Кожесберегающая мастэктомия

Мавроди Т.В.

Центр женского здоровья клиника «МАММЭ», Краснодар, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №4.

---

Введение

Современная эра лечения рака молочной железы началась в 1890 г., когда William Stewart Halsted сообщил о своем опыте лечения рака молочной железы и затем опубликовал более объемное исследование по лечению таких пациенток в Johns Hopkins Hospital, Baltimore. Willy Meyer опубликовал результаты лечения больных раком молочной железы в Нью-Йорке в декабре 1894 г. Предложенная ими радикальная мастэктомия стала позволять пациенткам избавляться от болезни на некоторое время и благодаря этому быстро превратилась в стандарт хирургического лечения рака молочной железы того времени.

Модифицированная радикальная мастэктомия или традиционная неподкожная мастэктомия стала следующим этапом в минимизации объемов хирургического лечения рака молочной железы и была впервые описана Madden в 1965 г. Эта операция включала в себя удаление кожи и всей ткани молочной железы с лимфодиссекцией 1-3 уровней по показаниям [3]. Риск рецидива при данной операции в течение 5-8 лет составлял около 10% [1, 4-7], что считалось приемлемым показателем по мнению многих авторов. Сейчас этот вид лечения значительно эволюционировал, и в настоящее время радикальную мастэктомию выполняют все реже и не более чем у 1/8 части всех женщин, заболевающих раком [1, 2], однако она до сих пор остается важной составляющей в лечении этого заболевания, особенно агрессивных и местнораспространенных форм.

С момента повышения интереса к органосохраняющему лечению актуальной стала проблема оценки риска локорегионального рецидива. Благодаря достижениям системной терапии рака молочной железы концепция радикальной мастэктомии постепенно трансформировалась в новую операцию с удалением железы, но сохранением кожи и соска. Эта техника позволяет не только улучшить косметические результаты, но и контролировать онкологическую безопасность данной процедуры, предотвращая риск развития рецидива.

Подкожная мастэктомия

Подкожная мастэктомия (skin-sparing mastectomy, SSM) впервые была описана Toth и Lappert [8] как попытка улучшить косметические результаты операции и создать возможность для реконструкции груди за счет сохранения кожи и субмаммарной складки [9, 10]. Традиционная кожесберегающая мастэктомия подразумевает также иссечение кожи в проекции опухоли или в зоне биопсии для снижения риска рецидива, хотя это выполняется не рутинно [11].

Наиболее часто локальный рецидив после классической мастэктомии возникает в зоне кожи и рубца и зачастую сочетается с неблагоприятным прогнозом заболевания [12-14]. Кожесберегающая мастэктомия по своей сути является менее радикальной операцией, чем простая мастэктомия, из-за сохранения кожи, поэтому хирург должен максимально радикально убрать вещество железы с сохранение поверхностной фасции большой грудной мышцы, кожи и слоя подкожно-жировой клетчатки. Необходимость сохранения кожи делает эту операцию более высокотехнологичной и предъявляет высокие требования к мануальным навыкам хирурга, так как последние исследования отмечают важность гистологических характеристик кожных лоскутов с точки зрения чистоты резекции (аблативности) [15]. Наличие резидуальной ткани в зоне операции или «положительные» кожные края при резекции значительно увеличивают риск рецидива.

Torresan c соавт. [16, 17] проводили гистологическое исследование тканей в зоне операции при подкожной мастэктомии и выявили наличие резидуальной ткани молочной железы в 59,5%, а в 9,5% гистологических биоптатов кожи была обнаружена остаточная опухоль. Они также пришли к выводу, что толщина оставляемой клетчатки свыше 5 мм ассоциируется с меньшей радикальностью выполняемой процедуры, и выявили остаточную опухоль в 23% биоптатов кожи, особенно в зоне проекции опухоли, подтвердив зависимость полученных результатов от размеров первичной опухоли и вовлеченности кожи.

Cao с соавт. проанализировали результаты поверхностных кожных биопсий по краям резекции при 168 подкожных мастэктомиях и выявили в 38% опухолевый рост [18]. При исследовании более толстых образцов ткани по краям резекции в 53% была выявлена резидуальная ткань молочной железы, что являлось независимым фактором наличия остаточной опухоли [19]. Несмотря на упомянутые выше исследования, которые подтвердили отсутствие статистической разницы в развитии локального рецидива при обычной и подкожной мастэктомии, некоторые авторы предъявляют к последней операции более высокие требования в плане онкологической безопасности [16, 17, 19, 20]. Horiguchi с соавт. исследовали гистологические биоптаты кожи, взятые в пределах 5 мм от первичной опухоли, и провели оценку по нескольким показателям [21]. Результаты работы подтвердили, что малый объем биоптата, близкое расположение к коже, большой первичный in situ компонент опухоли, отрицательный гормональный статус, молодой возраст пациентки, наличие пальпируемого опухолевого узла, мультицентричность, локализация опухоли (особенно в верхне-внутреннем квадранте) являются независимыми факторами риска обнаружения остаточной опухоли при подкожной мастэктомии (табл. 1) [19, 20, 22].

Таблица 1. Риск развития локального рецидива при IIB/III стадиях рака молочной железы.

Автор	Модель исследования	Число пациентов	Рецидив	Продолжительность наблюдения (мес.)
Lim et al.	Ретроспективное	87	4,6%	60
Foster et al.	Проспективное	25	4%	49,2
Downes et al.	Ретроспективное	38	2,6%	52,9

Несмотря на находки, подтверждающие относительно высокий риск обнаружения резидуальной ткани после подкожной мастэктомии и наличие опухолевого роста по краям резекции кожи, несколько крупных исследований за последние два десятилетия доказали, что подкожная мастэктомия является онкологически безопасной процедурой со статистически незначительным риском локального рецидива по сравнению с обычной мастэктомией [15, 23-27]. Риск редицива при опухолях до 4 см после проведенной радикальной мастэктомии составил 10% при наблюдении в течение 20 лет. Обзор литературы показал, что при подкожной мастэктомии уровень рецидива болезни составляет 0-7% [27, 28]. Эти исследования (как ретро, так и проспективные) были проведены на достаточно разнообразном контингенте больных с различными характеристиками болезни и проведенного лечения (размер опухоли, стадия болезни, характеристики опухоли, наличие адъювантной химио- или лучевой терапии, объем проведенной реконструкции и период наблюдения). Авторы двух публикаций пришли к выводу, что подкожная мастэктомия является онкологически безопасной процедурой, преимущественно при ранних стадиях рака молочной железы [10, 29].

Как и ожидалось, риск местного рецидива меньше для малых опухолей с меньшим инвазивным компонентом. Рецидив после мастэктомии при дольковом раке in situ в большинстве исследований составляет 1-3% [56-59]. При наблюдении 26 таких пациенток в течение 45 мес. Slavin с соавт. [28] не констатировали рецидив. Наблюдение Carlson [26] включало 175 человек с дольковым раком in situ в течение 69 мес. с 1 возникшим рецидивом. При наблюдении пациенток с опухолями T1 и T2 стадий Newman с соавт. сообщили о 6,2% рецидивов после одномоментной подкожной мастэктомии при периоде наблюдения в 26 мес., что соответствует данным Kroll и Khoo [27] – 7% при обычной мастэктомии.

В крупном ретроспективном исследовании, выполненном Carlson с соавт. с участием 539 пациенток с периодом наблюдения в 26 мес., было установлено, что размер опухоли, статус лимфатических узлов, характеристики злокачественности являются факторами, прямо влияющими на прогноз заболевания. Кроме того, была выявлена частота локального рецидива в 3%, 10% и 11% для Т1, Т2 и Т3 опухолей соответственно [26]. Medina Franco с соавт. также подтвердили, что размер опухоли, стадия, вовлеченность лимфатических узлов и низкая дифференцировка опухоли являются факторами риска развития рецидива болезни после подкожной мастэктомии. При наблюдении 176 пациенток в течение 73 мес. они выявили рецидив заболевания в 4,5%.

Spiegel и Butler [24] наблюдали 117 пациенток в течение 9,8 лет и сообщили о 5,6% рецидивов после данного вида операции. Большинство пациенток не требовали проведения лучевой терапии, кроме тех, у кого был большой объем первичной опухоли, более трех пораженных лимфатических узлов и/или неблагоприятные факторы прогноза. Ранее при необходимости использования послеоперационной лучевой терапии кожесберегающую мастэктомию не выполняли в связи с повышенным риском развития капсулярной контрактуры и других видов осложнений, частота которых в этой ситуации составляла от 5% до 16%. Снизить риск их развития можно путем использования временного экспандера с последующей заменой его на имплант или за счет использования лоскутных методик. Несмотря на то, что развитие капсулярной контрактуры является закономерной реакцией на облучение тканей при установке импланта/экспандера [30, 31], Hughes с соавт. не выявили закономерного увеличения частоты осложнений и реопераций у данной группы пациенток. Кроме того, несмотря на адъювантную лучевую терапию, уровень удовлетворенности эстетическим результатом у таких пациенток оставался довольно высоким [31].

Подкожная мастэктомия с сохранением соска (nipple-sparing mastectomy, NSM) подразумевает под собой удаление протоков с сохранением только эпидермиса и дермы соска и ареолы [32]. Рекомендуется выполнять эту операцию острым путем для уменьшения риска термической травмы и снижения вероятности потери соска. Ткань из-под соска должна быть обязательно отправлена на гистологическое исследование. Решение об удалении соска при обнаружении остаточной опухоли может быть принято после исследования замороженного материала или гистоматериала в блоках [33-35]. Следует отметить, что остаточная опухоль редко обнаруживается в подсосковой зоне при правильном отборе пациенток на операцию [32]. Некоторые хирурги рекомендуют проведение интраоперационной лучевой терапии при выполнении подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса [36]. Ввиду того, что при такого рода вмешательствах существует повышенный риск некроза сосково-ареолярного комплекса при использовании параареолярного разреза, рекомендуется ограничить длину разреза половиной окружности соска. Stolier с соавт. выполнили 82 подкожных мастэктомии с сохранением соска без некроза и рекомендуют использовать в качестве доступа радиальный разрез на 6 часах или внеареолярный доступ в зоне биопсии опухоли [36-39]. Кроме того, они считают, что использование налобной трансиллюминации дает возможность оценить кровоснабжение в зоне сосково-ареолярного комплекса, а хирургическую травму можно уменьшить за счет использования биполярных ножниц и пинцета. Другие авторы рекомендуют не использовать разрезы в области медиальных квадрантов из-за выраженного нарушения кровоснабжения соска. Peapke с соавт. (2009) сообщают лишь об 1% некрозов сосково-ареолярного комплекса при использовании периареолярного разреза [33], в то время как Regolo при данном доступе описал возникновение некрозов в 60%. Таким образом, ввиду отсутствия в настоящее время единых рекомендаций по расположению разреза целесообразно полагаться на собственный опыт или на статистически подтвержденные и отработанные методики.

Общепризнанным является тот факт, что подкожная мастэктомия дает лучшие косметические результаты вследствие возможности выполнения одномоментной реконструкции с сохранением складки, соска и кожного чехла молочной железы [40]. В исследовании Gerbera с соавт. (2009) пациентки и хирурги оценивали эстетические результаты после проведенных подкожных мастэктомий по истечении 12 мес. В то время как большинство пациенток оценивали результаты операций как хорошие или отличные, хирурги оценили результаты после подкожной мастэктомии с сохранением соска как «отличные» в 74% и как «хорошие» в 26%.

Эстетические результаты после подкожной мастэктомии без сохранения соска были оценены хирургами следующим образом: «отличные» – 59%, «хорошие» – 26%, «удовлетворительные» – 20% (р=0,001). Другое исследование [41] было сфокусировано на послеоперационной удовлетворенности пациенток внешним обликом, сексуальностью, косметическим результатом и психоэмоциональным статусом при выполнении подкожных мастэктомий с сохранением и без сохранения соска. Было выявлено отсутствие разницы в оценке уровня сексуальности в этих двух группах, однако женщины, у которых был сохранен сосок, больше любили видеть себя обнаженными и испытывали меньшее чувство увечья и неполноценности.

Несмотря ни на что, показания к сохранению соска должны быть четко определены [10, 30, 42]. Классическими показаниями для такой операции являются малые периферические локализованные опухоли без признаков мультицентричности или профилактическое удаление железы [42]. В многочисленных про- и ретроспективных исследованиях оценивали безопасность и риск рецидива при данной операции. Три основных исследования по обнаружению микроскопических следов опухоли под соском во время проведения подкожной мастэктомии дали противоречивые результаты. Laronga с соавт. (1999) обнаружили остаточную опухоль под соском в 5,6% и сделали заключение, что вовлечение соска не является определяющим фактором в увеличении риска локального рецидива [43]. Исследование подтвердило, что центральное расположение опухоли, мультицентричность и наличие пораженных лимфатических узлов увеличивают риск вовлечения соска и ареолы в опухолевый процесс. В 2001 г. Cense с соавт. выявили вовлеченность сосково-ареолярного комплекса в опухолевый процесс в 58% постмастэктомических препаратов [44], при этом была отмечена корреляция с размером первичной опухоли, расстоянием до соска (менее 4-5 см) и наличием метастатически пораженных лимфатических узлов. В связи с полученными результатами они объявили о высоком онкологическом риске подкожных мастэктомий с сохранением соска. Однако, как и Laronga, Simmons с соавт. в 2002 г. сообщили, что они находили следы опухоли под соском только в 10,6% мастэктомических препаратов и только в 6,7% при Т1 опухолях или при периферической локализации узла [45].

В ретроспективном исследовании 575 двусторонних профилактических мастэктомий Hartmann с соавт. выявили развитие рецидива лишь в 1,2% случаев, при этом вовлеченность соска в опухолевый процесс была обнаружена лишь у 0,2% пациенток при сроке наблюдения 2 года [46]. Benediktsson и Perbeck [47] исследовали группу пациенток с опухолями большого размера и мультицентричным ростом, у которых после подкожной мастэктомии был диагностирован опухолевый рост в зоне сохраненного соска в 20,8%. После лучевой терапии ни у одной из пациенток не было отмечено рецидива в течение 13 лет наблюдения. Petit c соавт. [36] и Sookhan с соавт. [48] отмечают высокую информативность МРТ в качестве предоперационного обследования таких пациенток. Оба сообщают об отсутствии рецидивов в области соска в течение 19 мес. наблюдения. Еще больше исследований, подтверждающих безопасность сохранения сосково-ареолярного комплекса, появилось в последнее время. В 2009 г. Gerber с соавт. сообщил лишь об одном наблюдении рецидива в зоне соска у 112 женщин в течение 10-летнего периода наблюдения и доказал отсутствие статистической разницы в развитии локального рецидива при подкожной мастэктомии с сохранением соска и при обычной мастэктомии [49]. В 2012 г. Petit c cоавт. диагностировали опухоли в подсосковой зоне в 10% наблюдений при подкожной мастэктомии, однако при использовании интраоперационной лучевой терапии отдаленные локальные рецидивы у этих пациенток наблюдались лишь в 1,18% [50]. И если в настоящее время доказана онкологическая безопасность выполнения подкожной мастэктомии при больших опухолях и неранних стадиях, то процедура сохранения соска требует проведения дополнительных, преимущественно проспективных исследований.

Заключение

Появившиеся в настоящее время подкожные мастэктомии обеспечивают онкологические показатели, сопоставимые с таковыми при старых техниках операций. Кроме того, они создают идеальные условия для выполнения одномоментной реконструкции, что обеспечивает лучшее качество жизни и психологический комфорт пациенток. Важно проводить дальнейшие исследования по оптимизации хирургической техники при данной операции для снижения риска неудач и осложнений.

Литература

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer Journal for Clinicians, 2009; 59(4): 225-249.
2. Dragun AE, Huang B, Tucker TC, Spanos WJ. Increasing mastectomy rates among all age groups for early stage breast cancer: a 10-year study of surgical choice. Breast Journal, 2012; 18(4): 318-325.
3. Freedman GM, Fowble BL, Hanlon AL, et al. A close or positive margin after mastectomy is not an indication for chest wall irradiation except in women aged fifty or younger. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 1998; 41(3): 599-605.
4. Garg AK, Strom EA, McNeese MD, et al. T3 disease at presentation or pathologic involvement of four or more lymph nodes predict for locoregional recurrence in stage II breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy without radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2004; 59(1): 138-45.
5. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Theriault R, Singletary SE, McNeese MD. The influence of pathologic tumor characteristics on locoregional recurrence rates following mastectomy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2001; 50(3): 735-742.
6. Truong PT, Olivotto IA, Whelan TJ, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16. Locoregional post-mastectomy radiotherapy. Canadian Medical Association Journal, 2004; 170(8): 1263-1273.
7. Toth BA, Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plastic and Reconstructive Surgery, 1991; 87(6): 1048-1053.
8. Carlson GW. Skin sparing mastectomy: anatomic and technical considerations. American Surgeon, 1996; 62(2): 151-155.
9. Cunnick GH, Mokbel K. Skin-sparing mastectomy. American Journal of Surgery, 2004; 188(1): 78-84.
10. Uriburu JL, Vuoto HD, Cogorno L, et al. Local recurrence of breast cancer after skin-sparing mastectomy following core needle biopsy: case reports and review of the literature. Breast Journal, 2006; 12(3): 194-198.
11. Bedwinek J. Natural history and management of isolated local-regional recurrence following mastectomy. Seminars in Radiation Oncology, 1994; 4(4): 260-269.
12. Chagpar A, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al. Chest wall recurrence after mastectomy does not always portend a dismal outcome. Annals of Surgical Oncology, 2003; 10(6): 628-634.
13. Moran MS, Haffty BG. Local-regional breast cancer recurrence: prognostic groups based on patterns of failure. Breast Journal, 2002; 8(2): 81-87.
14. Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, et al. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Annals of Surgical Oncology, 1998; 5(7): 620-626.
15. Torresan RZ, Dos Santos CC, Brenelli H, Okamura H, Alvarenga M. Residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Breast Journal, 2005; 11(5): 374-375.
16. Torresan RZ, Santos CCD, Okamura H, Alvarenga M. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Annals of Surgical Oncology, 2005; 12(12): 1037-1044.
17. Ho CM, Mak CKL, Lau Y, Cheung WY, Chan MCM, Hung WK. Skin involvement in invasive breast carcinoma: safety of skin-sparing mastectomy. Annals of Surgical Oncology, 2003; 10(2): 102-107.
18. Cao D, Tsangaris TN, Kouprina N, et al. The superficial margin of the skin-sparing mastectomy for breast carcinoma: factors predicting involvement and efficacy of additional margin sampling. Annals of Surgical Oncology, 2008; 15(5): 1330-1040.
19. Sheikh F, Rebecca A, Pockaj B, et al. Inadequate margins of excision when undergoing mastectomy for breast cancer: which patients are at risk? Annals of Surgical Oncology, 2011; 18(4): 952-956.
20. Horiguchi J, Koibuchi Y, Yoshida T, et al. Significance of local recurrence as a prognostic factor in the treatment of breast cancer. Anticancer Research, 2006; 26(1): 569-573.
21. Lovrics PJ, Cornacchi SD, Farrokhyar F, et al. The relationship between surgical factors and margin status after breast-conservation surgery for early stage breast cancer. American Journal of Surgery, 2009; 197(6): 740-746.
22. Carlson GW, Page A, Johnson E, Nicholson K, Styblo TM, Wood WC. Local Recurrence of Ductal Carcinoma in Situ after Skin-Sparing Mastectomy. Journal of the American College of Surgeons, 2007; 204(5): 1074-1078.
23. Spiegel AJ, Butler CE. Recurrence following treatment of ductal carcinoma in situ with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 2003; 111(2): 706-711.
24. Lim W, Ko BS, Kim HJ, et al. Oncological safety of skin sparing mastectomy followed by immediate reconstruction for locally advanced breast cancer. Journal of Surgical Oncology, 2010; 102(1): 9-42.
25. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, et al. Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology or surgical conservatism? Annals of Surgical Oncology, 2003; 10(2): 108-112.
26. Kroll SS, Khoo A. Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mastectomy: a 6-year follow-up. Plastic and Reconstructive Surgery, 1999; 104(2): 421-425.
27. Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plastic and Reconstructive Surgery, 1998; 102(1): 49-62.
28. Godat LN, Horton JK, Shen P, Stewart JH, Wentworth S, Levine EA. Recurrence after mastectomy for ductal carcinoma in situ. American Surgeon, 2009; 75(7): 592-595.
29. Hughes K, Brown C, Perez V, et al. The effect of radiotherapy on implant-based breast reconstruction in the setting of skin-sparing mastectomy: clinical series and review of complications. Anticancer Research, 2012; 32(2): 553-557.
30. Patani N, Devalia H, Anderson A, Mokbel K. Oncological safety and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Surgical Oncology, 2008; 17(2): 97-105.
31. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ. Optimizing the total skin-sparing mastectomy. Archives of Surgery, 2008; 143(1): 38-45.
32. Paepke S, Schmid R, Fleckner S, et al. Subcutaneous mastectomy with conservation of the nipple-areola skin: broadening the indications. Annals of Surgery, 2009; 250(2): 288-292.
33. Chung AP, Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy: where are we now? Surgical Oncology, 2008; 17(4): 261-266.
34. Niemeyer M, Paepke S, Schmid R, Plattner B, Müller D, Kiechle M. Extended indications for nipple-sparing mastectomy. Breast Journal, 2011; 17(3): 296-299.
35. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer treatment. Breast Cancer Research and Treatment, 2006; 96(1): 47-51.
36. Sacchini V, Pinotti JA, Barros ACSD, et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? Journal of the American College of Surgeons, 2006; 203(5): 704-714.
37. Crowe JP, Patrick RJ, Yetman RJ, Djohan R. Nipple-sparing mastectomy update: one hundred forty-nine procedures and clinical outcomes. Archives of Surgery, 2008;1 43(11):1106-1110.
38. Stolier AJ, SullivanSK, Dellacroce FJ. Technical considerations in nipple-sparing mastectomy: 82 consecutive cases without necrosis. Annals of Surgical Oncology, 2008; 15(5): 1341-1347.
39. Rusby JE, Smith BL, Gui GPH. Nipple-sparing mastectomy. British Journal of Surgery, 2010; 97(3): 305-316.
40. Didier F, Radice D, Gandini S, et al. Does nipple preservation in mastectomy improve satisfaction with cosmetic results, psychological adjustment, body image and sexuality? Breast Cancer Research and Treatment, 2009; 118(3): 623-633.
41. De Alcantara Filho P, Capko D, Barry JM, Morrow M, Pusic A, Sacchini VS. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk-reducing surgery: the memorial sloan-kettering cancer center experience. Annals of Surgical Oncology, 2011; 18(11): 3117-3122.
42. Laronga C, Kemp B, Johnston D, Robb GL, Singletary SE. The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy. Annals of Surgical Oncology, 1999; 6(6): 609-613.
43. Cense HA, Rutgers EJT, Lopes Cardozo M, Van Lanschot JJB. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? European Journal of Surgical Oncology, 2001; 27(6): 521-526.
44. Simmons RM, Brennan M, Christos P, King V, Osborne M. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? Annals of Surgical Oncology, 2002; 9(2): 165-168.
45. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. New England Journal of Medicine, 1999; 340(2): 77-84.
46. Benediktsson KP, Perbeck L. Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants: a prospective trial with 13 years median follow-up in 216 patients. European Journal of Surgical Oncology, 2008; 34(2): 143-148.
47. Sookhan N, Boughey JC, Walsh MF, Degnim AC. Nipple-sparing mastectomy – initial experience at a tertiary center. American Journal of Surgery, 2008; 196(4): 575-587.
48. Gerber B, Krause A, Dieterich M, Kundt G, Reimer T. The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Annals of Surgery, 2009; 249(3): 461-468.
49. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, et al. Risk factors associated with recurrence after nipple-sparing mastectomy for invasive and intraepithelial neoplasia. Annals of Oncology. In press.