Полюшкин Д.В. Ускоренное частичное облучение молочной железы в плане комбинированного лечения: альтернатива традиционному курсу дистанционной лучевой терапии? Онкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии». М., 2010; 158-159.
16. Хмелевский Е.В. Лучевая терапия рецидивов рака молочной железы. Вопр. онкол. 2000; 46(2): 167-171.
17. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М., 2011; 260 с.
18. Аspergen К, Holmberg L, Adami H-O. Standardization of the surgical technique in breast-conserving treatment of breast cancer. Br J Surg 1988; 76: 807-810.
19. Fisher B, Anderson S, Fisher E, et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. Lancet 1991; 338(8763): 327-331.
20. Fisher В, Anderson S, Redmond CK, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333: 1456.
21. Kris MG, Benowitz SI, Adams S. Успехи клинической онкологии 2010: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онкологических заболеваний. Сообщение Американского общества клинической онкологии (ASCO). Журнал клинической онкологии 2011; 5(1): 80-101.