Эндобронхиальная ультрасонография
с трансбронхиальной аспирационной тонкоигольной биопсией
лимфатических узлов средостения
Сехниаидзе Д.Д.1, Петров В.Г.2, Десятов Е.Н.1, Зуев В.Ю.1, Синяков А.Г.1
1) ГБУЗ ТО Областной онкологический диспансер, г. Тюмень, Россия
2) Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень, Россия
Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №3.
Эндобронхиальная ультрасонография с трансбронхиальной аспирационной тонкоигольной биопсией лимфатических узлов средостения (ЭБУС ТАБ) – новая технология, применяемая в диагностике лимфаденопатий средостения, в течение года в Тюменском областном онкологическом диспансере произведено 26 ЭБУС ТАБ пациентам с лимфаденопатиями средостения. Верификация достигнута у 21 больного. Чувствительность метода составила 81%, специфичность 100%. ЭБУС ТАБ является эффективным, малоинвазивным и безопасным методом морфологической верификации при лимфаденопатиях средостения.
Цель работы: оценить эффективность эндобронхиальной ультрасонографии с трансбронхиальной аспирационной тонкоигольной биопсией лимфатических узлов средостения (ЭБУС ТАБ) в морфологической верификации лимфаденопатий средостения (ЛАПС).
Материал и методы. В работе оцениваются результаты проведенных ЭБУС ТАБ 26 пациентам за период c 2011 по 2012 годы. В исследование вошли 20 мужчин и 6 женщин. Средний возраст составил 59,32 лет (44-79 лет). Большинство исследований (21) проведено больным раком легкого с целью определения стадии заболевания. 5 больным исследование выполнено в связи с подозрением на лимфому и саркоидоз. Средний размер пунктированных лимфатических узлов в исследуемой группе пациентов составил 22±11,5 мм.
У первых двух больных ЭБУС ТАБ выполняли под местной анестезией, у остальных (24) применяли метод комбинированной бронхоскопии в условиях операционной под общей анестезией с высокочастотной ИВЛ. Осложнений ЭБУС ТАБ не наблюдали.
Результаты. Из 26 пациентов, подвергнутых ЭБУС ТАБ, поражение лимфатических узлов верифицировано у 21. У пяти получен отрицательный результат. Анализ отрицательных результатов показал, что у двух больных ЭБУС ТАБ выполняли под местной анестезией, у двух в связи с производственной необходимостью была замена ассистента и только одно наблюдение не имеет косвенного влияния «человеческого фактора». Все эти больные оперированы, и у всех пяти диагноз подтвержден морфологически.
Получены следующие морфологические структуры: плоскоклеточный рак – 13, аденокарцинома – 3, бронхиолоальвеолярный рак – 1, мелкоклеточный рак – 3, недифференцированный рак – 1, саркоидоз – 3, неспецифическая гиперплазия ЛУ на фоне ХОБЛ – 1.
Нами проанализирована точность морфологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов средостения согласно классификации T. Naruke: 4R (n=10), 4L (n=4), 7 (n=10), 10R (n=1), 10L (n=1). Четыре ложноотрицательных результата из пяти были получены при исследовании лимфатических узлов 7 группы.
Выводы. ЭБУС ТАБ является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом морфологической верификации при ЛАПС. Специфичность метода составляет 100%, чувствительность – 81%. Это позволяет рекомендовать ЭБУС ТАБ для морфологической верификации ЛАПС в качестве рутинного метода инвазивной диагностики в предоперационном обследовании больных раком легкого.
Ключевые слова: лимфаденопатия средостения; эндобронхиальная ультрасонография; трансбронхиальная биопсия лимфатических узлов средостения.
Лимфаденопатия средостения (ЛАПС) – термин, объединяющий увеличение лимфатических узлов средостения различной этиологии. Важнейшим вопросом ЛАПС является морфологическая верификация процесса, которая позволяет установить диагноз и назначить соответствующее лечение [2]. Особую актуальность имеет верификация ЛАПС при раке легкого, т.к. наличие метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) средостения ухудшает прогноз заболевания и определяет тактику лечения. Получение материала из ЛУ средостения – непростая задача ввиду их анатомической локализации. Предложено несколько методов биопсии ЛУ средостения: диагностическая торакотомия, диагностическая видеоторакоскопия, передняя медиастинотомия, медиастиноскопия. Все эти методы являются хирургическими операциями, травматичны в большей или меньшей степени и несут в себе риск развития осложнений. Кроме того, описанные оперативные вмешательства имеют ограничения в биопсии некоторых групп ЛУ. Так, при диагностической видеоторакоскопии, торакотомии, передней медиастинотомии затруднена или невозможна оценка контрлатеральных ЛУ, при медиастиноскопии недоступны ЛУ корней легких. В связи с вышеуказанными недостатками интенсивное развитие в последние годы получили эндоскопические методы биопсии ЛУ средостения, такие как эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной аспирационной биопсией ЛУ (ЭБУС ТАБ) [1, 3-5]. Специфичность метода ЭБУС ТАБ, как и всех других инвазивных методов, составляет 100%. Это объясняется тем, что ложно-положительных ответов, принимая во внимание морфологическую верификацию процесса, быть не может. Чувствительность ЭБУС ТАБ, по данным литературы, находится в пределах 71,8 (1) – 95% (2) [7, 8].
Цель работы: оценить эффективность ЭБУС ТАБ в морфологической верификации ЛАПС.
Материал и методы
В исследование были включены 26 пациентов (20 мужчин и 6 женщин). Средний возраст составил 59,3 лет (44-79 лет). Большинство исследований (21) выполнено больным раком легкого с целью определения стадии заболевания. У 5 пациентов исследование выполнено в связи с подозрением на лимфому и саркоидоз. Всем пациентам была выполнена МСКТ грудной клетки. Показаниями для включения в исследование были: ЛАПС неясной этиологии и подозрение на метастатическое поражение ЛУ при раке легкого. К увеличенным относили ЛУ более 1 см в наименьшем измерении по данным МСКТ. Средний размер пунктированных ЛУ у исследуемой группы пациентов составил 22±11,5 мм (5-45). В работе использовали классификацию ЛУ средостения и легких, предложенную T. Naruke [6].
У первых двух больных ЭБУС ТАБ выполняли под местной анестезией. Для исключения психосоматических реакций (кашлевого рефлекса, панических атак и т.д.) у последующих 24 пациентов применяли метод комбинированной бронхоскопии в условиях операционной под общей анестезией с высокочастотной ИВЛ аппаратом Monsoon+ (Acutronic, Швейцария). В трахею устанавливали универсальный дыхательный бронхоскоп c тубусом 8,5 мм (Karl Storz, Германия), через который проводили гибкий конвексный ультразвуковой бронхоскоп BF-UC160F-OL8 (Olympus, Япония). Выполняли ультразвуковое и допплеровское исследование ЛУ средостения, магистральных сосудов и их взаиморасположения с частотой 7,5 МГц на ультразвуковом блоке EU-C60 (Olympus, Япония). После идентификации измененного ЛУ проводили пункцию УЗИ-позитивными иглами диаметром 22G NA-201SX-4022 (Olympus, Япония) (у 20 больных) и ECHO-HD-22-EBUS-0 (Cook, Ирландия) (у 6). Материал отправляли на цитологическое исследование.
Все ЭБУС ТАБ выполнял один специалист (Десятов Е.Н.). Осложнений ЭБУС ТАБ не наблюдали. При отрицательном результате ЭБУС ТАБ производили оперативные вмешательства с биопсией ЛУ средостения.
Результаты и обсуждение
ЭБУС ТАБ – новый метод аспирационной тонкоигольной биопсии ЛУ средостения, появившийся сравнительно недавно и зарекомендовавший себя информативным и безопасным эндоскопическим вмешательством. В МНИОИ им. П.А. Герцена метод применяют с 2008 г., в Областном онкологическом диспансере г. Тюмени – с 2011 г.
Из 26 пациентов, подвергнутых ЭБУС ТАБ, поражение ЛУ верифицировано у 21. У пяти больных получен отрицательный результат. Анализ отрицательных результатов показал, что все они были получены при первых 10 ЭБУС ТАБ. Это может быть связано с периодом освоения методики и накоплением личного опыта. У двух первых больных ЭБУС ТАБ выполняли под местной анестезией, что технически существенно затрудняло манипуляцию, поэтому в последующем ее производили под общей анестезией. У всех в пяти больных с отрицательными результатами ЭБУС ТАБ с целью окончательной морфологической верификации процессов в ЛУ были произведены диагностические оперативные вмешательства: у 2 выполнена видеоторакоскопия (ВТС) с биопсией ЛУ, у 3 – диагностические торакотомии, и у всех диагноз был подтвержден морфологически.
У остальных пациентов (21) при проведении ЭБУС ТАБ получен достаточный материал для морфологического исследования.
Морфологические заключения поражения ЛУ средостения, полученные при хирургических доступах и ЭБУС ТАБ у исследуемых пациентов, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Морфологические заключения, полученные при хирургических доступах
и ЭБУС ТАБ у исследуемых пациентов (n=26).
| Морфологическое заключение | Общее количество морфологических верификаций процессов в ЛУ (n) | Верификация метастатического поражения ЛУ при ЭБУС ТАБ (n) | Чувствительность ЭБУС ТАБ (%) |
|---|---|---|---|
| Плоскоклеточный рак | 13 | 10 | 78 |
| Мелкоклеточный рак | 3 | 3 | 100 |
| Аденокарцинома | 4 | 4 | 100 |
| Недифференцированный рак | 1 | 1 | 100 |
| Саркоидоз | 4 | 3 | 75 |
| Неспецифическая гиперплазия на фоне ХОБЛ | 1 | 1 | 100 |
| Всего | 26 | 25 | 81 |
Таблица 2. Группы исследованных лимфатических узлов (n=26).
| Группа лимфатических узлов | Количество исследований (n) | Верификация диагноза методом ЭБУС ТАБ (n) |
Чувствительность метода (%) |
|---|---|---|---|
| 4R | 10 | 9 | 90 |
| 4L | 4 | 4 | 100 |
| 7 | 10 | 6 | 60 |
| 10R | 1 | 1 | 100 |
| 10L | 1 | 1 | 100 |
| Всего | 26 | 21 | 81 |
Из таблицы видно, что четыре ложноотрицательных результата из пяти были получены при исследовании ЛУ 7 группы. Несмотря на то, что эндоскопическим методам N-стадирования доступны все группы ЛУ легких, некоторые авторы отмечают снижение чувствительности при биопсии ЛУ левого легкого [8]. По нашим данным, при ЭБУС ТАБ левосторонних групп ЛУ чувствительность составила 100%.
Выводы
ЭБУС ТАБ является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом морфологической верификации при ЛАПС. Специфичность метода составляет 100%, чувствительность – 81%. Это позволяет рекомендовать ЭБУС ТАБ для морфологической верификации ЛАПС в качестве рутинного метода инвазивной диагностики в предоперационном обследовании больных раком легкого.
Литература
- Соколов В.В., Козакевич В.И., Телегина Л.В. Видеотрахеобронхологическое иссследование и эндотрахеобронхиальная ультрасонография. В кн.: Нейроэндокринные опухоли легких. Под ред. А.Х. Трахтенберга, В.И Чиссова, Г.А. Франка. М.: Практическая медицина, 2012: 80-5.
- Robinson LA, Ruckdeschel J, Wagner H, et al. Treatment of Non-small Cell Lung Cancer-Stage IIIA. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd edition), 2007; 132: 243-65.
- Welter S, Cheufou D, Stamatis G. Lung Cancer Staging: What is the Actual Role of Mediastinoscopy? Zentralbl Chir 2012; 137(3): 242-7.
- Medford AR. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Pol Arch Med Wewn 2010; 120: 459-66.
- Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer. J Thor Cardiovasc Surg 2012; 56(6): 268-76.
- Naruke T, Suemasu K, Ischikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thor Cardiovasc Surg 1978; 76(1): 832-39.
- Ohnishi R, Yasuda I, Kato T, et al. Combined endobronchial and endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for mediastinal nodal staging of lung cancer. Endoscopy 2011; 43(12): 1082-9.
- Lee BE, Kletsman E, Rutledge JR, et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer. J Thor Cardiovasc Surg 2012; 143(3): 585-90.
- Jhun BW Park HY, Jeon K, Koh WJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Han J, Um SW. Nodal stations and diagnostic performances of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer. J Korean Med Sci 2012; 27: 46-51.