Журнал
ONCOLOGY.RU

Сохранные операции при травме селезенки
и динамика цитолитических ферментов сыворотки крови

Мусатов О.В., Зурнаджан С.А., Коханов А.В.

Астраханская государственная медицинская академия, Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, Кафедра общей гигиены, Астрахань, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №4.


Ятрогенные травмы селезенки при операциях на желудочно-кишечном тракте по поводу злокачественных опухолей встречаются с частотой от 0,24% до 3,1%. Учитывая важность сохранения селезенки, в эксперименте на 72 кроликах проведена сравнительная оценка влияния аутопластических органосохраняющих операций на динамику цитолитических ферментов сыворотки крови.

Материал и методы. У 45 кроликов (опытная группа) под наркозом выкроенным из большой кривизны желудка серозно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке укрывали предварительно смоделированную рану нижнего полюса селезенки, у 17 (контрольная группа) для этого использовали большой сальник. Интактная группа состояла из 10 животных. Сроки наблюдения – от 1 до 360 суток.

Результаты. В группе гастролиенопластики активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и печеночной лактатдегидрогеназы имела тенденцию к более низким значениям и более ранние сроки нормализации по сравнению с оментолиенопластикой. Лишь динамика активности гамма-глютамилтранспептидазы показала обратную картину: после аутопластики фрагментом желудка ее значения были выше по сравнению с оментопластикой, а нормализация в группе опыта происходила на 60-е сутки, то есть на 1 месяц позже по сравнению с оментопластикой.

Область применения. При травмах селезенки и невозможности использования большого сальника допустимо применение серозно-мышечного лоскута желудка для сохранной операции на данном паренхиматозном органе.

Выводы. Применение различных аутоансплантатов для укрытия ран селезенки оказывает дифференцированное влияние на динамику цитолитических ферментов сыворотки крови. Динамика активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и печеночной лактатдегидрогеназы характеризует течение вопалительно-репаративного процесса в ране селезенки. Динамика активности гамма-глютамилтранс-пептидазы отражает объем операционной травмы при аутопластике раны селезенки.

Ключевые слова: селезенка, рана, желудок, лоскут, сальник.


Введение

В литературе описаны случаи ятрогенных травм селезенки во время операций на желудочно-кишечном тракте, в том числе по поводу злокачественных опухолей, с частотой от 0,24% до 3,1% [1-7]. Важность сохранения этого органа, особенно у онкологических больных, диктуется тем, что спленэктомия, помимо нарушений иммунной системы [8], вызывает структурно-функциональные нарушения в печени [9], почках [10], тимусе [11] и тонком кишечнике [12]. Учитывая, что при удалении злокачественной опухоли толстого кишечника или яичников хирург должен выполнить оментэктомию [13], становится актуальной проблема поиска пластического материала, обеспечивающего адекватную регенерацию поврежденного участка селезенки.

В хирургии паренхиматозных органов со второй половины ХХ века разрабатывается методика применения серозно-мышечного лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке для их аутопластики [14, 15]. Искомый аутотрансплантат нашел применение в онкологии для пластики дефектов лица и шеи с использованием микрохирургической техники [16, 17].

В связи с вышеизложенным представляет определенный интерес исследование динамики ферментов цитолиза сыворотки крови в зависимости от используемого несвободного аутотрансплантата для укрытия смоделированной раны селезенки (серозно-мышечный лоскут желудка или фрагмент большого сальника) и их сравнительная оценка.

Материалы и методы

Работа выполнена на 72 кроликах породы шиншилла, которые в процессе эксперимента содержались в условиях вивария с соблюдением международных принципов Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным. В опытной группе (45 кроликов) под наркозом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке выкраивали серозно-мышечный лоскут (СМЛЖ) с захватом подслизистого слоя. Донорскую рану желудка ушивали. Далее на нижнем полюсе селезенки моделировали рвано-ушибленные раны, которые укрывали выкроенным аутотрансплантатом с прошиванием сквозным «П»-образным швом [15]. В группе контроля (17 кроликов) проводили фиксацию к ране селезенки большого сальника аналогичным швом. У 10 интактных кроликов и у прооперированных животных в сроки 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120, 150, 180 и 360 суток из ушной вены забирали кровь и центрифугированием получали сыворотку. Для определения активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и печеночной лактатдегидрогеназы (ЛДГ-П) использовали биохимический анализатор Microlab с использованием прилагаемых стандартных наборов фирмы Vitalab (Нидерланды) в соответствии с рекомендациями производителя.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с вычислением средних величин и их ошибок (М±m), достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

Анализ динамики АЛТ установил (рис. 1), что на 1-е сутки после гастролиенопластики активность АЛТ составила 71,3±1,23 Ед/л, что в 6,2 раза больше дооперационной нормы (11,6±0,6 Ед/л). После оментолиенопластики искомое значение составило 78,3±1,24 Ед/л, что выше нормы в 6,75 раза. К 3-м суткам исследуемые значения групп опыта и контроля синхронно снижаются до 65,9±0,7 Ед/л и 68,6±1,01 Ед/л соответственно, сближаясь при этом по показателям. На 5-е сутки установлено дальнейшее снижение активности АЛТ после гастролиенопластики до 61,1±0,4 Ед/л – в 5,3 раза больше дооперационной нормы, а после оментолиенопластики – до 46,4±0,94 Ед/л, что в 4,0 раза больше дооперационной нормы. На 7-е сутки констатированы графические «ножницы»: после гастролиенопластики активность АЛТ снизилось до 48,2±1,11 Ед/л, что в 4,2 раза выше дооперационной нормы, а после оментолиенопластики − увеличилась в 1,63 раза, достигнув 75,76±0,8 Ед/л, что в 6,5 раз выше дооперационной нормы. К 14-м суткам имело место синхронное снижение активности АЛТ в группах опыта и контроля до 37,4±1,12 Ед/л и 66,4±0,92 Ед/л соответственно. На 21-е сутки разница между показателями опыта и контроля увеличилась: в группе гастролиенопластики активность АЛТ составила 17,7±0,71 Ед/л, что незначительно больше верхней границы дооперационной нормы и в 3,8 раза меньше такового в группе оментолиенопластики (67,3±1,08 Ед/л). К 30-м суткам указанная разница между показателями групп опыта и контроля увеличилась до 3,95 раз, а значения составили 16,0±0,5 Ед/л и 63,2±1,22 Ед/л соответственно. На 60-е сутки исследуемые показатели незначительно увеличиваются до 20,0±0,33 Ед/л после гастролиенопластики и 66,6±1,03 Ед/л после оментолиенопластики с сокращением разницы до 3,33 раз. К 90-м суткам в обеих сериях эксперимента констатировано снижение активности АЛТ: до 14,24±0,86 Ед/л после аутопластики раны селезенки СМЛЖ и до 44,0±0,68 Ед/л – сальником. На 120-е сутки после гастролиенопластики искомое значение снижалось до пределов нормы (13,5±0,61 Ед/л), что в 3,04 раза меньше, чем после оментолиенопластики на данном сроке (41,1±1,1 Ед/л). К 150-м суткам в опытной группе исследуемый показатель находится в пределах нормы (10,7±0,24 Ед/л), а в контрольной группе– увеличивается до 52,9±0,8 Ед/л, превышая тем самым норму в 4,56 раза. На сроках 180 и 360 суток все исследуемые показатели вернулись к дооперационной норме.

Динамика активности аланинаминотрансферазы после операций на селезенке (М)

Рис. 1. Динамика активности аланинаминотрансферазы после операций на селезенке (М).

Анализ активности АСТ (рис. 2) выявил ее значение на уровне 64,9±1,36 Ед/л, что незначительно меньше, чем после оментолиенопластики на данном сроке (70,6±1,21 Ед/л), и в 6,56 раза выше дооперационной нормы (9,99±0,22 Ед/л). Полученные на данном сроке значения оказались максимальными за весь период наблюдения в своих группах эксперимента. К 3-им суткам выявлено синхронное снижение АСТ после операций на селезенке (60,1±0,78 Ед/л в опытной группе и 62,9±1,02 Ед/л в контрольной). На 5-е сутки имело место дальнейшее снижение значений АСТ: до 54,3±0,58 Ед/л после гастролиенопластики и до 42,3±0,86 Ед/л после оментолиенопластики. К 7-м суткам выявлено расхождение динамики показателей АСТ: в группе гастролиенопластики искомый показатель продолжил снижение до 44,46±0,92 Ед/л, что в 4,45 раза выше дооперационной нормы и в 1,6 раз ниже, чем после оментолиенопластики, где количество АСТ повысилось до 70,1±0,42 Ед/л, что в 1,7 раза выше по сравнению с предыдущим по сроку значением. На 14-е сутки после гастролиенопластики исследуемое значение снизилось до 33,3±1,66 Ед/л, что в 1,8 раза меньше, чем в группе оментолиенопластики на этом сроке (60,7±0,99 Ед/л). К 21-м суткам в группе гастролиенопластики показатель АСТ возвращается в пределы дооперационной нормы, варьируя в ее пределах до конечного срока наблюдения. Лишь на 60-е сутки имело место незначительное повышение АСТ до 19,24±0,66 Ед/л. После оментолиенопластики на 21-е сутки активность АСТ составила 62,1±0,96 Ед/л, что в 6,2 раза выше дооперационной нормы. В пределах данного показателя исследуемое значение варьировало до 60-х суток, на 90-е сутки снижалось до 39,72±0,67 Ед/л, на 120-е – до 37,48±1,04 Ед/л, затем к 150-м суткам повышалось до 48,3±0,76 Ед/л и на 180-е и 360-е сутки возвращалось к дооперационной норме.

Динамика активности аспартатаминотрансферазы после операций на селезенке (М)

Рис. 2. Динамика активности аспартатаминотрансферазы после операций на селезенке (М).

Анализ динамики ГГТП установил (рис. 3), что на 1-е сутки в группе гастолиенопластики активность ГГТП составила 16,2±0,13 Ед/л, что в 2,71 раза выше дооперационной нормы (5,98±0,07 Ед/л) и в 1,5 раза выше, чем после оментолиенопластики на данном сроке (11,0±0,13 Ед/л). К 3-м суткам искомые значения повышаются в обеих сериях эксперимента: до 17,0±0,06 Ед/л в опытной группе и до 12,0±0,15 Ед/л – в контрольной, что в 2,01 раза превышало дооперационную норму и явилось максимальным показателем ГГТП после оментолиенопластики за весь период наблюдения. На 5-е сутки после гастролиенопластики активность ГГТП увеличивается до своего максимального показателя – 17,6±0,06 Ед/л, что в 2,94 раза больше дооперационной нормы и в 1,6 раза выше аналогичного показателя после оментолиенопластики на этом сроке, где показатель ГГТП снизился до 11,0±0,13 Ед/л. К 7-м суткам констатировано снижение ГГТП в обеих сериях эксперимента: до 15,0±0,13 Ед/л после гастролиенопластики и до 10,0±0,16 Ед/л после оментонефропластики, в пределах этого уровня отмечено графическое плато до 21-х суток в группе контроля. К 14-м суткам после гастролиенопластики количество искомого фермента снижалось до 12,0±0,11 Ед/л, а к 21-м – до 8,5±0,05 Ед/л, сохранившись на этом уровне до 30-х суток наблюдения. В группе оментолиенопластики к 30-м суткам уровень ГГТП нормализуется, сохраняясь в параметрах нормы до 150-х суток, а на двух последних сроках наблюдения 180 и 360 суток искомые значения были одинаково ниже нормы (4,9±0,04 Ед/л). В группе оментолиенопластики после нормализация уровня ГГТП на 30-е сутки далее с 60-х суток уровень искомого фермента был в 1,57 раза ниже нормы (3,8±0,02 Ед/л) вплоть до 150-х суток, а на 180-е и 360-е сутки снизился до 3,5±0,05 Ед/л.

Динамика активности гамма-глютамилтранспептидазы после операций на селезенке (М)

Рис. 3. Динамика активности гамма-глютамилтранспептидазы после операций на селезенке (М).

Анализ динамики ЛДГ-П продемонстрировал (рис. 4), что на 1-е сутки имели место максимальные значения исследуемого фермента за весь период наблюдения: 369,0±5,11 Ед/л после гастролиенопластики, что в 1,91 раза выше дооперационной нормы (192,8±2,35 Ед/л) и в 1,4 раза меньше, чем после оментолиенопластики на данном сроке (500,0±4,12 Ед/л), что в 2,6 раза выше дооперационной нормы. К 3-м суткам в группе гастролиенопластики исследуемое значение снизилось до 317,2±2,22 Ед/л, что уже в 1,6 раза меньше, чем в группе оментолиенопластики на данном сроке, где показатель ЛДГ-П остался на прежнем уровне (500,0±4,12 Ед/л). На 5-е сутки в группе опыта уровень ЛДГ-П остался без изменений (317,2±2,22 Ед/л), а в группе контроля снизился в 1,35 раза, составив 370,8±3,85 Ед/л. К 7-м суткам после гастролиенопластики значение ЛДГ-П незначительно уменьшалось до 310,0±2,2 Ед/л, что в 1,5 раза меньше, чем после оментолиенопластики, где исследуемый показатель повысился до 464,4±5,6 Ед/л. На 14-е сутки констатировано его синхронное снижение до 296,8±3,73 Ед/л после гастролиенопластики и до 440,0±8,6 Ед/л после оментолиенопластики. Аналогичная тенденция в динамике ЛДГ-П после аутопластики раны селезенки СМЛЖ или сальником выявлена на 21-е сутки (278,0±6,1 Ед/л и 406,6±2,98 Ед/л соответственно), а также на 30-е сутки (246,2±3,51 Ед/л и 391,6±5,06 Ед/л) и на 60-е сутки (222,8±4,7 Ед/л и 370,8±3,5 Ед/л). На 90-е сутки установлена нормализация показателя ЛДГ-П в группе гастролиенопластики (201,8±2,13 Ед/л), в то время как в группе оментолиенопластики аналогичное значение на данном сроке было на уровне 320,0±2,79 Ед/л, что в 1,7 раза выше нормы. Возврат к норме значения ЛДГ-П в группе оментолиенопластики (176,6±4,25 Ед/л) выявлен на 180-е сутки.

Динамика активности печеночной лактатдегидрогеназы после операций на селезенке (М)

Рис. 4. Динамика активности печеночной лактатдегидрогеназы после операций на селезенке (М).

Обсуждение

Анализ динамики цитолитических ферментов сыворотки крови продемонстрировал, что в группе гастролиенопластики активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и печеночной лактатдегидрогеназы имеет тенденцию к более низким значениям и более ранние сроки нормализации по сравнению с оментолиенопластикой. Выявленные различия можно объяснить различными типами течения воспалительно-репаративного процесса в ране селезенки в зависимости от пластических свойств аутотрансплантатов. После укрытия искомой раны желудочным аутотрансплантатом в ней констатировано продуктивное течение репаративного процесса, и очищение от некрозов происходит в 13 раз быстрее по сравнению с раной селезенки под сальником [18], где констатировано хроническое течение регенерации. Лучшие результаты при использовании желудочного аутотрансплантата по сравнению с сальником были получены при исследовании возможности их использования в качестве ложа для реимплантации селезеночной ткани [19].

Динамика активности гамма-глютамилтранспептидазы сыворотки крови имеет обратную картину: после аутопластики фрагментом желудка ее значения выше по сравнению с оментопластикой, а нормализация в опытной группе происходит на 60-е сутки, то есть на 1 месяц позже по сравнению с оментопластикой. По нашему мнению, это происходит за счет реакции данного фермента не на репаративный процесс, а на больший объем операционной травмы при гастролиенопластике. Тем не менее, учитывая важность сохранения селезенки у онкологических больных и лучшую их выживаемость при этом [4, 5, 7], использование серозно-мышечного лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке для этих целей вполне допустимо ввиду лучшего течения воспалительно-репаративного процесса в ране под желудочным аутотрансплантатом по сравнению с сальником.


Литература

  1. Масляков В.В., Дмитриев Н.В., Барсуков В.Г. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях селезенки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2010; 169(2): 90-12.
  2. Langevin JM, Rothenberger DA, Goldberg SM. Accidental splenic injury during surgical treatment of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet, 1984; 159(2):139-44
  3. Malek MM, Greenstein AJ, Chin EH, Nguyen SQ, Sandler AL, Wong RK, Byrn JC, Katz LB, Divino CM. Comparison of iatrogenic splenectomy during open and laparoscopic colon resection. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007; 17(5): 385-7.
  4. Wakeman CJ, Dobbs BR, Frizelle FA, Bissett IP, Dennett ER, Hill AG, Thompson-Fawcett MW. The impact of splenectomy on outcome after resection for colorectal cancer: a multicenter, nested, paired cohort study. Dis Colon Rectum, 2008; 51(2): 213-7.
  5. Holubar SD, Wang JK, Wolff BG, Nagorney DM, Dozois EJ, Cima RR, O'Byrne MM, Qin R, Larson DW. Splenic salvage after intraoperative splenic injury during colectomy. Arch Surg, 2009; 144(11): 1040-5.
  6. Mettke R, Schmidt A, Wolff S, Koch A, Ptok H, Lippert H, Gastinger I. Milzverletzungen im Rahmen kolorektaler Karzinomchirurgie. Einfluss auf das fruhpostoperative Ergebnis Chirurg, 2012; 83(9): 809-14.
  7. Гогин Е.Е., Рутковский В.В. Инфекционные осложнения у больных с заболеваниями крови после спленэктомии. Клиническая медицина 1985; (5): 95-8.
  8. Катаев С.И., Черненко Н.В. Характеристика микроциркуляторного русла печени крыс после спленэктомии на основе корреляционного анализа. Астраханский медицинский журнал 2007; 2(2): 89.
  9. Ricchi P, Ammirabile M, Costantini S, Di Matola T, Spasiano A, Genna M.L, Cinque P, Prossomariti L. Splenectomy is a risk factor for developing hyperuricemia and nephrolithiasis in patients with thalassemia intermedia: a retrospective study. Blood Cells Mol Dis, 2012; 49(3-4): 133-5.
  10. Стручко Г.Ю., Меркулова Л.М., Стоменская И.С., Захид М, Никифорова Н.В., Соловьева И.А. Акцидентальная инволюция тимуса после спленэктомии (иммуногистологическое исследование). Морфология 2001; 120(5): 65-71.
  11. Нечай В.В. Морфологические изменения тонкой кишки в отдалённые сроки после спленэктомии у мышей BALB/C. Рос. мед.-биол. вестник им. акад. И.П. Павлова 2012; (1): 35−40.
  12. Атлас онкологических операций. Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. М: Медицина, 1987; 536.
  13. Вальтер В.Г., Пролиско С.В. Использование серозно-мышечного лоскута желудка для реваскуляризации почки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969; 102(4): 34−37.
  14. Зурнаджьянц В.А., Черникин Г.П., Васильков В.Н. Пластика раневой поверхности паренхиматозных органов серозно-мышечным лоскутом большой кривизны желудка. Клиническая хирургия, 1979; (1): 56−7.
  15. Чиссов В.И., Решетов И.В. Микрохирургическая трансплантация органов и тканей у онкологических больных. Хирургия, 1999; 11: 8−11.
  16. Bayles SW, Hayden RE. Gastro-omental free flap reconstruction of the head and neck. Arch Facial Plast Surg, 2008; 10(4): 255−9.
  17. Мусатов О.В., Зурнаджан С.А., Богатырева О.Е. Морфометрическая оценка очищения от некрозов ран печени, селезенки и почки в зависимости от способа их ушивания в эксперименте. Бюл. эксперим. биол. и мед., 2008; 146(11): 591−593.
  18. Зурнаджьянц В.А., Назарочкин Ю.В. Аутотрансплантация ткани селезенки после спленэктомии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1995; 154(3): 45−49.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.