Увеличение межмышечного пространства для одномоментной реконструкции после подкожной мастэктомии
(клинико-анатомическое исследование)

Трошенков Е.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н., Петровский Д.А., Кирсанова О.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.

---

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женщин. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно выявляют от 800 тыс. до 1 млн. новых случаев рака молочной железы (РМЖ). В России в 2010 г. РМЖ составил 18,1% всех злокачественных заболеваний. Стандартизированный показатель составил 355,7 на 100000 населения, среднегодовой темп прироста заболеваемости − 2,24%. За последние 10 лет удельный вес больных РМЖ I-II стадии повысился на 3,2% [1]. Лечение больных РМЖ, несмотря на прогресс современной медицины, остается актуальной проблемой.

Основным методом лечения РМЖ является хирургический, который в комбинации с химио-, гормоно- и лучевой терапией обеспечивает высокие показатели 5-летней выживаемости. Совершенствование хирургического метода привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе и лимфатических путях, но из-за высокого процента неудовлетворительных косметических результатов поиск коррекции образовавшегося дефекта продолжался, что привело к развитию пластического компонента.

Хирургический метод прошел долгий путь от больших по объему и калечащих операций до радикальных, сопровождающихся реконструкцией молочных желез, что позволяет добиться хороших косметических результатов и сохранить социальное и семейное благополучие пациенток. Органосохраняющие операции с одномоментной пластической реконструкцией обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести обычный образ жизни [2, 3]. Органосохраняющие операции в комбинации с химиолучевой терапией обеспечивают хороший косметический эффект и не ухудшают онкологические показатели. В настоящее время задача восстановления молочной железы входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания [4-6].

Наименее трудоёмкой и легко переносимой для больных является подкожная мастэктомия с одномоментной имплантацией силиконового эндопротеза в субпекторальное пространство между большой и малой грудными мышцами. Однако вышеуказанный вариант операций возможен только у пациенток с маленькими размерами молочных желёз (0-1 размер по чашечкам бюстгальтера), так как межмышечное пространство не позволяет поместить силиконовый эндопротез больше 180 см³. Для остального контингента больных с размерами молочных желёз № 2, 3, 4 по чашечкам бюстгальтера такой вариант реконструкции невозможен, так как для выполнения подобной операции и воссоздания формы, идентичной другой молочной железе, необходимо применение силиконового эндопротеза большего размера. Для этой цели необходимо увеличить пространство между грудными мышцами, используя синтетический материал.

Суть предложенного нами метода состоит в увеличении объёма кармана для эндопротеза за счёт подшивания к латеральным краям большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы сетчатого имплантата, что увеличивает его объём и позволяет разместить в нём силиконовый эндопротез большего объёма, чем позволяет увеличить существующее межмышечное пространство.

Хирургические сетки давно использовали в абдоминальной хирургии для закрытия больших по площади дефектов, например, при герниопластике по Лихтенштейну. Сетчатые имплантаты (рис. 1) используют в реконструкции молочных желез сравнительно недавно, но нам представляется, что это перспективное направление в маммопластике у больных РМЖ [8-11].

Рисунок 1. Сетчатый имплантат PROCEED: макро­ и микроскопический вид.

Мы провели клинико-анатомическое исследование с целью разработки техники реконструктивного этапа хирургической операции, позволяющей увеличить карман для эндопротеза для реконструкции молочной железы, симметричной контралатеральной. В ходе проведения серии экспериментов на трупах нам также удалось установить средние объёмы межмышечного пространства, в котором должен быть размещён имплантат.

На базе анатологического отделения №2 Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (2-й судебно-медицинский морг) проведено исследование на 24 трупах женщин. Исследование проводили при давности наступления смерти от 2 до 3 суток, т.к. в этот период трупное (мышечное) окоченение практически полностью исчезает. По размерам молочных желез от 0 до 5 все трупы женщин были разделены на 6 групп с одинаковым размером желёз, по 4 трупа в каждой.

Перед планированием радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией необходимо провести измерение объема молочной железы и большой грудной мышцы для правильного выбора силиконового эндопротеза. Объём молочной железы вычисляли в зависимости от её конфигурации (шаровидная или конусовидная) по математическим формулам, разработанным Д.Д. Паком совместно с сотрудниками кафедры дифференциальных уравнений МГУ и ЦНИИ экономики, информатики и системы управления. В таблице 1 представлены усреднённые объёмы молочных желёз в зависимости от размера бюстгальтера.

Таблица 1. Объём молочной железы в зависимости от размера бюстгальтера.

Размер молочной железы по чашечкам бюстгальтера, №	Усреднённый объём молочной железы, см3
0	115
1	220
2	445
3	660
4	876
5	1100

Объём восстановленной молочной железы зависит от 3 компонентов: толщины оставшегося слоя кожи и подкожно-жировой клетчатки (до 1,5 см), толщины большой грудной мышцы, являющейся передней стенкой мышечного кармана, толщины профиля силиконового эндопротеза (рис. 2).

Рисунок 2. Составляющие конечного объёма реконструированной молочной железы.

Наше исследование состояло из нескольких частей.

1. Антропометрическое изучение большой грудной мышцы.

Одной из задач нашего исследования было выявление связи между размерами большой грудной мышцы и типом телосложения, что может быть полезно для планирования хирургической операции (рис. 3).

Рисунок 3. Измерение толщины большой грудной мышцы.

Из 24 женщин астениками были 6, нормостениками − 11, гиперстениками − 7. При этом размеры большой грудной мышцы варьировали в зависимости от типа телосложения (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость размеров большой грудной железы в зависимости от типа телосложения женщин.

Тип телосложения	Количество наблюдений	Длина БГМ, см	Ширина БГМ, см	Толщина БГМ, см	Объём БГМ, см
Нормостеники	6	18-22	8-10	1,2-1,6	172,8-352
Астеники	11	15-18	7-8	0,8-1,2	84-172,8
Гиперстеники	7	22-30	10-11	1,6-2,0	352-660

Таким образом, зная тип телосложения пациентки, мы предварительно и ориентировочно можем оценить размеры большой грудной мышцы.

2. Определение объёма межпекторального пространства.

В межмышечное пространство помещался эндопротез Беккера, после чего измеряли его объём при максимальном заполнении. Данный эксперимент дает возможность определить необходимый объём силиконового эндопротеза, а также показания для отсепаровки нижнего края большой грудной мышцы для реконструктивной операции.

В случае недостаточного объёма межмышечного пространства мы рекомендуем проводить отсепаровку брюшной части большой грудной мышцы в области верхних отделов влагалища прямой мышцы живота. После проведения подкожной мастэктомии тканевой экспандер Беккера устанавливали в межпекторальное пространство, передней стенкой которого является большая грудная, а задней – малая грудная мышцы (рис. 4).

Рисунок 4. Заполненный экспандер в межмышечном пространстве.

Латеральную стенку кармана формировали путем фиксации сетчатого имплантата к латеральному краю большой грудной и передней зубчатой мышц. Отсепаровка брюшной части большой грудной мышцы в комбинации с сетчатым имплантатом позволяет увеличить объём кармана до 335 см³ (эндопротез не более размера №3).

При формировании кармана для эндопротеза с использованием сетчатого имплантата без отсепаровки брюшной части большой грудной мышцы его объём не превышает 180 см³ (что соответствует эндопротезу не более размера №1).

3. Реконструктивно-пластический этап.

Основной пластический материал для реконструкции − эндопротез, помещенный в сформированный карман. Карманом является пространство, в котором расположен силиконовый эндопротез, имеющее стенки, отграничивающие его от прилегающих тканей с 4 сторон. Стенки кармана сформированы мышцами передней грудной стенки и сетчатым имплантатом. Таким образом, карман является искусственно сформированным комбинированным компонентом реконструкции.

Данный этап начинают с выделения большой и малой грудных мышц, образующих межпекторальное пространство.

Формирование мышечного кармана в зависимости от объема эндопротеза проходит по одной из 2 методик:

1. с отсепаровкой брюшной части большой грудной мышцы;
2. без отсепаровки брюшной части большой грудной мышцы.

Вариант №1. Методика формирования кармана для эндопротеза с использованием большой грудной мышцы с отсечением ее брюшной части сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом.

Данную методику целесообразно использовать у пациенток с размером молочных желёз 2-3 по чашечкам бюстгальтера.

После удаления ткани молочной железы выделяют наружный край большой грудной мышцы. Разделяют большую и малую грудные мышцы, удаляют межмышечную клетчатку. Большую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Под сформированный лоскут устанавливают силиконовый эндопротез, размер которого определяют индивидуально на основе расчетов и данных клинико-анатомического исследования. Выполняют выкраивание фрагмента сетчатого имплантата необходимых размеров. Сетчатый имплантат своим проксимальным краем фиксируют к дистальной части большой грудной мышцы так, чтобы, являясь ее продолжением, он компенсировал дефицит мышечной ткани. Другой край фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, что соответствует уровню субмаммарной складки. В сформированном кармане передне-нижняя стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает нижний полюс эндопротеза (рис. 5).

Рисунок 5. Вариант формирования кармана для эндопротеза с отсечением брюшной части большой грудной мышцы:
1) выделено межпекторальное пространство; 2) отсечена брюшная часть большой грудной мышцы;
3) сформирована передне­нижняя стенка кармана сетчатым имплантатом; 4) рассечена передняя зубчатая мышца;
5) сформирована латеральная стенка кармана; 6) окончательный вид кармана.

Для формирования латеральной стенки кармана рассекают переднюю зубчатую мышцу по линии, параллельной краю большой грудной мышцы. Рассечение начинают от уровня 5-6 межреберья и продолжают вверх на 5-7 см. К ее отсепарованному фрагменту фиксируют сетчатый имплантат. Передняя зубчатая мышца является нижне-латеральной стенкой кармана для эндопротеза и вместе с сетчатым имплантатом укрывает его латеральный полюс.

Фиксацию сетчатого имплантанта выполняют отдельными узловыми швами нитью Пролен 2.0. Последним этапом проводят послойное ушивание раны.

Вариант №2. Методика формирования кармана для эндопротеза с использованием большой грудной мышцы без нарушения ее целостности с применением силиконового эндопротеза и сетчатого имплантанта.

Этот вариант используют у пациенток при размере молочной железы 0-1 по чашечкам бюстгальтера.

Проводят максимальное выделение до места прикрепления большой грудной мышцы к грудине, хрящам II-VII ребер и верхним отделам передней стенки влагалища прямой мышцы живота. В сформированное пространство устанавливают силиконовый эндопротез. Параллельно наружному краю большой грудной мышцы рассекают переднюю зубчатую мышцу на уровне средней трети длины большой грудной мышцы. Выкраивают сетчатый имплантат необходимого размера, который зависит от дефицита тканей большой грудной и передней зубчатой мышц и должен несколько превосходить величину дефекта. Он становится латеральной стенкой кармана. Сетчатый имплантат фиксируют сначала к наружному краю большой грудной, а затем к дистальной части рассеченной передней зубчатой мышцы швами из нерассасывающихся нитей (PROLENE(r) 2/0-3/0), отступя не менее 1,5-2 см от края большой грудной мышцы. Таким образом, в сформированном кармане латеральная стенка представлена сетчатым имплантатом, который укрывает латеральный полюс эндопротеза.

Использование сетчатых имплантатов необходимо в данном варианте пластики для надежной фиксации силиконового эндопротеза в сформированном кармане, профилактики его «выскальзывания» из мышечного кармана (рис. 6).

Рисунок 6. Вид комбинированного кармана с использованием большой грудной мышцы без отсечения её брюшной части.

Результаты операции на трупах женского пола

По результатам исследования, проведенная на женских трупах операция характеризуется хорошим визуальным эффектом: молочные железы одинаковы, сосково-ареолярные комплексы симметричны, субмаммарные складки находятся на одном расстоянии от ключиц, формы молочных желёз одинаковы (рис. 7, табл. 3).

Рисунок 7. Вид сформированной молочной железы у женского трупа.

Таблица 3. Визуальный эффект после операции радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочных желёз сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом на женских трупах.

Составляющая косметического результата	Количество случаев с отличным эффектом	Количество случаев с неудовлетворительным эффектом
Симметричность МЖ	22 (91,7%)	2 (8,3%)
Симметричность САК	21 (87,5%)	3 (12,5%)
Одинаковое расположение субмаммарных складок	22 (91,7%)	2 (8,3%)
Одинаковая форма МЖ	22 (91,7%)	2 (8,3%)

На основании исследования молочных желёз 24 трупов женщин, включавшего антропометрическое изучение, определение объёма межпекторального пространства, а также реальное моделирование хирургической операции, установлено следующее:

• Выявлена связь между размерами и объёмом большой грудной мышцы, которые имеют значение в выборе профиля силиконового эндопротеза, и типом телосложения.
• При размерах молочной железы №0-1 оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсепаровки и сетчатого имплантата, что установлено в эксперименте с наполнением экспандера.
• Отсепаровка большой грудной мышцы и фиксация к ней сетчатого имплантата для создания дополнительного объёма ложа эндопротеза эффективны при 2-3 размере молочной железы по чашечкам бюстгальтера
• При размере молочной железы больше №3 по чашечкам бюстгальтера рекомендовано использовать редукционную маммопластику контралатеральной молочной железы, так как данная процедура проще и обладает лучшим косметическим эффектом, чем искусственное создание птоза восстановленной молочной железы.

На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении больных раком молочной железы, разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции, которая позволила улучшить косметические результаты без использования широчайшей мышцы спины и TRAM-лоскутов, значительно, на 1,5-2 часа, сократить время операции.

Получен патент на изобретение № 2407458 «Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом по поводу рака» (Пак Д.Д., Трошенков Е.А., Рассказова Е.А.).

Предлагаемая нами техника с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток с небольшими и средними размерами молочных желез при соблюдении критериев отбора пациенток.

Операция может найти своё применение в повседневной работе отделений и учреждений онкологического профиля.

Литература

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М.: 2011.
2. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, Jacobs LK, Flores JI, Singh NK, Argani P, Balch CM. Nipple-sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria. Ann Surg Oncol 2008; 15(12): 3396-3401.
3. Christensen AS, Zachariae R, Jensen AB, Vaeth M, Moller S, Ravnsbaek J, von der Maase H. Prevalence and risk of depressive symptoms 3-4 months post-surgery in a nationwide cohort study of Danish women treated for early stage breast-cancer. Breast Cancer Res Treat. 2009; 113(2): 339-355.
4. Демидов В.П., Пак Д.Д. Маммология 1993; 4.
5. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Способ реконструкции молочной железы. Патент № 2208394 от 20.07.2003.
6. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы. М.: Триада-Х, 2010; 160.
7. Amanti C, Regolo L, Moscaroli A, Lo Russo M, Macchione B, Coppola M, Papaspyropoulos V, Angelini L. Use of mesh to repair the submuscolar pocket in breast reconstruction: a new possible technique. G Chir. 2002; 23(10): 391-393.
8. Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP). J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(11): 1233-1238.
9. Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Pocket work for optimising outcomes in prosthetic breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62(5): 626-632.
10. Rietjens M, De Lorenzi F, Venturino M, Petit JY. The suspension technique to avoid the use of tissue expanders in breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2005; 54(5): 467-470.
11. Wettstein R, Elias B, Bächle A, Vlastos G, Harder Y. Dualmesh-muscle pocket with/without abdominal lift for immediate implant-based breast reconstruction after skin-sparing mastectomy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008.
12. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Особенности фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации сетчатого имплантата из пролена. Анналы пластической и реконструктивной хирургии. 2004; 2: 54-59.