Журнал
ONCOLOGY.RU

Мультидисциплинарные аспекты остановки аррозивных кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи

Коротких Н.Г.1, Ольшанский М.С.2, Степанов И.В.1, Щербинин А.С.1, Лесникова И.Н.1

1) Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
2) Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №2.


Лечение аррозивного кровотечения из распадающейся опухоли в области головы и шеи является значительной медицинской проблемой. Под нашим наблюдением находилось 14 человек с кровотечением из обширных распадающихся злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в период с 2007 по 2012 гг. Всем больным проведена селективная каротидная ангиография для выявления сосудистого бассейна, питающего опухоль. После этого выполнена селективная эндоваскулярная эмболотерапия. Подтверждено преимущество эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли.

Ключевые слова: аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболотерапия, гемостаз, распадающаяся опухоль.


Злокачественные новообразования головы и шеи, включая опухоли полости рта, глотки и гортани, составляют около 5% в общей структуре онкопатологии [6, 8]. В 95% диагностируют плоскоклеточный рак [6, 8, 9, 11]. Как правило, следствием позднего обращения ряда больных за медицинской помощью является прогрессирование заболевания и повышение риска возникновения кровотечений из распадающейся опухоли [5]. Лечение таких заболеваний представляет серьезную проблему.

До недавнего времени лечение аррозивного кровотечения из такого новообразования, как правило, сводилось к перевязке ветвей наружной сонной артерии (НСА), кровоснабжающих опухоль и пораженный орган. В большинстве случаев лигируют наружную и, значительно реже, – общую сонную артерию (ОСА) на стороне поражения. Последнее чревато развитием необратимых ишемических расстройств как непосредственно в пораженном органе, так и в головном мозге. Кроме того, значительный объем опухоли и конгломераты метастатических узлов могут затруднять хирургический доступ к сосудисто-нервному пучку шеи [3, 4, 7].

В свою очередь ангиографические исследования, выполненные в различные сроки после перевязки ветвей НСА, показали восстановление гемоциркуляции в пораженном органе за счет быстрооткрывающихся коллатералей из смежных ветвей и сосудистых анастомозов контралатеральной сонной артерии [5, 10]. Последнее обстоятельство нередко ведет к повторным кровотечениям. В случае возникновения рецидива кровотечения на фоне лигированной наружной сонной артерии иногда приходится прибегать к реконструкции перевязанной артерии с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства. Изложенное еще раз указывает на необходимость комплексного подхода к лечению гиперваскулярных образований лица и согласованных действий челюстно-лицевого хирурга и специалистов в области эндоваскулярных вмешательств [10].

Поиск надежных и в то же время малоинвазивных способов остановки кровотечения при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области до сих пор является серьезной задачей онкологии, сосудистой и челюстно-лицевой хирургии [1, 2].

Альтернативой перевязке ветвей НСА может являться эндоваскулярная катетерная эмболотерапия. В онкологии она применяется, как правило, в качестве паллиативного воздействия при неоперабельных процессах [5]. Иногда данное вмешательство способствует переводу опухоли в резектабельный статус. Предоперационное использование эмболотерапии играет также определенную роль в снижении кровопотери во время операции. У части пациентов она дает возможность избежать обширной операции, оказывая хороший гемостатический эффект [2, 3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов лечения аррозивных кровотечений из распадающейся опухоли области головы и шеи на основе комплексного мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных комбинаций малоинвазивных рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов.

Материалы и методы

За период с 2007 по август 2012 гг. под нашим наблюдением находились 14 пациентов с кровотечениями из местнораспространенных (Т3-Т4) опухолей головы и шеи. У всех выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация процесса представлена следующим образом. У пяти больных опухоль располагалась в области слизистой дна полости рта и языка (Т3-4N3M0), у трех отмечалось поражение (Т3N3M0) нижней челюсти с распространением на слизистую ротовой полости и кожу, у трех опухоль поражала кожу щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей, верхнюю треть шеи (Т3-4N2-3M0). У двух больных имело место поражение (Т3N3M0) нижней губы, еще у одного − поражение (Т3N2M0) околоушной слюнной железы. Восьми больным ранее проведены различные варианты комбинированного лечения, шестеро обратились за медицинской помощью впервые.

При поступлении в стационар у всех пациентов отмечалось кровотечение из распадающейся опухоли. У четырех ранее проводили лигирование сосудов в ране и прошивание краев опухоли. После неудачной попытки проведения консервативной гемостатической терапии всем 14 пациентам была проведена селективная каротидная ангиография для определения технической возможности выполнения селективной эмболотерапии. По результатам ангиографического исследования у всех больных далее была осуществлена эндоваскулярная катетерная эмболотерапия.

Методика эмболизации. В рентгеноперационной под местной анестезией проводили пункцию правой общей бедренной артерии и устанавливали интрадюсер 5F. Через него в соответствующую сонную артерию проводили многоцелевой или специально моделируемый катетер JR 5F. Исследование выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) на ангиографах Angiostar Plus (Siemens) и Infinix (Toshiba) с использованием неионного контраста, вводимого вручную из шприца со скоростью 3 мл/с. При этом тщательно оценивали анатомию в области бифуркации ОСА. Далее проводили катетер в НСА и приступали к более детальной диагностике, выполняя селективную ангиографию соответствующих ветвей НСА. Во время исследования изучали не только сосуды, ответственные за кровоснабжение пораженного участка, но и возможные коллатерали из других сосудистых бассейнов.

Следует отметить, что даже при наличии явного кровотечения, обнаруживаемого визуально, диагностировать его источник ангиографически достаточно сложно.

Эмболотерапию выполняли сразу после диагностического этапа. В зависимости от диаметра сосудов в качестве эмболов использовали сферический и цилиндрический гидрогель «Эмбокс» с диаметром частиц 300-600 мкм или частицы поливинилалкоголя (PVA) – 250-400 мкм. Введение взвеси эмболов в контрастном веществе осуществляли постепенно до достижения выраженного замедления пассажа или эффекта «стояния» контраста в магистральной части артерии. При этом визуально снаружи отмечали прекращение кровотечения из массива опухоли. После введения микроэмболов всегда проводили контрольную ангиографию. У пяти лиц выполнили химиоэмболизацию посредством инфузии 5-фторурацила (800 мг/м2) или цистплатина (50 мг/м2) [2, 5] с последующей эмболизацией целевого сосуда измененной коллагеновой губкой. Дальнейшее ведение больных осуществляли по традиционно принятым схемам.

Результаты исследования

Во всех наблюдениях удалось остановить кровотечение. Непосредственная эффективность эндоваскулярной селективной эмболотерапии составила 100%. У двух больных наблюдали рецидивное кровотечение из распадающейся опухоли через 48 часов после проведения эндоваскулярной процедуры. Повторно проведенная ангиография выявила открывшиеся анастомозы с другими соседними ветвями НСА. Повторная эмболизация вновь выявленных коллатералей позволила полностью купировать кровотечение. Проведение внутриартериальной химиотерапии у пяти больных позволило вводить большие дозы химиопрепарата с минимальными побочными проявлениями. При этом отмечен выраженный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении объема образования и купировании воспалительной реакции, что позволило проводить в дальнейшем радикальное лечение.

Клиническое наблюдение

В качестве клинического примера приводим наше наблюдение. Б-ая К., 72 лет, и.б. №157/3, поступила 03.01.12 на лечение в ГБУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом кровотечение из распадающейся опухоли поднижнечелюстной области. Из анамнеза выяснили, что около 2 лет назад впервые заметила появление опухолевой язвы в поднижнечелюстной области слева. За медицинской помощью не обращалась. Отмечала увеличение размеров опухоли. 03.01.12 отметила появление кровотечения из опухоли. Неотложной помощью доставлена в стационар. При объективном исследовании отмечается опухолевый инфильтрат поднижнечелюстной и подподбородочной области справа, распространяющийся на верхнюю треть боковой поверхности шеи справа. Там же определяется опухолевая язва с отечными валикообразными краями, размером 8,0×4,5 см. Дно язвы покрыто активно кровоточащими грануляциями (рис.1). На рентгенограмме отмечена деструкция в области тела нижней челюсти справа размером 4,0×2,0 см. Проведение консервативной гемостатической терапии, включающей нормализацию артериального давления, не привело к остановке кровотечения. В виду значительного объема опухоли, распространения опухолевого конгломерата на боковую поверхность шеи справа доступ для проведения лигирования ветвей НСА затруднен. С целью остановки кровотечения проведено обшивание краев раны. Назначено обследование, продолжена гемостатическая и гипотензивная терапия. Проведена морфологическая верификация диагноза (гистологическое исследование №164 от 14.01.12 – низкодифференцированный плоскоклеточный рак). Однако данное лечение к положительному результату не привело. Отмечалось постоянное капиллярное кровотечение со всей поверхности опухолевой язвы. При этом уровень гемоглобина снизился до 96 г/л. С целью выявления характера кровоснабжения опухоли, остановки кровотечения и воздействия на опухолевый очаг принято решение провести селективную каротидную ангиографию (СКАГ) с последующим проведением регионарной внутриартериальной химиотерапии и эмболизацией афферентных сосудов опухоли.

При проведении ангиографии с правой стороны была выявлена редуцированная лицевая артерия (ЛА) с очень тонким устьем (рис.2а,б). Избыточной сосудистой сети при контрастировании через правую ЛА в области опухоли не обнаружено. Проведена внутриартериальная химиоинфузия 5-фторурацила 800 мг в правую ЛА продолжительностью 45 мин. Далее диагностический катетер проведен в левую НСА. Отмечен рассыпной тип строения лицевой артерии, но с выраженным широким устьем, при этом выявлена избыточная сосудистая сеть в проекции опухоли, располагающейся на нижней челюсти контрлатерально справа (рис.3а,б). Селективно в левую ЛА была выполнена химиоинфузия 5-фторурацила 800 мг, дополненная эмболизацией при помощи сферического гидрогеля «Эмбокс» с размером частиц 300-600 мкм. При ангиографическом контроле достигнут хороший результат. Нет контрастирования мелких ветвей лицевой артерии, идущих к опухоли (рис.4а,б). Клинически отмечено прекращение кровотечения. Отмечен стойкий гемостатический эффект (рис.5) до момента перевода больной для дальнейшего лечения в онкологический диспансер.

Вид кровоточащей опухолевой язвы

Рис. 1. Вид кровоточащей опухолевой язвы.


Селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа

Рис. 2. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в боковой проекции:
определяется суженное устье правой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии справа в прямой проекции
(определяется суженное устье правой лицевой артерии).


Селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева

Рис. 3. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в боковой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии слева в прямой проекции:
определяется избыточная сосудистая сеть в области опухоли, ветвистое строение левой лицевой артерии.


Селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии после проведения химиоэмболизации

Рис. 4. а) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в боковой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.
б) селективная каротидная ангиография ветвей наружной сонной артерии
слева в прямой проекции после проведения химиоэмболизации:
отсутствует контрастирование опухоли и дистальных отделов левой лицевой артерии.


Вид опухолевой язвы после проведения химиоэмболизации

Рис. 5. Вид опухолевой язвы после проведения химиоэмболизации.

Заключение

Диагностика кровотечений из распадающихся опухолей головы и шеи должна проводиться на принципах мультидисциплинарного подхода, включающего использование различных лучевых методов. Особая роль при этом отводится рентген-эндоваскулярным вмешательствам. В ряде случаев первоочередным методом гемостаза должны быть эндоваскулярные вмешательства. Это способствует раннему более точному установлению диагноза, оценке степени распространения опухоли, выявлению источника кровотечения и выбору адекватной стратегии лечения. Селективная эмболизация ветвей НСА обеспечивает высокую частоту успеха ≥90%. В наших наблюдениях были подтверждены преимущества эндоваскулярной эмболотерапии в качестве первоочередного метода остановки кровотечения из распадающейся опухоли. Они заключаются в малой инвазивности, отсутствии необходимости в общем обезболивании, высокой эффективности, возможности проведения у ослабленных больных, не исключают в дальнейшем возможность проведения других методов лечения. Использование эндоваскулярной окклюзии для остановки кровотечения в облученных тканях также показало свою действенность. В ряде случаев оно является способом подготовки больного к радикальному хирургическому лечению.


Литература

  1. Бочаров С.М., Белозеров Г.Е., Черная Н.Р., Климов А.Б. Ангиографическая семиотика ранений и повреждения артерий. Интервенционная и диагностическая радиология. 2007; 1(1): 88-94.
  2. Долгушин Б.И. Интервенционные радиологические технологии в онкологии. Медицинская визуализация: Материалы III Всерос. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». М.: 2009; 10-4.
  3. Дударев В.С., Акинфеев В.В., Жолнерович Е.М. Эмболотерапия в интервенционной радиологии. Новости лучевой диагностики. 1998; 2: 28-9.
  4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. Под ред. В.Н. Балина, Н.М. Александрова. СПб.: Изд-во «СпецЛит». 2005; 574.
  5. Корытова Л.И., Сокуренко В.П., Масленникова А.В. Современные тенденции в терапии местнораспространенного рака ротоглотки и полости рта. Под ред. А.М. Гранова. СПб: ООО «Издательство Фолиант». 2011; 45-72.
  6. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина. 2001; 379-421.
  7. Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка. Стоматология. 2004; 2: 38-40.
  8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М.: 2008.
  9. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2): 74-108.
  10. Riles TS, Bernstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformation. J Vasc Surg. 1993; 17(3): 491-98.
  11. Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer Statistics. Cancer J Clin. 1995; 45(2): 127-28.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.