Журнал
ONCOLOGY.RU

Использование ксеноновой анестезии при радикальных операциях по поводу рака гортани и гортаноглотки

Авдеев С.В.1, Чойнзонов Е.Л.1,2, Кушнер А.В.1, Чижевская С.Ю.1

1) НИИ онкологии СО РАМН,
2) Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №3.


Восстановление после наркоза, системная гемодинамика, функции внешнего дыхания, послеоперационные осложнения были изучены у пациентов раком гортани и гортаноглотки Т2-4N0-1M0, которым выполнялось комбинированное лечение, включающее химио- и лучевую терапию, ларингоэктомию с лимфодиссекцией. Больные были распределены в 2 группы: 27 пациентов оперированы под ксеноновой анестезией в соотношении Хе:О2=70%:30%, у 28 пациентов использовали севофлюран в комбинации с N2O.

Показатели восстановления после ксеноновой анестезии были достоверно быстрее в исследуемой группе, чем в группе сравнения: 0,78±3,2 против 0,41±0,25 по коэффициенту Aldrete. Гемодинамические показатели оставались относительно устойчивыми при обеих методиках анестезии. Фентанила в группе контроля использовано в 2,5 раза меньше – 2,0 мкг/кг/час против 5,0-5,5 мкг/кг/час в группе контроля. У больных, оперированных с использованием севофлюрана и N2O, после операции наблюдалось достоверное ухудшение скоростных показателей выдоха – на 50-55%, в исследуемой группе снижение составило 20-25% по сравнению с исходными значениями. Различия статистически не значимы.

Использование ксеноновой анестезии при операциях по поводу рака гортани и гортаноглотки способствует более быстрому восстановлению после наркоза и адаптации организма к новому состоянию, что проявляется в ранней физической активности и компенсации вентиляционных нарушений, возникающих в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: рак гортани, ларингоэктомия, ксеноновая анестезия, функции внешнего дыхания.



Радикальные вмешательства на гортани и гортаноглотке по поводу злокачественных новообразований характеризуются высоким уровнем стрессогенности, так как хирургические манипуляции проводят в тканях, густо снабженных волокнами соматической и вегетативной нервных систем [5]. Это предъявляет серьезные требования к обеспечению анестезиологической защиты подобных операций. При этом необходимо учитывать, что значительная часть больных раком гортани и гортаноглотки относятся к старшей возрастной группе пациентов [7, 12], у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения процессов метаболизма и естественной детоксикации, протекающие на фоне токсических последствий предоперационной лучевой и/или химиотерапии [11, 12, 14]. Кроме того, новообразования гортани часто осложняются нарастающей обструкцией дыхательных путей, дыхательной недостаточностью различной степени выраженности, распадом опухоли, кровотечениями, инфекцией. По данным M.B. Farwell (2002) [6], исходная патология дыхательной системы у данной категории больных способствует увеличению периоперационных осложнений со стороны легких на 14,8% (из них: гипоксия – 1,7%, поддержка вентилятором >24 ч – 0,9%, пневмония – 7,7%, ТЭЛА – 0,9%, другие – 1%). Кроме того, Ferrier M.B. et al. (2005) [7] при проведении многомерного анализа выявили, что продолжительность анестезии и сопутствующая патология являются наиболее существенными факторами в развитии общих осложнений в послеоперационном периоде при операциях на органах головы и шеи.

Проблемы адекватного обезболивания травматичных операций по поводу злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки по-прежнему в центре внимания анестезиологов [8, 10]. Существующие общие анестетики вызывают в послеоперационном периоде депрессию дыхания с необходимостью респираторной поддержки. Галогеносодержащие ингаляционные анестетики оказывают достаточно выраженный токсический эффект у пациентов, получивших неоадъювантную химио- и лучевую терапию [10, 11].

Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику новых методик анестезиологической защиты при комбинированном хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки остается актуальной задачей. Одним из перспективных вариантов может стать использование ксеноновой анестезии, которая хорошо зарекомендовала себя при проведении общей анестезии у больных с высоким операционным риском, особенно в кардиохирургии. Ксенон имеет многие свойства идеального анестетика. Его коэффициент растворимости кровь/газ (0,12) ниже, чем у любого другого анестезирующего средства, и это позволяет проводить быструю индукцию и пробуждение. Недавно исследователи начали признавать другую очень привлекательную особенность ксенона: газ не вызывает сердечно-сосудистую депрессию у больных кардиомиопатией. Кроме того, ксенон обладает достаточно мощным анальгетическим действием и таким образом подавляет гемодинамические и катехоламиновые ответы на хирургическую стимуляцию, обеспечивая гемодинамическую стабильность. Благодаря высокому удельному весу и свойству «текучести», ксенон-кислородная смесь проникает в спавшиеся альвеолы и восстанавливает их функциональную активность [3]. Кроме того, в отличие от других обезболивающих средств, ксенон обладает мощным снотворным действием [1, 2, 9, 13]. Такая уникальная комбинация: достаточно мощное обезболивание, гипноз, отсутствие гемодинамической депрессии, быстрое пробуждение без остаточного угнетения дыхания в одном средстве, делает ксенон очень привлекательным анестетиком для пациентов с ограниченным компенсаторными возможностями, в т.ч. с онкологической патологией гортани и гортаноглотки.

Цель работы – разработать методику ксеноновой анестезии при комбинированном хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки, оценить ее эффективность, безопасность и продолжительность посленаркозного функционального восстановления.

Материалы и методы

В исследование были включены 55 больных раком гортани и гортаноглотки T2-4N0-1M0. Всем пациентам было проведено комбинированное лечение, включающее проведение химиотерапии, лучевой терапии и операции в объеме ларингэктомии с лимфодиссекцией. Методом слепой рандомизации были сформированы две репрезентативные группы: 27 пациентов оперированы под ксеноновой анестезией в соотношении Хе:О2=70%:30% (группа 1, исследуемая). 28 пациентов оперированы под севофлюраном с N2О с О2 (60%:40%) (группа 2, контрольная). Распределение больных по возрасту в группах представлено в таблице 1. Наибольшее число больных было в возрасте от 50 до 69 лет, что соответствует статистическим данным о заболеваемости раком гортани и гортаноглотки.

Таблица 1. Демографические показатели в двух исследуемых группах.

Параметр Ксенон Севофлюран + N2O
Возраст, в годах58,4±11,759,1±13,5
Вес, кг74,3±14,375,2±14,4
Рост, см173,6±10,6171,2±8,9
Пол, муж/жен23:224:1
ASA, физический статус
  – II
  – III
  – IV
 
5
19
3
 
7
17
3
Вид операции (ЛЭ/РГ)24/324/4
Продолжительность общей анестезии (мин.)165,3±94,0157,4±84,4

Существенных различий между группами практически не было (табл. 2). Таким образом, состав исследуемых групп больных по полу, возрасту, локализации процесса, форме роста опухоли, стадии, морфологическому типу опухоли был идентичным. Имеющиеся различия в группах по некоторым вышеперечисленным признакам статистически недостоверны, что позволяет провести сравнительный анализ результатов исследования.

Таблица 2. Распределение больных по стадиям заболевания, абс.ч. (%).

TNM Исследуемая группа
(n=27)
Контрольная группа
(n=28)
Всего
(n=55)
T2N0M04 (15)5 (18)9 (16)
T2 N1M02 (7)3 (11)5 (9)
T3 N0M012 (44)11 (39)23 (42)
T3 N1M03 (11)3 (11)6 (11)
T4 N0M04 (15)4 (14)8 (14)
T4 N1M02 (7)2 (7)4 (7)

На первом этапе комбинированного лечения больным проводили 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3-х часов в 1-й день, карбоплатин – расчет дозы по AUC 6 в/в в 1-й день. Лечение проводилось с интервалами в 3-4 недели между курсами.

Методика анестезии у пациентов исследуемой группы. Первый этап анестезии начинали при наложении трахеостомы, которую выполняли под местной анестезией. В этот период с целью денитрогенизации проводили инсуфляцию 100% увлажненного кислорода посредством кислородной маски с объемной скоростью 10 л/мин. После наложения трахеостомы проводили стандартную премедикацию – фентанил 0,1 мкг, атропина сульфат 0,5 мл. Интубацию трахеи выполняли через трахеотомическое отверстие после вводного наркоза пропофолом 2,5-5 мг/кг. Миоплегию поддерживали болюсным введением эсмерона 0,15 мг/кг. После интубации денитрогенизация была продолжена в течение 10 минут 100% кислородом по полуоткрытому контуру в режиме гипервентиляции 8-10 л/мин. Для поддержания сна в исследуемой группе в этот период использовали севофлюран в концентрации «МАК бодрствования» 0,6-0,68 об% (патент №2392011, Бюлл. №17 от 20.06.2010). После отключения севофлюрана переходили на закрытый контур и проводили фазу быстрого насыщения Хе (1,3-1,5) жизненной емкости легких (ЖЕЛ) под контролем FiO2 до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:О2 (60:40) поток Хе снижали до 0-160 мл/мин, а в контур начинали подавать кислород в дозе, равной физиологической потребности 4 мл/кг/мин [1, 2].

При необходимости потенцирования аналгезии во время операции болюсно вводили фентанил в дозе 2-2,5 мкг/кг.

Методика анестезии у пациентов контрольной группы. Хирургическое лечение было выполнено в условиях ингаляции севофлюрана в сочетании с N2О:О2 в соотношении 60%:40% и болюсного введения фентанила (4,5-5,0 мкг/кг/час).

Методики премедикации, индукции, миоплегии в обеих группах были аналогичны. Адекватность анестезии контролировали по следующим общепринятым критериям: неинвазивному мониторингу (АДсис, АДдиас, АДср, ЧСС, SpO2 ЕТСО2), лабораторным данным кислотно-основного состояния и газов крови (рН артериальной и венозной крови, содержание О2 и СО2, а также по общим клиническим признакам (цвету кожных покровов и слизистых, реакции зрачков на свет, градиенту температуры, капиллярной реакции).

Спирографическое исследование ФВД проводили с использованием спирографа Microspiro (Япония). Сроки исследования: до операции и на 3-и и 7-е сутки после операции. Для объективизации результатов данных ФВД после ларингэктомии использовали специальный трахеостомический адаптер (патент РФ №78652 от 10.12.08).

Индекс восстановления (ИВ) определяли отношением индекса Alldrete на 5 минуте после экстубации и взвешенной суммы времени экстубации и открывания глаз на команду после прекращения подачи анестетиков [7].

ИВ = 1 + Aldrete 5 мин / [(2 × время экстубации) + (время открытия глаз)]

Статистическую обработку проводили с использованием программного пакета STATISTIСA 6.0. Достоверность различий в группах определяли с помощью log-rank теста. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента. Использовали непараметрический метод Kruskal-Wallis (для независимых групп). В случае выявления различий между группами анализ проводили с помощью непараметрического метода для независимых групп Wilcoxon-Mann-Whitney с поправкой Бонферрони при оценке значения p.

Результаты

В общей сложности исследования согласно протоколу проведены у 55 пациентов (группа исследования – 27 пациентов, группа сравнения – 28 больных).

В исследуемой группе (n=27) общий объем ксенона для анестезии одного пациента в среднем составил 24,6±7,2 л, фентанила – 2,0-2,5 мкг/кг/час. В группе севофлюран-N2О общий расход севофлюрана составил 2,5-3 об%, фентанила – 5,0-5,5 мкг/кг/час. В послеоперационном периоде пациенты группы ксенона не нуждались в введении наркотических аналгетиков, больным группы сравнения требовалось введение промедола, в среднем 21,8±27,6 мг. Выход из анестезии в исследуемой группе был быстрее, чем в контрольной, и не зависел от продолжительности операции (рис. 1).

Восстановление после окончания анестезии

Рисунок 1. Восстановление после окончания анестезии.
Все параметры, которые использовали для расчета индекса восстановления, а также как индекс восстановления, указали более быстрое восстановление в группе ксенона, чем в группе севофлюран-закись-азота (Wilcoxon-Mann-Whitney log-rank теста, *P<0,01).

ИВ, используемый как интегративный показатель восстановления, в исследуемой группе составил 0,78±0,32, а в группе контроля – 0,41±0,25 (р≤0,001), что свидетельствует о более быстром восстановлении функционального состояния у пациентов после ксенонового наркоза. Время после прекращения подачи анестетиков и открытием глаз было короче в группе ксенона по сравнению с группой севофлюран-N2O (4,5±2,6 против 8,8±6,2 мин.; р≤0,0001). Соответственно, время экстубации после прекращения подачи ксенона составило 5,3±2,4 мин., что на 50% быстрее, чем в группе контроля (10,1±5,2 мин;. р≤0,0001).

Таким образом, показатель шкалы Aldrete через 5 мин. после экстубации в группе ксенона был выше аналогичного в контрольной группе (р≤0,0001). Время после экстубации и готовностью пациентов к переводу из палаты пробуждения не отличалось между группами (151±97 и 179±162 мин.; р=0,24).

Динамика изменений показателей центральной гемодинамики в течение операции представлена на рисунке 2.

Реакции гемодинамики в зависимости от метода анестезии

Рисунок 2. Реакции гемодинамики в зависимости от метода анестезии.
A) анализ точек в конце периода индукции и в течение анестезии показал более высокие значения
среднего артериального давления для группы ксенона по сравнению с севофлюран + N2O группой
(Wilcoxon-Mann-Whitney U тест, от исходного значения, P<0,001 и P=0,01) соответственно.
B) анализ точек в конце периода индукции и в течение анестезии показал более низкие значения ЧСС в группе ксенона
по сравнению с группой севофлюран-N2O (P=0,024 и P=0,037) соответственно.

Температура тела у пациентов обеих групп незначительно уменьшилась по сравнению с исходным уровнем (в группе ксенона с 36,5±0,3°C до 36,3±0,7°C; в группе севофлюран + N2O – с 36,4±0,3°C до 36,2±0,6°C), достоверных различий между группами не отмечено (p=0,21). Несмотря на адекватную глубину анестезии, периоды увеличенного среднего системного артериального давления больше чем на 20% от исходного уровня произошли 11 раз в группе ксенона и 4 раза в группе севофлюран-N2O (p=0,143).

В результате проведенных исследований ФВД было выявлено, что все больные исходно имели вентиляционную недостаточность различной степени выраженности (табл. 3).

Таблица 3. Выраженность вентиляционных нарушений
у больных раком гортани и гортаноглотки до операции.

Степень ВН Ксенон
(n=25)
Севофлюран + N2O
(n=25)
Всего
(n=50)
I степень12 (48%)13 (52%)25 (50%)
II степень9 (36%)8 (32%)17 (34%)
III степень4 (16%)4 (16%)8 (16%)

Количество больных с ВН I-III степени примерно одинаково во всех группах, но преобладает ВН I степени. При анализе типов ВН установлено, что она обусловлена рестриктивными и обструктивными нарушениями (смешанный тип) у 12 (60,0%) больных основной и у 11 (55,0%) пациентов контрольной группы. Обструктивный тип ВН имел место у 14 (70,0%) больных исследуемой группы и у 13 (65,0%) – контрольной, а рестриктивный тип – у 2 (10,0%) и у 3 (15,0%) соответственно. Сопутствующая бронхо-легочная патология была выявлена до операции у 15 (75,0%) больных основной и у 16 (80,0%) пациентов контрольной группы.

В послеоперационном периоде при проведении спирометрии через 3 дня после оперативного лечения ЖЕЛ, характеризующая рестриктивные нарушения, снизилась в контрольной группе в среднем на 20% (с 4,09±0,74 до 3,20±0,64), а в группе с использованием ксенона – на 15% (с 4,11±0,94 до 3,50±0,74). Различия в группах недостоверны, хотя применение ксенона вызывает менее выраженные рестриктивные нарушения. В контрольной группе в послеоперационном периоде наблюдалось достоверно значимое (р<0,05) снижение скоростных показателей выдоха на 50-55% по сравнению с дооперационными показателями. В исследуемой группе снижение скоростных показателей выдоха после операции составило в среднем 20-25% от исходного уровня (различия недостоверны) (рис. 3).

Динамика изменений скоростных показателей ФВД на 3-е и 7-е сутки после операции в зависимости от метода анестезии

Рисунок 3. Динамика изменений скоростных показателей ФВД
на 3-е и 7-е сутки после операции в зависимости от метода анестезии.

В группе контроля функциональные критерии были значимо ниже по сравнению с исходным уровнем. Это связано с выраженным ухудшением дренажной функции трахеобронхиального дерева, угнетением кашлевого рефлекса, накоплением в легких застойных участков, что в значительной мере связано с продолжительной постнаркозной депрессией и обезболиванием в послеоперационном периоде опиоидными препаратами. Было отмечено, что анестезия ксеноном способствует значительно более быстрой адаптации организма пациента к новому состоянию, что проявилось в быстром пробуждении после наркоза с восстановлением физической активности и когнитивных функций. Отсутствие необходимости обезболивания опиоидными препаратами способствовало быстрому восстановлению вентиляционных функций у больных исследуемой группы. Так, на 7-е сутки после операции в группе больных с применением ксенона отмечено значительное увеличение скоростных показателей выдоха вследствие восстановления дренажной функции бронхов (рис. 3).

Анализируя течение послеоперационного периода в зависимости от метода анестезии, следует отметить, что из 31 больного с сопутствующей бронхо-легочной патологией у 18 (58,0%) в послеоперационном периоде возникло обострение бронхита, у 4 (12,9%) – острая пневмония. Из 22 наблюдений осложненного течения послеоперационного периода 17 (77,2%) развились при применении севофлюрана-N2O и 5 (22,8%) – при применении ксенонового наркоза. Различия статистически значимы (р<0,05). Таким образом, имеющиеся до операции нарушения проходимости и дренажной функции бронхов способствуют развитию в послеоперационном периоде бронхо-легочных осложнений. Однако при использовании ксеноновой анестезии частота послеоперационных осложнений со стороны легких была в 3 раза ниже по сравнению с группой контроля, что объясняется физиотерапевтическим эффектом, основанном на физико-химических свойствах ксенона.

Заключение

Первое исследование по использованию ксенона как анестетика при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки у пациентов с операционным риском ASA II-IV показывает, что анестезия ксеноном может быть выполнена эффективно и благоприятно в сравнении с традиционной методикой анестезии севофлюран-N2O. У пациентов, оперированных под ксеноновой анестезией, отмечено более быстрое восстановление после наркоза по сравнению с контрольной группой. Более позднее восстановление пациентов, оперированных под наркозом севофлюран-N2O, связано с высокими дозами фентанила и других опиоидних препаратов во время и после операции.

Оба режима анестезиологической защиты позволили провести эффективную адекватную анестезию, однако при ксеноновой анестезии потребность в фентаниле составила 20-25% (р<0,05) от потребности фентанила при анестезии севофлюран-N2O. Это объясняется тем, что Хе ингибирует передачу сигналов рецепторами NMDA (N-methyl-d-aspartate). Большинством авторов это расценено как главный механизм, которым ксенон вызывает анестезию. Кроме того, Хе оказывает прямое антиноцицептивное действие на первичные нейроны дорзальных рогов спинного мозга.

Очевидно отсутствие отрицательных эффектов Хе на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Благодаря высокой плотности и текучести, ксенон увеличивает поверхность функционально активных альвеол и нормализует газообмен. Он не влияет на ЧСС, время атриовентрикулярной проводимости, коронарный кровоток, фракцию выброса, обладает положительным инотропным эффектом. Эти свойства делают полезным его применение у пациентов с ограниченными дыхательными и миокардиальными возможностями, которые часто осложняют течение онкологического процесса гортани и гортаноглотки.


Литература

  1. Авдеев С.В., Одышев В.М., Слонимская Е.М., Стахеева М.Н., Стреж В.А. Влияние анестезии ксеноном и закисью азота на адаптационный статус больных раком молочной железы. Научно-практическая конференция «Ксенон и инертные газы в медицине». Москва. 2010; 1-18.
  2. Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии. Москва. 2000.
  3. Павлов Д.Б. Инертные газы – новый класс лекарственных средств и физиотерапевтического воздействия. Научно-практическая конференция «Ксенон и инертные газы в медицине». Москва. 2008; 87-105.
  4. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995; 7: 89-91.
  5. Arriaga MA, Jonnson JT, Kanel KT, Myers EN. Medical complications in total laryngectomy – incidence and risk-factors. Ann Otol Rhinl Laryngol. 1990; 99(8): 611-616.
  6. Farwell DG, Reilly DF, Weymuller EA, et al. Predictors of Perioperative Complications in Head and Neck Ptients. Arch. Otolaryngol. Yead Neck Surg. 2002; 128: 505-511.
  7. Ferrrier MB, Spuesens EB, Le Cessie S, et al. Morbidity as a Major Risk Factor for Mortality and Complicartions in Htad and Neck Patients. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 131: 27-32.
  8. Garg R, Darlong V, Pandey R, Punj J. Anesthesia for Oncological ENT surgeries: Review. The Internet Journal of Anesthesiology 2009; Vol.20, №1.
  9. Goto T, Nakata Y, Morita S. Will Xenon Be a Stranger or a Friend? The Cost, Benefit, and Future of Xenon Anesthesia. Anesthesiology. 2003; 98(1): 1-2.
  10. Harold T. Hoffman, Terence M. Davidson, Clarence F. Ward. Anesthesia in Septorhinoplasty:Effects of Halothane vs Nitrous Oxide Narcotic on Bleeding. Arch. Otolaryngol. 1982; 108(2): 83-86.
  11. Kvolik S, Glavas-Obrovac L, Sakic K, Margaretic D, Karner I. Anaesthetic implications of anticancer chemotherapy. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20: 859-71.
  12. McCulloch TM, Jens NF, Girod DA, et al. Risk factor for pulmonary compliations in the postoperative head and neck surgery patient. Head Neck. 1997; 372-377.
  13. Rossaint R, Reyle-Hahn M, Schulte Esch J, et al. Multicenter Randomized Comparison of the Efficacy and Safety of Xenon and Isoflurane in Patients Undergoing Elective Surgery (CLINICAL INVESTIGATIONS). Anesthesiology. 2003; 98(1): 6-13.
  14. Young-Hoon Joo, Dong-Il Sun, Jung-Hae Cho, et al. Factors that predict postoperative pulmonary complications after supracricoid partial laryngectomy. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2009; 135(11): 1154-1157.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.