Ультразвуковая диагностика опухолей языка

Степанов С.О., Митина Л.А., Ратушная В.В., Долгачева Д.В., Соловьев В.А., Колесникова Е.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №4.

---

Введение

Анализ литературных данных показал, что частота опухолей языка имеет тенденцию к неуклонному росту. Если в 2001 г. в России было зарегистрировано 6469 больных первичным раком языка, то в 2011 г. – 7674 [1]. Следует отметить, что объем выполняемых оперативных вмешательств при опухолевом поражении языка обширен. Так, при начальных стадиях заболевания (1-й и 2-й) объем хирургического лечения включает в себя резекцию половины языка, в некоторых случаях лимфаденэктомию подчелюстной области со стороны поражения. При местнораспространенном опухолевом процессе (3-я и 4-я стадии) выполняют орофациальную резекцию, к которой обязательно присоединяют лимфаденэктомию. Часто подобные операции являются калечащими и приводят к инвалидизации [2].

На сегодняшний день основными методами диагностики опухолевого поражения языка и распространенности процесса являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Показана высокая чувствительность (92%) и специфичность (97%) методов для опухолей этой локализации [3-5]. Общепринятым является мнение, что МРТ имеет высокую точность в определении размеров опухоли при сравнении с данными гистологического исследования [6]. Однако существуют исследования, показавшие низкую корреляцию размеров опухоли при таком сравнении. Среднее соотношение между размерами, оцененными при МРТ, и измеренными на гистологическом препарате, составило 0,65 (0,49-0,82); в 69% всех наблюдений толщина опухоли при МРТ была меньше, чем при гистологическом исследовании [7].

Анализ мировой литературы, посвященной диагностике злокачественных опухолей языка, показал, что исследование этой патологии с применением ультразвукового метода практически не имеет своего отражения. В немногочисленных публикациях [8-14] описано применение внутриполостного и транскутанного ультразвукового исследования (УЗИ) языка, но не указана специфичность, чувствительность и точность метода. В работе M. Keberle с соавт. [15] проведено сравнение возможностей УЗИ, КТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данной патологии сопоставима.

Для адекватного лечения опухолей языка необходима информация о местной распространенности процесса, о вовлечении прилежащих органов и структур, о состоянии регионарных лимфатических узлов для исключения или подтверждения регионарного метастазирования. Точный диагноз на дооперационном этапе позволяет выбрать необходимый объем операции. При проведении лучевой терапии и при динамическом наблюдении за пациентом после радикальной операции по поводу опухоли ротовой полости необходим частый динамический контроль. В настоящее время для этого используется такой дорогостоящий метод, как КТ, сопровождающийся лучевой нагрузкой на пациента. Анализ литературных данных показал, что до сих пор не определены возможности УЗИ в выявлении опухолей языка, не описаны нормальная ультразвуковая анатомия языка и ультразвуковая семиотика опухолей. Это может быть объяснено низким качеством ультразвуковых аппаратов прошлого века и развитием новых способов диагностики (КТ, МРТ). Однако в настоящее время широко применяются ультразвуковые аппараты экспертного класса, а само УЗИ имеет ряд неоспоримых преимуществ: не сопровождается лучевой нагрузкой, является достаточно дешёвым методом в сравнении с другими методами лучевой диагностики.

Целью настоящего исследования являлась разработка методики ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей языка.

Материалы и методы

В течение 2012 и 2013 гг. на этапе первичной диагностики были обследованы 20 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет с опухолевой патологией полости рта и 15 – без патологии ротовой полости. Пациентам проводили осмотр шеи, дна полости рта и языка (для оценки первичного очага и регионарного метастазирования) на аппарате Logiq 9 General Electric с использованием линейных датчиков частотой 7-9 МГц и 12-9 МГц и внутриполостного датчика с частотой 4-9 МГц. При наличии патологии языка во всех наблюдениях данные УЗИ были сопоставлены с результатами морфологического исследования.

Ультразвуковое исследование всех пациентов осуществляли в два этапа:

1. в положении лежа, с запрокинутой головой;
2. с введением в ротовую полость внутриполостного и/или линейного датчика.

Первый этап исследования выполняли, устанавливая датчик на поверхность кожи двумя способами:

1. со стороны подбородочной и подчелюстной областей;
2. при опухолях, расположенных на боковой поверхности языка, – со стороны щеки (трансбуккально) после наполнения полости рта однородной жидкостью (пациента просили набрать в рот воды и не глотать ее).

На втором этап датчик устанавливали на поверхность языка, добиваясь его непосредственного контакта с пораженной областью, что в некоторых случаях было технически трудновыполнимо по следующим причинам:

1. невозможность адекватного раскрытия ротовой полости по какой-либо причине (тризм);
2. недоступное расположение опухоли (при опухолях, расположенных вблизи корня языка);
3. выраженная болезненность (в некоторых случаях использовали аппликационный анестетик);
4. кровотечение из ротовой полости.

Результаты

При изучении эхографических данных и сопоставлении их с нормальной анатомией нами была разработана нормальная ультразвуковая анатомия языка и дна полости рта (рис. 1).

Рис. 1. Нормальная эхограмма языка в продольном срезе
(линейный УЗ-датчик поставлен на подбородочную область).

При сравнении данных нормальной анатомии языка и дна полости рта с эхограммой, представленной на рисунке 1, удается четко визуализировать структуры дна полости рта – мышцы (m. geniohyoideus) с фасциями и сосудами (в зоне «1»), жировую клетчатку, подъязычную кость и непосредственно интересующий нас орган – язык.

В зоне, обозначенной номером 2, располагается m. Genioglossus. Она четко визуализируется в виде расходящихся мышечных пучков, горизонтально расположена, окружена фасцией, ее начало четко дифференцируется.

В области, обозначенной номером 3, расположены переплетающиеся пучки продольно, поперечно и вертикально идущих мышечных пучков (m. transversus linguae, m. verticalis linguae). Иногда при исследовании в режиме реального времени удается дифференцировать взаимно перпендикулярно идущие мышечные волокна. При исследовании боковых отделов языка в данной области видны продольные пучки верхних и нижних мышц языка.

В области, обозначенной номером 4, визуализируется слизистая оболочка языка с подслизистой основой, небольшой толщины, нижний край которой (поверхность языка, обращенная к твердому небу) на эхограмме № 1 отграничен гиперэхогенной линией неравномерной толщины (отображение содержащихся в ротовой полости слюны и воздуха).

Таким образом, ультразвуковое исследование в большинстве случаев позволяет дифференцировать нормальные анатомические структуры языка и дна полости рта. При наличии опухоли (рис. 2 и 3) пораженный участок имеет гипоэхогенную гетерогенную структуру с неровными, часто нечеткими контурами (со стороны поверхности языка контур может быть гиперэхогенным, особенно при наличии изъязвления). По данным эхограмм возможно оценить распространенность опухоли как в пределах языка, так и на прилежащие анатомические структуры (дно полости рта, альвеолярный отросток нижней челюсти, небные миндалины, ротоглотку). При ЦДК у 16 (84%) из 19 больных с подтвержденным диагнозом кровоток в опухоли был усилен.

Рис. 2. Эхограмма языка в поперечном срезе с опухолевым поражением
(линейный УЗ-датчик поставлен на подбородочную область).

Рис. 3. Эхограмма опухолевого поражения языка
(линейный УЗ-датчик непосредственно расположен на месте поражения).

По данным проведенного нами УЗИ у 18 (90%) из 20 пациентов с подозрением на злокачественное новообразование языка эхографическая картина соответствовала описанным выше опухолевым изменениям.

У одного пациента из исследуемой группы больных с клиническими изменениями и гистологически доказанным раком языка при УЗИ патологические изменения не визуализировались, что объяснялось распространением патологических изменений только в пределах слизистой оболочки.

У одного пациента узловое образование при УЗИ не удалось выявить. Определяемые эхографические изменения (отечность и диффузная гетерогенность тканей при сохранении целости слизистой оболочки и отсутствии узлов) были расценены как воспалительные.

Заключение

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нормальные структуры ротовой полости (языка, дна полости рта). При исследовании больных раком языка с применением представленной методики удается, используя разработанную ультразвуковую семиотику, визуализировать опухоль, дифференцировать ее от неопухолевых изменений, определить распространенность процесса.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 2011 году, Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2013.
2. Атлас онкологических операций. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга, А.И. Пачеса. М., 2008.
3. Trojanowska A, Grzycka-Kowalczyk L, Trojanowski P, Klatka J, Drop A. Computed tomography perfusion examination is helpful in evaluating the extent of oropharyngeal and oral cavity cancer. Pol J Radiol, 2011; 76(1): 14-9.
4. Doğan E, Sarıoğlu S, Ada E, Cetinayak HO, Erdağ TK, Ecevit MC, Güneri EA, Ikiz AO. Comparison of clinical and pathological staging in oral cavity cancers. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2012; 22(6): 305-10.
5. Rumboldt Z, Al-Okaili R, Deveikis JP. Perfusion CT for head and neck tumors: pilot study. AJNR Am J Neuroradiol, 2005; 26(5): 1178-85.
6. Jung J, Cho NH, Kim J, Choi EC, Lee SY, Byeon HK, Park YM, Yang WS, Kim SH. Significant invasion depth of early oral tongue cancer originated from the lateral border to predict regional metastases and prognosis. Int J Oral Maxillofac Surg, 2009; 38(6): 653-60.
7. Lwin CT, Hanlon R, Lowe D, Brown JS, Woolgar JA, Triantafyllou A, Rogers SN, Bekiroglu F, Lewis-Jones H, Wieshmann H, Shaw RJ. Accuracy of MRI in prediction of tumour thickness and nodal stage in oral squamous cell carcinoma. 2012; 48(2): 149-54.
8. Nagasawa H. Ultrasonographic diagnosis of tongue cancer using intraoral high frequency probe. Kokubyo Gakkai Zasshi, 1999; 66(1): 98-106.
9. Keberle M, Jenett M, Scharfenberger M, Hahn D. 3D power Doppler ultrasound: new possibilities in the diagnosis and documentation of tumors of the base of the tongue. Laryngorhinootologie, 2000; 79(4): 197-200.
10. Koischwitz D, Gritzmann N. Ultrasound of the neck. Radiol Clin North Am, 2000; 38(5): 1029-45.
11. Chikui T, Kawazu T, Nakamura K, Urashima Y, Yuasa K, Kanda S. Intraoral sonography features of tongue cancer after radical radiotherapy. Eur J Radiol, 2004; 52(3): 246-56.
12. Yamane M, Ishii J, Izumo T, Nagasawa T, Amagasa T. Noninvasive quantitative assessment of oral tongue cancer by intraoral ultrasonography. Head Neck, 2007; 29(4): 307-14.
13. Mark Taylor S, Drover C, Maceachern R, Bullock M, Hart R, Psooy B, Trites J. Is preoperative ultrasonography accurate in measuring tumor thickness and predicting the incidence of cervical metastasis in oral cancer? Oral Oncol, 2010; 46(1): 38-41.
14. Yuen AP, Ng RW, Lam PK, Ho A. Preoperative measurement of tumor thickness of oral tongue carcinoma with intraoral ultrasonography. Head Neck, 2008; 30(2): 230-4.
15. Keberle M, Jenett M, Hahn D. Clinical trial on the accuracy of a freehand and sensor-independent three-dimensional power Doppler ultrasound system measuring diameters, volumes and vascularity of malignant primaries of the neck. Ultraschall Med, 2001; 22(2): 91-5.