Комплексное УЗИ с применением эластографии как метод для обнаружения опухолевых узлов в щитовидной железе и л/узлах шеи

Бородина Н.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

---

Заболевания щитовидной железы выявляют у 8-20% взрослого населения земного шара. В эндемичных районах этот показатель превышает 50% (Калинин А.П. и соавт., 2004). Росту частоты этих заболеваний, в т.ч. рака щитовидной железы (РЩЖ), практически во всех странах посвящены публикации последних лет (Mc Dougall I., 2006; Udelsman R., 2007). Распространенность РЩЖ в России в 2009 г. составила 78,5 на 100 000 населения (Чиссов В.И. и соавт., 2010). Процент прироста заболеваемости РЩЖ с 1999 по 2009 г. равен 36,8.

Самой распространенной патологией щитовидной железы являются узловые образования, достигая, по данным разных авторов [5, 6, 20, 25, 35, 50, 53], 60-65% у взрослого населения, что подтверждается результатами аутопсии. Дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы представляет большую клиническую проблему, от решения которой зависит выбор адекватной лечебной тактики [3]. Наличие узла в щитовидной железе требует проведения комплекса диагностических процедур для исключения злокачественного новообразования [1-3].

Преобладающую группу в структуре узловой патологии щитовидной железы составляет узловой коллоидный зоб, который, по данным разных авторов [3, 6, 8, 9, 11, 22], встречается более чем у 67% пациентов. Большое место среди заболеваний щитовидной железы в структуре узловой патологии занимают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы (около 30%). Из доброкачественных опухолей щитовидной железы наиболее часто встречается фолликулярная аденома [3], которую диагностирует в 3-6%. По данным В.Г. Петрова [22], фолликулярная аденома встречается у 10,5% пациентов с узловым зобом. Частота встречаемости фолликулярной аденомы при аутопсии достигает 12% [13]. По данным многих авторов, частота встречаемости РЩЖ составляет 5-10% среди всей узловой патологии щитовидной железы [8, 9, 21-33]. Однако распространенность этой патологии по данным аутопсийного материала выше и достигает 20% [13].

Основной диагностической задачей является выявление РЩЖ среди узлов щитовидной железы. Разнообразие алгоритмов диагностики при заболеваниях щитовидной железы, их вариабельность, различная доступность и экономическая эффективность использования добавляют неопределенность в данном вопросе, придают особую остроту и значимость проблеме (Сенча А.Н., 2008). Методом выбора для исследования щитовидной железы, лимфатических узлов и других анатомических структур шеи является УЗИ [14, 18, 33, 45, 58]. За прошедшие годы достаточно хорошо изучена эхографическая анатомия и эхосемиотика образований щитовидной железы [3, 12, 16, 27, 30-32]. С помощью УЗИ на дооперационном этапе можно определить локализацию, количество, размеры, а также оценить внутреннюю структуру узлов (наличие кальцинатов, кистозной дегенерации и т.д.). Под контролем УЗИ проводят тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) различных участков щитовидной железы, пальпируемых и непальпируемых узлов [3, 59].

Для различных видов патологии щитовидной железы многие исследователи разработали эхосемиотические признаки [6, 19, 24, 26, 27, 30, 32]. Известно, что для узлового коллоидного зоба характерны множественные изо- и гипоэхогенные узлы правильной формы с четкими, ровными контурами, с гипоэхогенным ободком, часто с кистозными дегенеративными изменениями. Точность метода при диагностике узлового коллоидного зоба, по данным разных авторов, составляет 95-98% [32, 43].

Фолликулярные аденомы иногда выглядят как одиночные изоэхогенные узлы с четкими, ровными контурами, «халло»-ободком, чаще однородной структуры, и в типичных случаях не вызывают затруднений при диагностике. С появлением вторичных изменений в фолликулярной аденоме точность метода существенно снижается [3]. По данным разных авторов, до 56% аденом имеют кистозную дегенерацию, в 10% – кальцинаты [40, 42].

РЩЖ эхографически отображается в большинстве наблюдений как гипоэхогенный солидный узел с неровными нечеткими контурами, нередко с микрокальцинатами [3, 7, 27, 30, 39, 44]. Тем не менее, при РЩЖ в 5-12% встречаются изоэхогенные узлы, контуры которых могут быть ровными [15, 28, 48]. Единственным надежным критерием местной распространенности опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы [32]. Наличие микрокальцинатов в структуре узла щитовидной железы – также достаточно типичный признак РЩЖ, встречающийся в 56% [3, 16, 32]. По данным H. Lugovicente [63], точность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 86%, чувствительность – 80%, специфичность – 88%. Большинство исследователей считают наиболее вероятными ультразвуковыми критериями злокачественного узла щитовидной железы 5 признаков: пониженную эхогенность, микрокальцинаты, неровные контуры, отсутствие «халло»-ободка или его неравномерность и повышенный внутринодулярный кровоток [5, 10, 12, 15-18, 24, 34, 37, 38, 51]. E. Koike и соавт. [49] сообщают, что при анализе эхографической картины у 329 пациентов с узлами щитовидной железы размерами пять и более миллиметров чувствительность по 5 признакам (контуры, форма, эхоструктура, эхогенность, кальцинаты) составила: для нефолликулярных опухолей – 86,5%, фолликулярных – 18,2%; специфичность соответственно составила 92,3% и 88,7%. По мнению D.A. Watters [140], злокачественные узлы имеют тенденцию быть солидными, гипоэхогенными без «халло»-ободка, имеют кистозные изменения в 26% и кальцинаты в 37%. Вопреки существовавшему ранее мнению о том, что кистозные изменения узлов являются признаком доброкачественности процесса, многие авторы [3, 9, 15, 16, 41, 46, 56] указывают на возможность подобных изменений при РЩЖ, который встречается в узлах сложного строения, когда имеется солидная и жидкостная части.

Мнения о частоте РЩЖ среди узлов, имеющих сложное строение, крайне противоречивы [47, 53]. Рак среди узлов с кистозной дегенерацией диагностируют в 1-5%. Другие [39, 41, 57] считают, что этот показатель может достигать 14-39%. По мнению ряда авторов [52, 54], риск РЩЖ значительно возрастает при размере узлов 3 см, а в узлах более 4 см, по данным E. Mazzaferri [52], уровень малигнизации достигает 27%.

В настоящее время ультразвуковому методу исследования принадлежит ведущая роль в оценке структуры щитовидной железы и выявлении в ней объемных образований [1-3, 14, 18, 32, 45, 58]. Высокая разрешающая способность современных приборов позволяет выявлять образования в щитовидной железе менее 1 мм в диаметре [3, 8, 29, 36]. Точность оценки внутренней структуры узла, его солидного или смешанного характера достигает 90% [55]. Многие авторы, занимающиеся дифференциальной диагностикой РЩЖ, определяют следующие ультразвуковые критерии, характерные для очаговых изменений щитовидной железы и указывающие на их злокачественный характер: неправильная форма образования, неровные границы, нечеткие контуры, гипоэхогенность узла, неоднородность эхоструктуры, наличие гиперэхогенных включений в виде микрокальцинатов размеров до 2 мм без акустической тени, дорсальное усиление ультразвукового сигнала, отсутствие по периферии ограничительного ободка; в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD чаще характерна гиперваскулярность очаговых изменений; в режиме 3ОРО определяется неравномерное распределение сосудов в структуре узла, хаотичность, асимметричность и дезорганизованность сосудистого рисунка, патологическая трансформация сосудов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Методики трехмерной реконструкции при РЩЖ позволяют детальнее оценить нечеткость, бугристость контуров, наличие кальцинатов, многоузловатость, обрывы капсулы и выход процесса за контуры железы [1], а также более точно определить плотность распределения сосудов в структуре образований, хаотичность их хода, патологическую трансформацию, связь сосудов с основным питающим сосудом железы [1, 2].

Некоторые авторы [1, 2] описали семиотику метастатических лимфатических узлов шеи при РЩЖ и выделили следующие наиболее часто встречающиеся признаки: увеличение размеров (более 10 мм), овальная форма, ровные границы, четкие контуры, гипоэхогенность, неоднородность эхоструктуры, наличие гиперэхогенных включений, анэхогенной составляющей, образование конгломератов, малоподвижность их при компрессии ультразвуковым датчиком. В режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции сосудистых структур для метастатически измененных лимфатических узлов более характерна гипо- или аваскулярность паренхимы. Таким образом, по мнению этих авторов, ведущими методиками верификации изменений лимфатических узлов шеи являются УЗИ с применением методик серой шкалы, ЦДК, ЭК, трехмерной реконструкции изображения. При необходимости в качестве дифференциальной диагностики (при подозрении на метастазы лимфатических узлах) проводят пункцию под ультразвуковым контролем.

В настоящее время все большее применение в России и за рубежом находит УЗИ щитовидной железы с применением эластографии.

Соноэластография – новая ультразвуковая методика, позволяющая измерить и отобразить на экране плотность тканей (в kPa) и степень их деформации (в процентах), а также вычислить коэффициент жесткости тканей. Степень деформации показывает, на сколько процентов сжалась ткань при надавливании на нее датчиком. Чем плотнее ткань, тем она менее сжимаема и тем больше объективных данных за ее патологию. Коэффициент жесткости – соотношение процента сжимаемости нормальной ткани и процента сжимаемости патологической ткани – показывает, во сколько раз патологическая ткань плотнее нормальной. Отображение плотности тканей на экране возникает за счет накладывания изображения с цветовым картированием на серошкальное. Данная технология кардинально изменяет выявление и визуализацию злокачественных новообразований и повышает диагностическую точность при исследовании щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.

По мнению А.Н. Сенчи и других авторов [2, 60, 61, 62], комплексное использование В-режима и СЭГ значительно повышает диагностическую точность технологии. Применение СЭГ при РЩЖ в 14,3% наблюдений добавляет информацию, полученную с использованием других методик УЗИ. Повышение информативности ультразвукового метода, по мнению А.Н. Сенчи, заключается:

• в уточнении размеров образования (преимущественно за счет детализации границ инвазивного роста и выраженности перифокальной индурации). Очаги поражения обнаруживаются чаще и с большей степенью точности, чем в стандартном В-режиме, даже при небольших размерах образований. Различия размеров узла на 0,5-10 мм отмечены в 18,2% наблюдений. Различия размеров окрашивания обусловлены тем, что объемные образования злокачественной этиологии в большинстве случаев характеризуются инвазивным ростом в отличие от узлов доброкачественного характера, в подавляющем большинстве ситуаций имеющих капсулу и не характеризующихся инфильтративным ростом. Зона патологической инвазии имеет измененные характеристики по отношению к неповрежденной ткани, что отображается на мониторе сканера. По данным C. Balleyguier, C. Dromain (2007), размеры патологических образований в режиме СЭГ могут быть больше размеров узлов в В-режиме до 60%;
• в анализе однородности структуры образования (по степени выраженности характеристик эластичности);
• в уточнении соотношения образования с капсулой железы (детализация инвазивности роста);
• в определении или уточнении органной принадлежности образования, например, при дифференцировке РЩЖ с патологией околощитовидных желез, увеличенных лимфатических узлов шеи.

В результате дополнительного использования СЭГ, по данным А.Н. Сенчи и соавт., на 6,9% сокращается количество необоснованных диагностических пункций, снижается риск побочных эффектов, осложнений, уровень эмоционального стресса, связанных с инвазивным вмешательством.

В России имеются единичные работы, посвященные эластографии узловых образований щитовидной железы, хотя за рубежом доказана эффективность метода в выявлении РЩЖ.

L. Rubaltelli и соавт. [60] применяли этот метод при обследовании щитовидной железы и лимфатических узлов шеи при узловых образованиях в щитовидной железе. С помощью данного метода получали изображение ткани щитовидной железы с узловыми образованиями, которые в зависимости от жесткости ткани были отображены на экране в цветовой гамме, где красным цветом окрашивалась эластичная ткань, синим – жесткая, зеленым – ткань с промежуточными степенями упругости. Чувствительность метода составила 82%, специфичность – 87,5%, общая точность – 86,2%.

Для проведения дифференциальной диагностики авторы данной работы исследовали лимфатические узлы шеи у 53 пациентов высокочастотными датчиками в В-режиме с высокой четкостью изображения с применением допплерографии и эластографии. Изучение васкуляризации лимфатических узлов не давало дополнительной диагностической информации, и по-прежнему при подозрении на злокачественный процесс было необходимо проведение ТАБ. В некоторых случаях даже ТАБ не могла ответить на поставленные вопросы, и применяли хирургическое иссечение всего лимфатического узла для гистологического исследования. Сравнение между цитологической (или гистологической) диагностикой и эластографией показало чувствительность 75%, специфичность – 80%, точность – 77%.

A. Săftoiu и соавт. [61] исследовали лимфатические узлы средостения и брюшной полости при помощи эластографии эндоскопическим путем. Они впервые предложили количественную оценку структуры лимфатических узлов, основанную на анализе гистограммы, в которой различные оттенки цвета были автоматически обнаружены на всех видеокадрах в течение 10 сек. и преобразованы в числовые значения. Чувствительность метода составила 85,4%, специфичность – 91,9%, точность – 88,5%.

Данное исследование, безусловно, представляет большую научную ценность, поскольку авторы использовали диагностические критерии измененных глубоко расположенных лимфатических узлов с применением эластографии без травмирующих и сопряженных с опасными осложнениями инвазивных методик.

T. Rago, P. Vitti [62] определяют ультразвуковую эластографию как новый мощный диагностический метод, позволяющий оценивать жесткость узлов в качестве показателя злокачественности в диагностике узловых образований щитовидной железы и имеющий чувствительность до 97%, специфичность – до 100%, положительную прогностическую ценность – до 100%, отрицательную прогностическую ценность – до 98%.

Заключение

Таким образом, анализ литературы показал, что, наряду с накопленным опытом в лучевой и ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы, существует ряд нерешенных задач. По мнению многих авторов, картина РЩЖ крайне полиморфна. Вероятнее всего, это обусловлено различной морфологической структурой новообразований, т.е. разнообразием форм РЩЖ. По мнению многих зарубежных авторов, использование эластографии позволяет обнаруживать очаги поражения чаще и с большей степенью точности, чем в стандартном В-режиме. Данный метод сокращает количество необоснованных диагностических пункций, снижает риск осложнений и уровень эмоционального стресса, связанных с инвазивным вмешательством. Эластография дает возможность более точно локализовать участки патологического образования при проведении биопсии.

Расчет количественных показателей жесткости узловых образований щитовидной железы позволяет объективизировать их морфологическую принадлежность, обеспечивая высокую диагностическую точность при проведении дифференциальной диагностики РЩЖ с другими формами патологии этого органа.

Выработка новых методических подходов к выполнению ТАБ под контролем УЗИ позволяет получать более качественный клеточный материал, что способствует улучшению цитологической диагностики патологии щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.

Литература

1. Сенча А.Н. Методы лучевой визуализации в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы: Дис. д-ра мед. наук. 2008.
2. Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М. Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы. М.: Видар-М., 2010; 64 с.
3. Желонкина Н.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями: Дис. канд. мед. наук. 2006.
4. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии: Практическое руководство. 2003; 112 с.
5. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика 1999; 1: 74-79.
6. Артемова А.М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе: Материалы Московской городской конференции эндокринологов «Лечение и профилактика эутиреоидного зоба». М., 1997; 27-31.
7. Богин Ю.Н., Бондаренко В.О., Шапиро Н.А, Орлов В.М. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы. Методические рекомендации. М., 1992; 175 с.
8. Болезни органов эндокринной системы. Под ред. И.И. Дедова. М.: Медицина, 2000; 568 с.
9. Болезни щитовидной железы. Под ред. Л.И. Бравермана. М.: Медицина, 2000; 432 с.
10.  Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 1996; 23 с.
11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М. 1993. 223 с.
12. Демидчик Е.Л., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. М.: Медицина, 1996; 208 с.
13. Зайратьянц О.В., Фадеева В.В., Белоцерковская М.М., Опаленов К.В. и др. Нозологическая структура узловых образований щитовидной железы по данным аутопсии. Архив патологии. 2004. Том 66, №6, с. 24-28.
14. Касаткина Э.Л., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар, 1999; 56 с.
15. Коновалов В.А. Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2005; 10-12.
16. Котляров П.М., Канорская Г.А., Соловьева С.В. Рак щитовидной железы –значимость вероятной диагностики по данным ультразвукового исследования: Материалы конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». М.: Вече, 2004; 304 с.
17. Лагалло Р., Карузо Д., Мидири М. и др. Сосудистый рисунок узлов щитовидной железы: классификация на основе данных цветной допплерографии. Визуализация в клинике. 1994; 4: 21-25.
18. Лyшников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. М.: Медицина, 2003; 264 с.
19. Макиенко А.В. Диагностика и лечебная тактика при опухолях и опухолеподобных поражениях ЩЖ у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2005; 7-16.
20. Паршин В.С., Цыб А.Ф., Ильин А.А., Алтунина В.С. и др. Методические аспекты и эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, выполняемой под ультразвуковым контролем. Методические аспекты влияния малых доз радиации на организм детей, подростков и беременных: Сборник научных трудов. Под ред. Е.М. Паршкова, Ю.А. Князева, В.В. Шахтарина, М.-Обнинск, 1994: вып.2; 445.
21. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1995; 370 с.
22. Петров В.Г., Нелаева А.А., Машкин А.М. и др. Современные аспекты тактики диагностики и хирургического лечения узлового зоба. Тюмень: Академия, 2003; 104 с.
23. Пинский С.Б., Белобородов В.А, Дворниченко В.В Опухоли щитовидной железы. Иркутск, 1999; 320 с.
24. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997; 26 с.
25. Пупышева Т.Л. Морфометрия клеток фолликулярных пролифератов щитовидной железы в тонкоигольных аспиратах. Новости клинической цитологии России. 2002; 6(1-2): 24-26.
26. Пыков М.И., IIIилин Д.Е., Рюмин Г.А, Минина Л.С. и др. Щитовидная железа у здоровых детей: количественные параметры эхоплотности и кровотока. Визуализация в клинике 1997; 2: 15-20.
27. Романко С.И. Эхо семиотика одиночных солидных образований щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 1997; 24 с.
28. Северская Н.В. Оценка значимости лучевых и нелучевых методов в диагностике рака щитовидной жлезы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 2002; 20 с.
29. Станкявичус В.П., Мирходжаев АХ., Станкявичус КВ. Скано- и эхография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Проблемы эндокринологии. 1990; 36(2): 8-1.1
30. Терентьев Р.О. Возможности, ограничения и информативность эхографии в определении раковых опухолей щитовидной железы различной степени местного распространения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 2001; 20 с.
31. Трофимова Е.Ю., Волченко Н.Н., Гладунова З.Д., Шаматава Н.Е. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. Визуализация в клинике. 2000; 17: 37-44.
32. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В., Ямасита С., Нагатаки С. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997; 332 с.
33. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М., 2010; 176 с.
34. Яблонский С.В., Ковшенкова Ю.Д., Кадникова О.Н. К дифференциальной диагностике срединных кист шеи. Вестник оториноларингологии. 1999; 3: 40-41.
35. Al-Sobhi, Bazarbashi S, Al-Jiffiy В, Akhtar М, Ingemansson S. Immature teratoma of the thyroid gland: а case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2003; l27(4): 205-208.
36. Amodio Р, Carbone М, Rossi Е, Brunese L, Pisano G, Iorio S, et al. An update of B-mode echography in the characterization of nodular thyroid diseases: An echographic study comparing 7.5 and 13 МНz probes. Radiol Med (Тоrinо). 1999; 98(3): 178-182.
37. Arntzenius А, Smith L, et al. Inverse relation between iodine intake and thyroid blood flow: color Doppler flow imaging in euthyroid humans. J Clin Endocr Metab. 1991; 73(5): 1051-1055.
38. Becker Р, Bair D, Becker W, et al. Autonomous adenoma color-coded Doppler ultrasound. J Clinical Ultrasound. 1997; 25(6): 63-69.
39. Bellantone R, Lombardi С, Raffaelli М, et al. Management of cystic or predominantly cystic thyroid nodules: The role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Thyroid 2004; 14(1): 43-47.
40. Cusick Е, McIntosh С, Кrukowski Z, et al. Cystic change and neoplasma in isolated thyroid swellings. Brit J Surg. 1988; 75(10): 982-983.
41. Dadan 1, Laszkiewicz J, Lebkowska U, et al. Malignant or benign thyroid nodules: А diagnostic dilemma. Polska Merkuriusz Lec. 2001; 11(63): 224-227.
42. Deshpande V, Кapila К, Siva S, Verma К. Fol1icular neoplasma of the thyroid: decision tree approach using morphologic and morphometric parameters. Acta Cytol. 1997; 41: 369-376.
43. Ezzat S, Sarti D, Cain D, Braunstein G. Thyroid incidentalomas: prevalence bу palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994; 154: l838-1840.
44. Gorlin I, Sallan S. Thyroid cancer in childhood. Endocr Metab Clin N Amer. 1990; 19: 649-662.
45. Haber R. Role of ultrasonography in the diagnosis and management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2000; 6(5): 396-400.
46. Hiromura Т. Ultrasonography of cystic thyroid nodules: sonografic-pathologic correlation. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1994; 54(6): 500-509.
47. Кang Н, No J, Chung J, et al. Prevalence, clinical and ultrasonografic characteristics of thyroid incidentalomas. Thyroid. 2004; 14(1): 29-33.
48. Kinder В. Well differentiated thyroid cancer. Сur Opi Onco. 2003; 15(l): 71-77.
49. Koike Е, Noguchi S, Yamashita Н, Murakami Т, et al. Ultrasonografic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg. 2001; 136(3): 334-337.
50. Lugo-Vicerite Н, Ortiz Y. Pediatric thyroid nodules: insights in mаnаgemеnt. Bol Asoc Med Р R. 1998; 90(4): 74-78.
51. Mandel S. Diagnostic use of ultrasonography in patients with nodular thyroid disease. Endocr Prac. 2004; 10(3): 246-252.
52. Mazzaferri Е. Management of а solitary thyroid nodule. N. Eng J Med. 1993; 328: 553-559.
53. McHenry С, Slusarczyk S, Кhiyami А. Recommendations for management of cystic thyroid disease. Surgery. 1999; 126(6): l167-1171.
54. Meko J, Norton J. Large cystic/solid thyroid nodules: а potential false-negative fine-needle aspiration. Surgery. 1995; 118(6): 996-l003.
55. Rojeski М, Gharib Н. Nodular thyroid disease, evaluation and management. N Engl J Med. 1985; 313: 428-436.
56. Santos Е, Keyhani-Rofagha S, Cunningham J, Мazzаfеrri Е. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions. Arch lnter Med. 1990; 150: 1422-1427.
57. Watters D, Ahuja А, Еуаns R, Chick W, et al. Role of ultrasound in management of thyroid nodules. Am J Surg. 1992; 164: 654-657.
58. Weber A, Randolph G, Aksoy F. The thyroid and parathyroid glands. СТ and МR imaging and соrrelаtiоп with pathology and clinical findings. Radio Сlin N Аm. 2000; 38(5): 1105-1129.
59. Yokozawa Т, Fukata S, Kitа K, Matsuzuka F, Kobayashi А, Hirai K, Miyauchi А, Sugawara М. Thyroid cancer detected bу ultrasound-guided finе-nееdlе aspiration biopsy. World J Surg. 1996; 20(7): 848-853.
60. Rubaltelli L, Stabilito MC, Tregnaghi A, et al. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastosonography. Ultraschall Med. 2009; 30(2): 175-179.
61. Săftoiu A, Vilmann P, Hassan H, Gorunescu F. Analysis of endoscopic ultrasound elastography used for characterisation and differentiation of benign and malignant lymph nodes. Ultraschall Med. 2006; 27: 535-542.
62. Rago T, Vitti P. Potential value of elastosonography in the diagnosis of malignancy in thyroid nodules. QJ Nucl Med Imaging. 2009; 53(5): 455-464.
63. Lerud K, Tabarra S, Del Vecchio M, Frost A. Cetomorphology of cystic parathyroid lesions: report of four cases evaluated preoperatively by fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol. 1996; 15(4): 306-311.