Журнал
ONCOLOGY.RU

Метастаз саркомы Юинга в пирамиде височной кости

Степанян М.А., Черекаев В.А., Кушель Ю.В., Ротин Д.Л.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.


Саркома Юинга является второй по частоте злокачественной опухолью костной системы, но довольно редко встречается в костях черепа. В настоящее время употребляется термин «опухоль семейства саркомы Юинга» в связи с обнаружением аналогичной опухоли не только в костях, но и мягких тканях. Пик заболеваемости «костной» саркомой Юинга наблюдается между 5 и 13 годами, опухоль имеет агрессивное течение, часто быстро развиваются отдаленные метастазы. В то же время, необходимо дифференцировать между метастазами саркомы Юинга в костях основания черепа, что говорит о последней стадии онкологического процесса, и первичной саркомой Юинга костей основания черепа, имеющей, по данным литературы, даже лучший прогноз, чем в длинных трубчатых костях.

Приведено подробное описание двух наблюдений метастазов саркомы Юинга в пирамиде височной кости. Обсуждены вопросы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики, комбинированного подхода к лечению, дифференциально-диагностические аспекты, прогностические факторы. Приведен обзор литературы по данной проблеме.

Ключевые слова: саркома Юинга, основание черепа.


Введение

Саркома Юинга (СЮ) является второй по частоте злокачественной опухолью костной системы, в 47% наблюдений она встречается в длинных трубчатых костях, в 29% − в плоских костях таза, в 12% − в ребрах и позвонках и в 9% – в костях черепа [1, 12].

Впервые СЮ была описана в 1921 г. американским онкологом James Ewing как «диффузная гемангиоэндотелиома кости». С тех пор многие исследователи пытались установить истинный гистогенез этой опухоли. На основании морфологических, иммуногистохимических (ИГХ) и ультраструктурных признаков СЮ представляет собой «примитивную мезенхимальную опухоль с мультипотентной дифференцировкой»[17].

Этот феномен был подтвержден исследованиями на клеточных линиях и срезах ткани [14-16]. Опухоль с аналогичной морфологией и ИГХ признаками описана в мягких тканях [20]. Все это вместе с обнаружением специфических молекулярно-генетических нарушений в виде транслокации t(11;22) и t(21;22) дало основание применять в современной литературе термин «опухоль семейства саркомы Юинга» [1, 3].

Пик заболеваемости «костной» СЮ наблюдается между 5 и 13 годами, 75% данных опухолей возникают в возрасте до 20 лет. СЮ составляет 6-9% от всех злокачественных опухолей у детей. Отмечается некоторое преобладание пациентов мужского пола в соотношении мужчины/женщины 1,6:1 [4, 12].

СЮ имеет агрессивное течение, в 14-45% при обнаружении первичного очага уже имеются отдаленные метастазы, в 30% встречается мультицентричный рост [5, 12].

Гистопатологическими характеристиками СЮ являются солидные скопления мономорфных округлых клеток со скудной цитоплазмой, округлыми ядрами с небольшим ядрышком. Характерной патоморфологической особенностью является наличие PAS (periodig acid-Shiff staining) – положительных гранул в цитоплазме клеток опухоли, что указывает на наличие гликогена и отличает СЮ от таких схожих опухолей, как лимфома и рабдомиосаркома. Иммуногистохимическая экспрессия CD99, трансмембранный протеин, кодированный геном MIC-2, являются дополнительной информацией, подтверждающей диагноз [9-12]. Молекулярно-генетический анализ выявляет патогномоничные хромосомные транслокации t(11;22)(q24;q12).

В литературе встречаются редкие публикации о метастазах СЮ в основании черепа. В связи с этим считаем целесообразным представление двух наблюдений метастаза СЮ в пирамиде височной кости.

Материал и методы

За последние 10 лет в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко получали лечение 9 больных с СЮ костей черепа. Метастатическое поражение наблюдалось у 4 больных, у 5 была первичная опухоль. У двух пациентов метастазы локализовались в основной кости, в двух наблюдениях − в пирамиде височной кости. Ниже описываются случаи метастазирования СЮ в пирамиду височной кости.

1-е клиническое наблюдение

Пациент, 14 лет, в 2003 г. после травмы заметил образование в правом плече. При госпитализации в онкологическую клинику диагностирована СЮ, верифицированная при биопсии. Больной отказался от химиотерапии. Через 4 мес. после установления диагноза, в январе 2004 г. проведена межлопаточно-грудная экзартикуляция правой руки. Через месяц у больного выявлен метастаз в бедренную кость справа. Проведено 6 курсов полихимиотерапии. В этом же месяце произошел судорожный приступ с потерей сознания. МРТ головного мозга выявила объемное образование левой височной доли, неоднородно накапливающее контрастное вещество, с выраженным перифокальным отеком. Опухоль располагается в основании черепа в области пирамиды височной кости (рисунок 1).

МРТ – метастаз саркомы Юинга исходит из твердой мозговой оболочки верхней поверхности пирамиды височной кости

Рис. 1. МРТ – метастаз саркомы Юинга исходит из твердой мозговой оболочки верхней поверхности пирамиды височной кости.

В марте выполнено оперативное вмешательство – удаление опухоли средней черепной ямки, распространяющейся в пирамиду височной кости. После операции в неврологическом статусе регрессировала гипертензивная симптоматика, был проведен курс лучевой и полихимиотерапии. Через 2 года появились головные боли с тошнотой и рвотой, выбухание в правой теменной области. На МРТ выявлен рецидив метастаза в основании средней черепной ямки с вовлечением пирамиды височной кости.

В неврологическом статусе – грубый парез лицевого нерва до 5 баллов, снижение слуха, выпадение вкуса в передних 2/3 языка со стороны поражения. В августе 2006 г. выполнено удаление крупной опухоли пирамиды височной кости слева. Внутри образования имелись очаги кровоизлияния разной степени давности. Опухоль отделена от базальных отделов височной доли, удалена тотально с иссечением инфильтрированной твердой мозговой оболочки верхней поверхности пирамиды и резекцией пораженных участков кости. Послеоперационное течение гладкое, при выписке в неврологическом статусе без отрицательной динамики. На выполненных КТ головного мозга остаточной опухолевой ткани не определяется (рисунок 2).

КТ картина после удаления метастаза саркомы Юинга

Рис. 2. КТ картина после удаления метастаза саркомы Юинга.

Больному проводили химиотерапию, но через 4 мес. после последнего оперативного вмешательства больной скончался от генерализации опухолевого процесса при множественных метастазах в печени и легких.

2-е клиническое наблюдение

Больной, 14 лет, в 2008 г. был оперирован по поводу СЮ левой лопатки, после чего проходил курсы лучевой терапии и химиотерапии. Через 3 года (в 17 лет) у пациента возникли боли в левом ухе, обратился к отоларингологу. Проводили консервативное лечение с временным положительным эффектом. Через месяц возобновились боли с шумом в левом ухе. После физиотерапевтического лечения присоединился парез лицевой мускулатуры слева, возник лагофтальм. На МРТ головного мозга выявлено объемное образование петрокливальной области слева (рисунок 3).

МР картина (с внутривенным контрастированием) метастаза СЮ в пирамиде височной кости и в левом мосто-мозжечковом углу

Рис. 3. МР картина (с внутривенным контрастированием) метастаза СЮ в пирамиде височной кости и в левом мосто-мозжечковом углу.

В неврологическом статусе – недостаточность V нерва, парез VI и VII нервов до 3 баллов, левосторонняя нейросенсорная тугоухость вследствие поражения VIII нерва.

В ноябре 2011 г. выполнено удаление опухоли верхушки пирамиды височной кости и задней черепной ямки пресигмовидным ретролабиринтным доступом. Из дугообразного разреза кожи в левой височно-затылочной области выполнена комбинированная височно-затылочная краниотомия и ретролабиринтная петрозэктомия слева. Уже на этапе петрозэктомии обнаружена опухолевая ткань в ячейках сосцевидного отростка. После этого пресигмовидная твердая мозговая оболочка рассечена над базальными отделами левой височной доли и в задней черепной ямке пересечен и лигирован верхний каменистый синус. Для подхода к области вырезки намета мозжечка под левой височной долей мобилизована от твердой мозговой оболочки вена Лаббе. Область вырезки полностью «заполнена» серой мягкой кровоточивой опухолевой тканью. Рассечен намет мозжечка кзади от места вхождения в него блокового нерва. Рассечена арахноидальная оболочка и удалена основная цистернальная масса опухоли. Опухоль росла инфильтративно, обрастала как артерии, так и черепно-мозговые нервы. Выполнено субтотальное удаление опухоли (учитывая данные гистологии и характер ее роста с обрастанием критических нейроваскулярных структур). Зона петрозэктомии тампонирована височной мышцей. Послеоперационное течение гладкое. При выписке из клиники неврологический статус был на дооперационном уровне.

Больному проводили лучевую терапию, курсы химиотерапии. В декабре 2011 г. (через 4 мес. после операции) на МРТ головного мозга остаточная опухоль не выявляется (рисунок 4).

МР картина после оперативного вмешательства через 2 месяца – остаточной опухолевой ткани не определяется

Рис. 4. МР картина после оперативного вмешательства через 2 месяца – остаточной опухолевой ткани не определяется.

У обоих больных окончательный диагноз был верифицирован при помощи патоморфологического и ИГХ исследований. Опухоль на всем протяжении была построена из плотно прилежащих друг к другу примитивных недифференцированных клеток с округлым или овальным ядром с плохо выраженным ядрышком и скудной слабо эозинофильной цитоплазмой (рисунок 5). Среди клеток опухоли встречались частые фигуры митоза. При ИГХ исследовании, проведенном для уточнения диагноза с широкой панелью антител, была выявлена экспрессия только CD99 (рисунок 6) и виментина, экспрессия всех остальных маркеров (десмина, актина, миогенина, S-100 протеина, цитокератинов, эпителиального мембранного протеина, CD45, CD20 и др.) была негативной. В опухоли отмечался высокий индекс мечения Ki-67 (рисунок 7), что свидетельствовало о высокой пролиферативной активности.

Метастаз саркомы Юинга. Слева – разрастание мелко-круглоклеточной злокачественной опухоли, справа – твердая мозговая оболочка с опухолевым эмболом в просвете крупного сосуда (стрелка)

Рис. 5. Метастаз саркомы Юинга. Слева – разрастание мелко-круглоклеточной злокачественной опухоли, справа – твердая мозговая оболочка с опухолевым эмболом в просвете крупного сосуда (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×100.

Метастаз саркомы Юинга. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами СD99

Рис. 6. Метастаз саркомы Юинга. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами СD99. Мембранное окрашивание
опухолевых клеток говорит об их принадлежности к семейству опухолей саркомы Юинга. Ув. ×200.

Метастаз саркомы Юинга. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами Ki-67

Рис. 7. Метастаз саркомы Юинга. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами Ki-67. Высокий индекс мечения
(свыше 50% клеток) – признак высокой злокачественности и пролиферативной активности опухоли. Ув. ×400.

Обсуждение

Метастазы СЮ возникают в более чем 85% наблюдений в течение первых 2 лет после выявления первичной опухоли [12]. Частота метастазов в легких составляет 38-85%, в костях (включая позвоночник) – 31-69%, в плевре – 46%, в лимфатических узлах – 46%, твердой мозговой оболочке − 27%, головном мозге – 12%. Метастазы в ЦНС по различным данным встречаются в 10-35% [12, 22, 23, 25].

В костях черепа примерно с одинаковой частотой встречаются как первичная СЮ, так и ее метастазы. В возрасте до 20 лет СЮ составляет от 1% до 6% опухолей костей черепа [1, 12]. По убывающей частоте СЮ встречается в лобной, теменной, височной (чешуя и сосцевидная часть), решетчатой костях, в глазнице, верхней челюсти. Реже метастазы возникают в пирамиде височной кости [23].

В литературе имеются описания 11 наблюдений метастазов СЮ в черепе, 4 из них − в основании черепа. В наблюдении (М., 19 лет) поражения передней черепной ямки метастаз имитировал эстезионейробластому за счет поражения решетчатой кости [25]. Случай метастазирования СЮ в область ската клинически протекал в виде менингита [7]. У 21-летней женщины описан метастаз СЮ, исходящий из твердой мозговой оболочки медиальной поверхности пирамиды височной кости, распространяющийся в Меккелевую полость [22]. Имеется описание метастаза СЮ у пациента в малом крыле основной кости с глазодвигательными и зрительными нарушениями [19].

Клиническая картина при СЮ складывается из таких общих онкологических симптомов, как гипертермия, анемия, неспецифические симптомы воспаления в виде увеличения скорости оседания эритроцитов, умеренного лейкоцитоза, повышения лактатдегидрогеназы в крови [13].

При метастазах СЮ в основании черепа отмечается общемозговая симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты, а также очаговая неврологическая симптоматика и признаки поражения краниальных нервов [12]. Первичное или метастатическое поражение пирамиды височной кости характеризуется прогрессирующим периферическим парезом лицевого нерва, снижением слуха, нарушением вкуса передних 2/3 языка [1, 3, 5].

Рентгенологическими признаками поражения плоских костей, в т.ч. костей черепа, являются деструкция внутренней и наружной кортикальных пластинок с образованием мягкотканного компонента. Рентгенологические изменения при СЮ схожи с изменениями при остеомиелите, остеогенной саркоме, эозинофильной гранулеме, лимфоме Burkitt’a, фиброзной дисплазии и ряде других заболеваний [1, 6].

Сцинтиграфия с Технецием-99 информативна для выявления костных метастазов в ранних стадиях, а сканирование с применением талиума-201 позволяет оценить чувствительность к лечению [1, 12].

Характерной особенностью при МРТ является сигнал низкой интенсивности в режиме Т2, связанный с повышенной клеточностью СЮ. МРТ часто выявляет некроз, геморрагические изменения и кальцификаты внутри опухоли. Описаны метастазы СЮ в твердой мозговой оболочке, рентгенологически имитировавшие менингиому и шванному [21]. Современные методы нейровизуализации не позволяют отличить первичные СЮ от метастатических [18].

Окончательная диагностика возможна по результатам патоморфологического анализа, ИГХ исследования и FISH анализа [17]. При ИГХ исследовании выявляется экспрессия виментина и CD99. Экспрессия других маркеров: десмина, актина, миогенина, белка S-100, лимфоидных маркеров (СD45, CD20, CD3) отсутствует [11, 15].

Лечение СЮ мультимодальное; оно включает в себя максимальное удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией [1, 22]. Лучевая терапия − актуальный метод лечения метастазов основания черепа, т.к. радикальное удаление практически невозможно ввиду вовлечения важных структур и высокой частоты осложнений агрессивной хирургии. В послеоперационном периоде радиотерапию проводят также при рецидивирующем течении опухоли. Рекомендуемая схема лучевой терапии: 1,5-2 Гр/день, 5 дней в неделю, с СОД 40-50 Гр [12]. Некоторые авторы рекомендуют дополнительное облучение 10-20 Гр непосредственно на опухоль [10].

Раньше, когда лечебными опциями были только хирургия и лучевая терапия, прогноз при СЮ был неблагоприятным, и 5-летняя выживаемость не превышала 8-15%. Большинство пациентов погибали в течение 2 лет. В 1974 г. Rosen внедрил комбинацию мультимодальной химиотерапии после хирургического лечения и лучевой терапии. После этого 5-летняя выживаемость возросла с 10% до 55-60%. До 1990 г. применялась «round cell chemotherapy» (RCT)-I, которая состояла из 6 циклов циспластина с этопозидом, винкристином, доксорубицином и циклофосфамидом, назначаемых с трехнедельным интервалом. Химиотерапию проводили после лучевой терапии с СОД 40-50 cГр. При применении схемы RCT-I 5-летняя выживаемость составляла 20%. С 1993 г. применяют протокол RCT-II, что увеличило 5-летнюю выживаемость до 50%. Данный протокол состоит из индукционной фазы из 2 циклов ифосфамида с этопозидом и винкристином с доксорубицином и циклофосфамидом, назначаемых с трехнедельными интервалами. Через 8-9 недель после завершения индукционной терапии применяют лучевую терапию с СОД 40-50 cГр. Поддерживающая химиотерапия состоит из 6 циклов винкристина, доксорубицина, циклофосфамида и дактиномицина с трехнедельным интервалом [1, 12, 23].

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором при СЮ является наличие отдаленных метастазов к моменту установления диагноза [24]. Другими неблагоприятными факторами являются возраст больного старше 10 лет, размеры опухоли больше 200 мл, «срединное» поражение (например, таза и позвоночника), низкая эффективность химиотерапевтического лечения [12].

Результаты лечения больных СЮ со временем улучшаются. По данным клиники Mayo, с 1950 г. по 1968 г. 5-летняя выживаемость была только 21,8% [13, 21]. По данным от 2000 г., 5-летняя выживаемость при СЮ в данной клинике достигает 74%. В другой большой серии наблюдений сообщается о 2-летней выживаемости без признаков болезни после комплексного лечения в 50-80% [12].

Тем не менее, прогноз при церебральных метастазах СЮ, как правило, неблагоприятный, и общая выживаемость пациентов не превышает 5 лет вне зависимости от методов лечения [1].

Заключение

Метастазы СЮ в пирамиде височной кости являются редкой и сложной патологией. Неврологически они проявляются общемозговой симптоматикой и грубым поражением лицевого и слухового нервов. КТ и МРТ исследования при данной патологии обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Окончательный диагноз устанавливают на основе патоморфологического и ИГХ исследований.

Для метастазов СЮ характерно агрессивное течение заболевания. Наличие краниальных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором. Радикальное удаление метастаза невозможно ввиду вовлечения в патологический процесс сосудов и краниальных нервов, однако широкая субтотальная резекция опухоли в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией позволяет добиться продолжительной ремиссии заболевания и улучшить качество жизни пациента.


Литература

  1. Kadar AA, Hearst MJ, Collins MH, Mangano FT, Samy RN. Ewing’s sarcoma of the petrous temporal bone: Case report and literature review. Skull Base. 2010; 20(3): 213-217.
  2. Pinto A, Dickman P, Parham D. Pathobiologic markers of the Ewing sarcoma family of tumors: State of the art and prediction of behavior. Hindawi Publishing Corporation. Sarcoma. Volume 2011. Article ID 856190, 15 pages, doi:10.1155/2011/856190.
  3. Alvarez-Berdecia A, Schut L, Bruce DA. Localized primary intracranial Ewing’s sarcoma of the orbital roof. Case report. J Neurosurge. 1979; 50(6): 811-813.
  4. Asif A, Khan AQ, Siddiqui YS, Hamid M. Metastasis from scapular Ewing’s sarcoma presenting as sutural diastasis. An unusual presentation. Int J Shoulder Surg. 2010; 4(1): 18-21.
  5. Colak A, Berker M, Ozcan OE, Erbengi A. CNS involvement in Ewing’s sarcoma. A report of 12 cases. Acta Neurochir (Wien). 1991; 113(1-2): 48-51.
  6. Eung Yeop Kim, Seung-Koo Lee, Dong Joon Kim, Jinna Kim, Kyu-Sung Lee, Woohee Jung, Dong Ik Kim. Intracranial dural metastasis of Ewing’s sarcoma: A case report. Korean J Radiol. 2008; 9(1): 76-79.
  7. Gaba RC, Cousins JP, Basil IS, Shadid H, Valyi-Nagy T, Mafee MF. Metastatic Ewing sarcoma masquerading as olfactory neuroblastoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006; 263(10): 960-962.
  8. Güzel A, Tatli M, Er U, Yilmaz F, Bavbek M. Multifocal Ewing’s sarcoma of the brain, calvarium, leptomeninges, spine and other bones in a child. J Clin Neurosci. 2008; 15(7): 813-817.
  9. Hattori T, Yamakawa H, Nakayama N, Kuroda T, Andoh T, Sakai N, Ohno T, Nishimoto Y, Takeuchi S, Shimizu K. Skull metastasis of Ewing’s sarcoma − three case reports. Neurol Med Chir (Tokyo). 1999; 39(13): 946-949.
  10. Mizushima H, Jinbo H, Shimazu M, Abe T, Kunii N, Matsumoto K. Central nervous system metastases from Ewing’s sarcoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 1994; 34: 745-758.
  11. Kawaguchi K, Koike M. Neuron-specific enolase and Leu-7 immunoreactive small round-cell neoplasm: the relationship to Ewing’s sarcoma in bone and soft tissue. Am J Clin Pathol. 1986; 86: 79-83.
  12. Desai KI, Nadkarni TD, Goel A. Primary Ewings sarcoma of the cranium. Neurosurgery. 2000; 46: 62-69.
  13. Kim EY, Lee SK, Kim DJ, Kim J, Lee KS, Jung W, Kim DI. Intracranial dural metastasis of Ewing’s sarcoma: a case report. Korean J Radiol. 2008; 9(1): 76-79.
  14. Lipinski M, Braham K, Philip I. Neuroectodermassociated antigens on Ewing’s sarcoma cell lines. Cancer Research. 1987; 47: 183-187.
  15. Lipinski M, Hirsch M-R, Deagostini-Bazin H. Characterization of neural cell adhesion molecules (NCAM) expressed by Ewing and neuroblastoma cell lines. Internat J Cancer. 1987; 40: 81-86.
  16. Llombart-Bosch A, Lacombe MJ, Contesso G, Peydro-Olaya A. Small round blue cell sarcoma of bone mimicking atypical Ewing’s sarcoma with neuroectodermal features. An analysis of five cases with immunohistochemical and electron microscopic support. Cancer. 1987; 60: 7: 1570-1582.
  17. Moll R, Gould VE, Berndt R. Immunocytochemical analysis of Ewing’s tumors. Patterns of expression of intermediate filaments and desmosomal proteins indicate cell type heterogeneity and pluripotential differentiation. Am J Pathol. 1987; 127(2): 288-304.
  18. Fitzer PM, Steffey WR. Brain and bone scans in primary Ewing’s sarcoma of the petrous bone: case report. J Neurosurg. 1976; 44(5): 608-612.
  19. Chamoun RB, Suki D, DeMonte F. Surgical management of skull base metastases. Neurosurgery (published ahead of print).
  20. Stout P. A tumor of the ulnar nerve. Proc NY Pathol Soc. 1918; 18: 2-12.
  21. Singh P, Jain M, Singh DP, Kalra N, Khandelwal N, Suri S. MR findings of primary Ewing’s sarcoma of greater wing of sphenoid. Austral Radiol. 2002; 46(4): 409-411.
  22. Hattori T, Yamakawa H, Nakayama N, Kuroda T, Andoh T, Sakai N, Ohno T, Nishimoto Y, Takeuchi S, Shimizu K. Skull metastasis of Ewing’s sarcoma. Three case reports. Neurol Med Chir (Tokyo). 1999; 39: 946-949.
  23. Turgut M, Colak A, Gürçay O. Multiple intracranial metastases with skull and scalp involvement in Ewing’s sarcoma. Cent Afr J Med. 1994; 40(4): 104-106.
  24. Turner JL, Sweeney P, Hardy R. Ewing’s tumor metastatic to the clivus, simulating meningitis: Case report. Neurosurgery. 1980; 7(6): 619-620.
  25. Velche-Haag B, Proust F, Laquerrière A, Dehesdin D, Fréger P. Ewing’s sarcoma of the ethmoid bone: Case report. Neurochirurgie. 2002; 48(1): 25-29.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.