Психологическая характеристика пациента
при узловой патологии щитовидной железы

Вельшер Л.З.¹, Аверьянова С.В.², Барденштейн Л.М.¹

1) Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России, Москва, Россия
2) Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Саратов, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №4.

---

Введение

Изучению эмоциональной реакции пациента на соматическое заболевание и его отношения к своему страданию посвящено немало публикаций. В 1936 г. Е.А. Шевелев предложил понятие «переживания болезни» и рассматривал его как сложный комплекс новых ощущений, мыслей и чувств, связанных с болезнью. В 1950 г. Е.К. Краснушкин писал о «сознании болезни» [1]; К.А. Скворцов ввел в научный обиход понятие «отношение к болезни» [2]; Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков использовали более широкий термин «реакция на болезнь» [3]. Понятие «внутренняя картина болезни», введенное в практику отечественной медицины Р.А. Лурия, по определению автора – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения эмоций, эффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [4].

Наличие субъективного компонента сближает понятие «качество жизни» и внутреннюю картину болезни. В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира заболевшего [5,6]. Любое построение больным внутренней картины болезни, как и оценка им качества жизни, напрямую связано с особенностями его личности. Именно индивидуальные черты характера, присущие каждому человеку, позволяют совершенно по-разному переживать одинаковый для стороннего наблюдателя стресс, по-разному относиться к одинаковым процедурам и лечению, по-разному оценивать качество жизни, находясь в сходных с другими пациентами условиях. При этом, как отмечал Д.Н. Узнадзе, в каждый данный момент в психику человека проникает из окружающей среды и переживается с достаточной ясностью лишь то, что имеет место в русле его актуальной установки [7].

Исследования психологического состояния пациентов с узловой патологией щитовидной железы в литературе немногочисленны. В основном изучается влияние оперативного вмешательства и приема левотироксина на качество жизни больных [8-10]. Работы, посвященные изучению непосредственно личностных характеристик пациентов, единичны [11]. По нашему мнению, без изучения личностных особенностей пациентов с конкретной нозологией невозможна адекватная оценка качества жизни и разработка личностно-ориентированных реабилитационных программ.

Цель исследования

Изучить личностные особенности больных раком щитовидной железы в сравнении с пациентами с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы в до- и послеоперационном периодах.

Материалы и методы

Обследованы 45 женщин с узловыми новообразованиями щитовидной железы. У 22 пациенток до операции при цитологическом исследовании выставлен диагноз рак, впоследствии при гистологическом исследовании у двух из них диагноз не подтвержден; 23 женщины имели многоузловой зоб. Все обследованные находились в эутиреоидном состоянии. Первую группу составили 20 женщин (средний возраст – 52,9±9,9 лет), имевших злокачественные новообразования щитовидной железы. По результатам гистологического исследования у них выявлены: папиллярный рак – у 11, фолликулярный рак – у 7, медуллярный рак – у 2; средний размер узла составил 1,5 см. Во вторую группу включены 25 женщин (средний возраст – 50,2±10,5 лет) с доброкачественными опухолями: фолликулярная аденома – у 10, многоузловой коллоидный зоб – у 15; средний размер узла – 3,5 см. Пациенткам 1-й группы выполнены 14 тиреоидэктомий, 5 гемитиреоидэктомий с исмусэктомией, одной больной – субтотальная резекция второй доли. Во 2-й группе выполнены 8 тиреоидэктомий, 10 гемитиреоидэктомий с истмусэктомией, 7 субтотальных резекций щитовидной железы.

Для оценки личностных характеристик женщин использовали опросник «Мини-мульт» (сокращенный вариант Миннесотского многофакторного личностного перечня MMPI), содержащий 71 вопрос и 11 шкал [12,13]. Три оценочные шкалы (L, F, K) измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Восемь базисных шкал оценивают свойства личности: 1 – ипохондрии (Hs), 2 – депрессии (D), 3 – истерии (Hy), 4 – психопатии или импульсивности (Pd), 6 – паранойяльности или ригидности (Pa), 7 – психастении (Pt), 8 – шизоидности (Se), гипомании (Ма). Показатели шкал после внесения всех коррекций измеряют в Т-баллах. Высокими по всем шкалам после построения профиля личности являются оценки, превышающие 70 Т-баллов, низкими считаются показатели менее 30 Т-баллов. Тестирование пациенток проводили дважды – накануне и через 1 неделю после операции. Различие частот распределения вариантов личностного профиля между группами пациентов оценивали с помощью Т критерия Фишера (программа XLStats 3.0, Rodney Carr).

Результаты исследования

Анализ данных тестирования выявил, что среди пациенток 1-й группы «линейный» профиль, свидетельствующий о гармоничном развитии личности, встретился только у одной женщины; во 2-й группе такой профиль определялся почти у четверти пациенток (табл. 1). Более чем у половины больных раком щитовидной железы (РЩЖ) отмечены различные акцентуации характера (пики профиля более 70 Т-баллов), во 2-й группе акцентуация отмечалась значительно реже (р=0,036). У 6 пациенток в 1-й группе и у 9 во 2-й в качестве защитной формировалась реакция «отрицания болезни», что сопровождалось подъемом профиля на шкале гипомании.

Таблица 1. Распределение вариантов личностного профиля у больных раком молочной железы (1) и доброкачественными новообразованиями щитовидной железы (2).

Варианты профиля		Группа 1 (n=20)	Группа 2 (n=25)	Т-критерий
«Линейный»		1 (5%)	6 (24%)	н/д
Акцентуации на шкалах профиля (более 70 Т-баллов)		12 (60%)	7 (28%)	2,15 р=0,036
Реакция отрицания		6 (30%)	9 (36%)	н/д
«Невротическая триада»		10 (50%)	9 (36%)	н/д
в том числе:	«Конверсионная V»	8 (40%)	7 (28%)	н/д
	выше 70 Т-баллов на 3-й шкале (истерии)	7 (35%)	2 (8%)	2,25 р=0,03
Шкала депрессии (2-я)		2 (10%)	4 (16%)	н/д
в том числе:	выше 70 Т-баллов	1 (5%)	1 (4%)	н/д
Пик на 6-й шкале (паранойяльности)		9 (45%)	10 (40%)	н/д
Пик на 7-й шкале (психастении)		2 (10%)	3 (12%)	н/д
Неврозоподобный профиль		2 (10%)	3 (12%)	н/д
Свободно плавающая тревога		1 (5%)	0	н/д

У половины пациенток с РЩЖ отмечен подъем профиля на шкалах «невротической триады», при этом у большинства из них (8 из 10) с формированием «конверсионной пятерки», что характеризует трансформацию невротической тревоги в функциональные соматические расстройства. У 7 пациенток при наличии «конверсионной пятерки» повышение показателя шкалы 3 выше 70 Т-баллов отражало истерический вариант дезадаптации: отмечалась неустойчивость эмоций и конфликтное сочетание разнонаправленных тенденций – высокий уровень притязаний с потребностью участвовать в интересах окружающих, агрессивность со стремлением нравиться окружающим. Женщины с ведущей 3-й шкалой отличаются демонстративностью, яркостью эмоциональных проявлений при некоторой поверхностности переживаний, неустойчивостью самооценки. У двух пациенток 1-й группы отмечался неврозоподобный профиль, у одной сформировался профиль «свободно плавающей тревоги», что требовало медикаментозной коррекции.

Во 2-й группе подъем профиля на шкалах «невротической триады» отмечен у 36% пациенток (9 из 25), при этом у 7 из них такая картина сопровождалась одновременным подъемом на шкалах ипохондрии и истеричности с формированием «конверсионной пятерки». Повышение профиля выше 70 Т-баллов на 3-й шкале, отражающее наличие истерических реакций, регистрировалось значительно реже, чем в 1-й группе (р=0,03). Неврозоподобный профиль имелся у 3-х пациенток с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы; профиль «свободно плавающей тревоги» не встретился.

Подъем профиля на шкале депрессии отмечался у двух женщин в 1-й группе и четырех – во 2-й группе, при этом показатели выше 70 Т-баллов имели по одной пациентке из каждой группы. Депрессивный тип реагирования не является универсальной реакцией на психическую травму и развивается лишь на почве определенных личностных особенностей.

Повышение профиля на шкале паранойяльности зафиксировано примерно у одинакового числа пациенток в обеих группах (40 и 45% соответственно). Пик на шкале психастении отмечался значительно реже.

Обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что среди женщин, больных раком щитовидной железы, чаще по сравнению с пациентками, имеющими доброкачественные узловые образования, встречаются акцентуированные личности (60% и 28% соответственно). Наиболее часто отмечалась акцентуация по истероидному типу. В связи с тем, что исследование проводили в коротком отрезке времени (до операции и через 1 неделю после нее) и все пациентки находились в эутиреоидном состоянии, можно исключить влияние недостатка или избытка тиреоидных гормонов на личностные особенности. Можно предположить, что именно выявленные особенности были характерны для преморбидной личности пациенток. Косвенным подтверждением данной гипотезы могут служить данные М.В. Федоренко [11]. Автор обследовала больных раком щитовидной железы с помощью теста ММРI (СМОЛ) через 2-4 года после радикального лечения на фоне приема левотироксина до и после проведения тренинга прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. В профиле больных перед тренингом самыми высокими были показатели 3-й (истерии) и 1-й (ипохондрии) шкал. Приведенный в работе усредненный профиль данной категории обследованных также демонстрирует формирование «конверсионной пятерки» (сочетание высоких показателей 1-й и 3-й шкал с относительно низкими значениями 2-й шкалы). Окончательно подтвердить или опровергнуть эту гипотезу могут более масштабные исследования.

Выводы

1. Гармоничный склад личности отмечался у 24% пациенток с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы и у 5% женщин больных раком щитовидной железы.
2. Среди больных раком щитовидной железы значительно чаще, чем при доброкачественных узловых образованиях, выявлены акцентуированные личности. Наиболее часто отмечалась акцентуация по истероидному типу.
3. Самой частой защитной реакцией для пациенток с узловой патологией щитовидной железы (как доброкачественной, так и злокачественной) являлась «реакция отрицания» (36% и 30% соответственно).
4. Депрессивные реакции у женщин с узловой патологией щитовидной железы относительно редки (16% при доброкачественных образованиях и 10% – при раке щитовидной железы).

Представленные результаты свидетельствуют о необходимости разработки личностно-ориентированных методов реабилитации женщин с узловой патологией щитовидной железы.

Литература

1. Краснушкин Г.К. Избранные труды. М.: Медгиз, 1960; 608.
2. Скворцов К.А. Психика соматического больного. В сб. трудов Института психиатрии АМН «Соматопсихические расстройства». Под ред. В.А. Гиляровского. М.: Изд-во АМН, 1946; 11-5.
3. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. М., 1976; 230.
4. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенного заболевания. М.: Медицина, 1977; 112.
5. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Р. Психология больного. Л.: Медицина, 1980; 184.
6. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984; 189.
7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993; 399.
8. Botella-Carretero JI, Galan JM, Caballero C, et al. Quality of life and psychometric functionality in patients with differentiated thyroid carcinoma. J. Endocrine-Related Cancer, 2003; 10: 601-610.
9. Tagay S, Horpertz S, Langkafel M, et al. Health-related quality of life, anxiety and depression in thyroid cancer patients under short-term hypothyroidism and TSH-suppressive levothyroxine treatment. European J. of Medicine, 2000; 9: 230-234.
10. Омельчук А.В., Зиныч П.П., Гулевастый С.В., Коваленко А.Е. Медицинские аспекты качества жизни пациентов, оперированных по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Ендокринологiя 2011; 16(1): 21-27.
11. Федоренко М.В. Психологические особенности больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде и эффективность мышечной релаксации в нормализации их психического состояния. Казанский медицинский журнал 2010; 91(2): 121-125.
12. Зайцев В.П. Психологический журнал 1981; 3; 118-123.
13. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многопрофильный метод исследования личности. СПб: Речь, 2003; 219.