Журнал
ONCOLOGY.RU

Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого с метастазом в головном мозге

Трахтенберг А.Х.1, Пикин О.В.1, Картовещенко А.С.1, Потапов А.А.2, Зайцев А.М.1, Глушко В.А.1, Колбанов К.И.1, Вурсол Д.А.1, Куржупов М.И.1

1) Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена,
2) Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РАМН,
Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.


Цель: изучить эффективность хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами в головном мозге, а также определить показания к данному методу и основные прогностические факторы.

Материалы и методы. Представлен опыт лечения 82 больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого с метастазом в головном мозге. Средний возраст больных составил 59,6 лет. Преобладали пациенты мужского пола − 82,9% (68 больных). У 58 (70,7%) верифицирована аденокарцинома. Во всех случаях первичная опухоль в легком совпадала по гистологической структуре с метастатическим очагом в головном мозге. У 61 больного метастазы в головном мозге выявлены в различные сроки после операции по поводу первичной опухоли в легком, у 21 – одновременно (IV стадия). К метахронным относили метастазы, диагностированные спустя более 6 мес. после проведения операции на легком. Всем больным в группе с синхронными метастазами, за исключением одного, которому операцию на головном мозге выполнили одномоментно, на первом этапе выполняли удаление метастаза из головного мозга, через 4-6 недель − операцию на легком.

Результаты. Общая 1, 3 и 5-летняя выживаемость после удаления метастазов в головном мозге составила 52%, 29% и 25,6% соответственно. Медиана выживаемости – 38 мес. Основными прогностическими факторами являются: величина индекса T, состояние внутригрудных лимфатических узлов, одновременное или последовательное выявление метастаза в головном мозге.

Вывод. Хирургическая тактика при резектабельной первичной опухоли легкого и метастазе в головном мозге у больных НМРЛ даже при IV стадии заболевания улучшает отдаленные результаты лечения. Общая 5-летняя выживаемость составляет 27,0%.

Ключевые слова: рак легкого, метастаз в головном мозге, хирургическое лечение.


Актуальность

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями остается одной из приоритетных для современного общества. По прогнозам ВОЗ за 1999-2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн. заболевших и с 6 до 12 млн. регистрируемых летальных случаев. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости злокачественными опухолями трахеи, бронхов и легкого. Отдаленные метастазы при первичном обследовании диагностируют у 48% больных [1-3]. У 20% больных НМРЛ выявляют метастазы в головном мозге при первичном обследовании и динамическом наблюдении после лечения [7, 10, 11, 13].

Основным методом выявления бессимптомных метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) [18].

Прогноз при выявлении метастазов в головном мозге после хирургического лечения больных НМРЛ неблагоприятный. Обычно применяют облучение всего головного мозга, которое часто сопровождается побочными эффектами в виде сонливости, головной боли, деменции, а также низкими показателями выживаемости, не превышающими 3-6 мес. [8, 9, 12, 14, 15].

При стереотаксической радиохирургии действие малых доз излучения на метастатический очаг не вызывает таких побочных реакций, как при облучении всего головного мозга. При воздействии на очаги не более 2-3 см и отсутствии перифокального отека эффективность методики составляет 50% [5, 16, 17].

Публикаций, посвященных хирургическому методу лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, в отечественной литературе мало.

Одномоментное выявление солитарного метастаза в головном мозге у больных с резектабельными формами НМРЛ (IV стадия) в последние годы не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению, особенно в сочетании с лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией [2]. При выраженной неврологической симптоматике на первом этапе проводят операцию по удалению метастаза, на втором – операцию на легком [3, 7]. Перспективным представляется комбинация хирургического лечения больных НМРЛ с метастазами в головной мозг с химиотерапией (тенипозид, цисплатин, топотекан, эрлотиниб, генетиниб, икотиниб), показатели 5-летней выживаемости составляют, по данным разных исследователей, 10-16,7% [8, 9, 13, 19].

Целью нашего исследования было изучить эффективность хирургического лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, определить показания к его выполнению и основные прогностические факторы.

Материалы и методы

МНИОИ им П.А. Герцена совместно с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко располагает опытом лечения 82 больных с резектабельным НМРЛ и метастазом в головном мозге. Средний возраст больных составил 59,6 лет. Преобладали пациенты мужского пола (82,9%).

Всем больным выполняли КТ органов грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, фибробронхоскопию, сканирование костей скелета.

Аденокарцинома была у 58 (70,7%) больных, плоскоклеточный рак – у 20 (24,4%), диморфный рак – у 4 (4,8%). Во всех наблюдениях гистологическая структура первичной опухоли в легком совпадала с метастатическим очагом в головном мозге.

У 61 (74,4%) больного метастазы в головном мозге выявлены одновременно с первичной опухолью в легком (IV стадия), у 21 – в различные сроки после операции на легком.

Всем больным в группе с синхронным метастазом, за исключением одного (операцию на головном мозге выполнили одномоментно), на первом этапе удаляли метастаз головного мозга, через 4-6 недель – операцию на легком. Лобэктомия выполнена у 16 (76,1%), пневмонэктомия – у 3 (14,3%), сублобарная резекция – у 2 (9,5%) больных.

В группе больных с метахронно выявленными метастазами интервал между проведением операции на легком и метастазэктомией зависел от времени обнаружения очага в головном мозге. К ним относили метастазы, диагностированные спустя более 6 мес. после проведения операции на легком. Лобэктомия выполнена у 54 (88,5%), пневмонэктомия – у 4 (6,5%), сублобарная резекция – у 3 (5,0%) больных.

Результаты

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 12,2%: пневмония – у 2, внутриплевральное кровотечение – у 2, мезентериальный тромбоз – у 1, пневмоторакс – у 1, тромбоз легочной артерии – у 1, фибрилляция предсердий – у 1, панкреатит – у 1 больного. Послеоперационная летальность составила 3,7%. Причиной смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии – 1, острый респираторный дистресс синдром – 1, мезентериальный тромбоз – 1.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 82 (100%) больных. Общая 1, 3 и 5-летняя выживаемость после удаления метастазов в головном мозге составила 52%; 29% и 25,6% соответственно (рис. 1), медиана выживаемости – 38 мес.

Общая выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга

Рисунок 1. Общая выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга.

Нами изучена выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге в зависимости от индекса T и N (таблица 1).

Таблица 1. Выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге
в зависимости от индекса T и N.

Распространенность заболевания
по символам T, N
Число больных Пережили
3 года 5 лет
Т1 N0 11 8 5
T2 N0 10 6 3
T2 N1 53 6 4
Т3-4N2 8 0 0
Всего 82 (100%) 20 (24,4%) 12 (14,6%)

Как видно из таблицы, в группе без регионарных метастазов (Т1N0; T2N0) результаты хирургического лечения значительно лучше, чем в группах с внутригрудными метастазами (T2N1 и T3-4N2). В группе T1N0 3- и 5-летняя выживаемость составила 72,7% и 45,5% соответственно. Сходные показатели получены при T2N0: 3 года пережили 6 (60%), пять лет – 3 (30%) больных. При поражении только бронхопульмональных или корневых лимфатических узлов (T2N1) 3- и 5-летняя выживаемость составила 11,3% и 7,5%. При поражении средостенных узлов продолжительность жизни больных низкая, ни один больной не пережил 3 лет (рис. 2).

Выживаемость больных НМРЛ после резекции легкого и удаления метастаза головного мозга в зависимости от индекса N

Рисунок 2. Выживаемость больных НМРЛ после резекции легкого и удаления метастаза головного мозга в зависимости от индекса N: при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0); с внутригрудными метастазами (N+).

В группе больных НМРЛ, у которых метастаз в головном мозге выявлен одновременно с первичной опухолью (IV стадия), только 4 (19%) больных пережили трехлетний рубеж и лишь один пережил 5-летний срок. После удаления метастаза из головного мозга адъювантная химиотерапия проведена у 7 больных: все пережили двухлетний рубеж, а 3 больных – 5 лет. При выявлении метастаза в головном мозге в различные сроки после операции 16 больных пережили 3 года и 8 больных – 5 лет (рис. 3).

Выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга в зависимости от срока выявления

Рисунок 3. Выживаемость больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга в зависимости от срока выявления: метастаз в головном мозге в различные сроки после операции на легком; синхронное выявление метастаза (IV стадия).

Медиана выживаемости в вышеуказанных группах составила 8,4 и 16,5 мес. соответственно. На момент окончания исследования без признаков прогрессирования наблюдаются 8 (9,7%) больных.

Дальнейшее прогрессирование заболевания в виде множественных метастазов в головном мозге отмечено у 64 (78,0%) больных, у остальных метастазы диагностированы в других отдаленных органах.

Обсуждение результатов

В 1926 г. G. Grant первым описал удаление метастаза из головного мозга [7]. Однако в течение десятков лет хирургический метод при метастазах НМРЛ в головном мозге не применялся.

В последние 15 лет некоторые торакальные хирурги расширили показания к хирургическому лечению больных НМРЛ с метастазами в головном мозге при резектабельном процессе (таблица 2).

Таблица 2. Выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге
после хирургического лечения рака легкого и удаления метастаза.

Автор Число больных 5-летняя выживаемость (%)
Mussi A, et al.4512,5
Bonnete P, et al.10311,0
Billing PS, et al.2821,4
Furak J, et al.6519,0
Louie AV, et al.3512,0
Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И.22Наблюдаются
Всего, в среднем4915,2

Как видно из таблицы, 5-летняя выживаемость варьирует в этой группе больных от 12,0% до 21,4%, медиана выживаемости составляет 18 мес. [5, 6].

Совместный опыт лечения больных с резектабельным раком легкого и метастазом в головном мозге в МНИОИ им. П.А. Герцена и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко показал эффективность хирургического метода. По нашим данным, основными прогностическими факторами являются состояние внутригрудных лимфатических узлов и временной интервал между хирургическим лечением рака легкого и обнаружением метастатического очага в головном мозге. Это подтверждают результаты других исследований. Так, H.I. Ji Lее и соавт. (2006) отмечают значительное увеличение продолжительности жизни больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга при отсутствии поражения внутригрудных лимфатических узлов; двухлетняя выживаемость составила 75,0% (при N1 – 66,7%). При N2 ни один больной не пережил этот срок [10].

V. Getman и соавт. (2004) отмечают высокую прогностическую значимость времени выявления метастаза НМРЛ в головном мозге: медиана выживаемости при синхронном выявлении (IV стадия) составила 8,3 мес., а при обнаружении метастаза в различные сроки после операции на легком – 16,4 мес. (p<0,05) [9].

Аналогичные данные получены у наблюдаемых нами больных. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0) 3- и 5-летняя выживаемость оказались значительно выше по сравнению с группой больных, у которых диагностировали внутригрудные метастазы. Отдаленные результаты хирургического лечения лучше при выявлении метастаза в головном мозге после операции на легком, чем при синхронном выявлении (IV стадия заболевания).

Выводы

  1. Хирургическая тактика у больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге оправдана.
  2. Удаление солитарного метастаза в головном мозге, возникшего в различные сроки после хирургического лечения у больных НМРЛ, улучшает отдаленные результаты и качество их жизни.
  3. У больных НМРЛ IV стадии с солитарными метастазом в головном мозге хирургическая тактика также способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества.
  4. Наиболее благоприятные отдаленные результаты достигаются после удаления солитарного метастаза из головного мозга при первичной опухоли легкого (T1-T2) и отсутствии регионарных метастазов (N0).

Литература

  1. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР-Мед. 2000; 257−258.
  2. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009; 279.
  3. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012; 74−75.
  4. Чиссов В.И., Старинский В.В, Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году. М.: 2003; 176.
  5. Amit Modi et al. Does surgery for primary non-small cell lung cancer and cerebral metastasis have any impact on survival? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8: 467−473.
  6. Louie AV. Management and prognosis in synchronous solitary resected brain metastasis from non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2009; 10(3): 174−179.
  7. Grant FC. Concerning intracranial malignant metastases: their frequency and the value of surgery in their treatment. Ann Surg. 1926; 84: 635−646.
  8. Gelber RD, Larson M, Borget BB, Kramer S. Equivalence of radiation schedules for palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer. 1981; 48: 1749−1753.
  9. Getman V, et al. Prognosis of patients with non-small cell lung cancer with isolated brain metastases undergoing combined surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25: 1107−1113.
  10. Lее HI JI. Surgical treatment of non-small cell lung cancer with isolated synchronous brain metastases. Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 21(2): 236−41.
  11. Kawabe T, Phi JH, Yamamoto M, Kim DG, Barfod BE, Urakawa Y. Treatment of brain metastasis from lung cancer. Prog Neurol Surg. 2012; 25: 148−155.
  12. Furak J, et al. Cancer and its operable brain metastasis: Survival rate and staging. Problems Ann Thorac Surg. 2005; 79: 241−247.
  13. Li J, Guo Z. Selected arterial infusion chemotherapy combined with target drugs for non-small cell lung cancer with multiple brain metastase. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2012; 15(5): 305−308.
  14. Mehta MP, Levin AB, et al. Defining the role of radio-surgery in the management of brain metastases. Int О Radiat Oncol Biol Phys. 1992; 24: 619−625.
  15. Shenglin M, Yaping X, Xinmin Y, Yang Y. Multidisciplinary management of brain metastases from non-small cell lung cancer: A retrospective study of 251 patients. J Clin Oncology. 2009; 27(15).
  16. Sundaresan N, Galicich JH, Deck MD, Tomita T. Radiation necrosis after treatment of solitary intracranial metastases. Neurosurgery. 1981; 8: 329−333.
  17. Sundaresan N, Galicich JH. Surgical treatment of brain metastases: Clinical and computerized tomography evaluation of the results of treatment. Cancer. 1985; 55: 1382−1388.
  18. Yamada T, Tanahashi M, Moriyama T, Hikosaka Y, Yoshitomi H. Assessment of surgery for stage IV non-small cell lung cancer. Kyobu Geka. 2006; 59(1): 4−10.
  19. Reveiz L, Rueda JR, Cardona AF. Chemotherapy for brain metastases from small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 6: CD007464.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.