Первично-множественный метахронный рак пищевода и молочных желёз с аномальным расположением грудного отдела аорты

Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю., Григорьев М.С.

ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

---

Рак пищевода (РП) в России составляет 1,5% всех злокачественных новообразований и занимает 12 место в структуре онкозаболеваемости.

В 2007 году абсолютное число заболевших РП в России составило 7 153 (в 2006 году – 7 057), из них 77,6% мужчин. Индекс агрессивности (отношение смертности к заболеваемости) РП в 2007 году составил 90,2% [3].

Первично-множественные опухоли (ПМО) относятся к одной из наименее изученных проблем в современной онкологии.

Под первичной множественностью опухолей в настоящее время понимают независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообpазований. При этом пораженными могут быть не только разные органы различных систем, но и парные (молочные железы, легкие и др.), а также мультицентрически один орган.

В структуре полинеоплазий преобладает сочетание двух опухолей. Случаи тройной локализации встречаются в 5-8% наблюдений [4]. В локализации возникновения второй и последующих опухолей существует определенная вероятность. Особенности роста и местного метастатического распространения злокачественных опухолей столь разнообразны и неожиданны, что отличить вторую первично-множественную опухоль от рецидива или метастаза с абсолютной точностью в практической работе удается далеко не всегда. Наличие у одного больного четырех, пяти, шести и более опухолей является редким и представляется казуистикой.

Аномалии расположения крупных сосудов являются крайне редкой патологией. В большинстве наблюдений подобные аномалии протекают без клинической симптоматики, поэтому трудно достоверно оценить их частоту.

По результатам патологоанатомических вскрытий пороки развития системы дуги аорты составляют 1-3% от всех пороков развития сердца и крупных сосудов [1].

Представляем клиническое наблюдение сочетания ПМО с аномалией расположения аорты.

Б-ая С., 1954 г.р. (55 лет), обратилась в поликлинику Рязанского областного клинического онкологического диспансера (РОКОД) 06.05.2009 с жалобами на боли в эпигастрии, затруднение прохождения твердой пищи, похудание.

ФЭГДС (6.05.2009): пищевод проходим, слизистая оболочка умеренно отечна и гиперемирована. Начиная с 25 и до 32 см от передних резцов слизистая инфильтрирована, с дефектами. Биопсия. Кардия смыкается полностью. Желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. Привратник проходим. Луковица ДПК не изменена. Слизистая постбульбарного отдела не изменена.

Гистологическое исследование биоптата № 11978/81 – плоскоклеточный рак пищевода.

Рентгеноскопия пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод проходим для жидкого сульфата бария, в средней трети (уровень ThVI) просвет неравномерно сужен на протяжении 5,5 см, с подрытыми контурами. Складки на этом уровне утолщены, местами обрываются. Ниже просвет пищевода не изменен. Рельеф сохранен. В желудке при тугом заполнении перистальтика активная. Эвакуация своевременная.

УЗИ органов брюшной полости: признаков отдаленного метастазирования по брюшной полости не выявлено.

Госпитализирована в 1 онкологическое отделение РОКОД 26.05.2009 с диагнозом: рак средне-грудного отдела пищевода.

Из анамнеза известно, что больная находилась на диспансерном наблюдении по поводу первично-множественного метахронного рака обеих молочных желез. Рак левой молочной железы T2N1M0, комплексное лечение в 1984-1986 гг. (предоперационная лучевая терапия + радикальная мастэктомия по Холстеду + ПХТ). Гистология № 4376-81: внутрипротоковый рак молочной железы с картиной лучевого патоморфоза, метастаз в 1 лимфатическом узле.

Рак правой молочной железы T2N0M0 в 2000 г. Хирургическое лечение (радикальная мастэктомия по Маддену). Гормонотерапия тамоксифеном в 2000-2004 гг. Гистология № 2447-60: рак молочной железы c нейроэндокринной дифференцировкой, гиперплазия лимфатических узлов.

Ближайшие родственники, со слов больной, онкологической патологией не страдали.

Компьютерная томография (10.06.2009): в легочной ткани с обеих сторон теней очагово-инфильтративного характера не выявлено. Ширина бронхов 1-3 порядка не изменена. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. На уровне ThVIII определяется резкое сужение просвета пищевода с подрытыми контурами и утолщением стенок до 11 мм протяженностью 58 мм. Данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено.

Эхокардиография (16.06.2009): фракция выброса левого желудочка 67%. Признаки уплотнения восходящего отдела аорты, кальциноз трикуспидального и аортального клапанов. Недостаточность митрального и аортального клапанов II-III степени.

При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено.

После предоперационной подготовки 24.06.2009 выполнена лапаротомия, диафрагмотомия по Савиных. При ревизии органов брюшной полости и средостения отдаленных метастазов не выявлено, в средне-грудном отделе пищевода обнаружена опухоль в виде язвы по задней и правой боковой стенкам, протяженностью около 6 см. Произведена мобилизация желудка и ДПК до пищевода с D2-лимфодиссекцией. Сформирован широкий желудочный стебель, перемещен в полость средостения. Контроль гемостаза. Брюшная полость дренирована в обоих подреберьях и послойно ушита. Торакотомия в IV межреберье справа. При ревизии выявлена анатомическая особенность: дуга аорты с плечеголовным стволом расположена в правой плевральной полости, перекрывая пищевод спереди на уровне границы верхней и средней трети грудного отдела. Под дугой аорты, выше уровня бифуркации трахеи, обнаружена язвенной формы опухоль по задней и правой боковой стенкам, протяженностью около 6 см, прорастающая адвентицию (рис. 1).

Рисунок 1. Синтопия дуги аорты, трахеи и пищевода с опухолью у больной С.
Справка: При нормальной анатомии (рис. 2) дуга аорты, огибая левый главный бронх, находится слева от пищевода.

Рисунок 2. Синтопия дуги аорты, трахеи и пищевода при нормальной анатомии.

После правосторонней торакотомии в IV-V межреберьях оператор обычно выходит на средне-грудной отдел пищевода [2].

У данной больной в операционном поле находилась грудная аорта.

Пересечена непарная вена. Произведена мобилизация пищевода выше дуги аорты, включая трахеальный сегмент, с резекцией предпозвоночной фасции. Дуга аорты мобилизована с пересечением 2 межреберных артерий. Пищевод пересечен в куполе правой плевральной полости, извлечен из-под дуги аорты и субтотально резецирован с резекцией левой медиастинальной плевры, грудного лимфатического протока и 2S-лимфодиссекцией. Желудочный трансплантат перемещен в заднее средостение, наложен эзофагогастроанастомоз в куполе правой плевральной полости. Дренирование плевральных полостей. Гемостаз. Послойное ушивание торакотомной раны.

Гистологическое исследование (№ 15175-93): картина высокодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода с инвазией до адвентиции, гиперплазия всех групп лимфатических узлов. По краю резекции опухолевого роста не выявлено.

Послеоперационный период осложнился развитием правосторонней крупозной пневмонии, впервые возникшей ишемической болезнью сердца. Проводили интенсивную инфузионную терапию, антибиотикотерапию, кардиотропную терапию, санационные бронхоскопии. Швы сняты на 12 сутки. Заживление первичным натяжением.

Больная выписана 09.07.2009 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у онколога по месту жительства. Диагноз: первично-множественный метахронный рак – рак средне-грудного отдела пищевода,T3N0M0. Состояние после cубтотальной резекции пищевода с внутриплевральной эзофагогастропластикой; рак левой молочной железы,T2N1M0, комплексное лечение в 1984-1986 гг.; рак правой молочной железы,T2N0M0, комбинированное лечение в 2000 г.; аномалия расположения грудного отдела аорты: праволежащая дуга аорты.

Уникальность данного клинического наблюдения состоит в сочетании первично-множественного метахронного рака пищевода и обеих молочных желёз с аномалией расположения грудного отдела аорты, что в литературе нам не встретилось.

Литература

1. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Пер. с англ. М: Медицина, 1980; 311 с.
2. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. М.: Практическая медицина, 2007; 392 с.
3. Чиссов В.И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009; 244 с.
4. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные новообразования: Руководство для врачей. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2000; 336 с.