Журнал
ONCOLOGY.RU

Метод улучшения операционного доступа при раке желудка

Гирев Е.А.2, Орлов О.А.1, Резяпкин В.В.1

1) Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера,
2) Пермский краевой онкологический диспансер, Пермь, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №3.


В Пермском краевом онкологическом диспансере при хирургическом лечении больных раком желудка применен новый инструментальный метод улучшения операционного доступа. Е.А. Гиревым и В.В. Ферапонтовым предложено использование нового ранорасширителя (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009), который является дальнейшим техническим развитием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М.З. Сигала.

Проведена сравнительная оценка объективных критериев качества операционного доступа при различных инструментальных методиках улучшения операционного доступа.

Материалы и методы. Проведена сравнительная оценка метрических показателей «окна» операционной раны при различных инструментальных методиках создания операционного доступа у 50 больных перед гастрэктомией. Пациентов разделили на основную группу и группу сравнения. Определяли глубину операционной раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия.

Результаты. При использовании нового ранорасширителя в основной группе глубина операционной раны уменьшалась на 1,5 см, составив 63,02±2,07 см, угол операционного действия увеличивался на 7 градусов, угол наклонения оси операционного действия – на 1 градус относительно таковых в группе сравнения (р<0,05), что соответственно вело к улучшению качества операционного доступа и облегчало действия хирурга.

Заключение. Применение предложенного ранорасширителя позволяет улучшить операционный доступ, повышает его качество.

Ключевые слова: ранорасширитель, операционный доступ, рак, желудок.


Развитие хирургии рака желудка (увеличение объемов и длительности оперативных вмешательств, развитие оперативных методик, техники мобилизации желудка, лимфодиссекции) стимулирует совершенствование инструментальных методик для создания операционного доступа к оперируемым органам, в частности, к желудку [1-3]. Принцип аппаратной коррекции, сформулированный М.З. Сигалом, продолжает оставаться актуальным [2]. Он заключается в том, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит к планке операционного стола, т.е. за пределами операционной раны.

Известен опыт использования дополнительных зеркал и других технических приспособлений к ранорасширителю М.З. Сигала [4] (патент на изобретение № 2147840 от 27.04.2000. Авторы: Е.А. Гирев, В.В. Ферапонтов) (РГФ 1) [5, 6]. Применение дополнительных зеркал приводит к отведению не только края операционной раны передней брюшной стенки, но и внутренних органов (печени). Длительная эксплуатация дополнительных зеркал в Пермском онкологическом диспансере подтверждает их эффективность. Использование одного дополнительно зеркала помогает отводить только правую долю печени, тогда как при работе в области абдоминального отдела пищевода возникает необходимость отводить и левую долю печени.

Материал и методы исследования

С целью решения этой проблемы Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым предложено использование нового ранорасширителя (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009) (РГФ 2) [7], который является дальнейшим техническим развитием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М.З. Сигала. В конструкции нового ранорасширителя обращали особое внимание на идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасширителей. Такой подход позволяет сохранить техническую преемственность, легко модернизировать существующий ранорасширитель М.З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время операции.

Ранорасширитель Гирева-Ферапонтова

Рисунок 1. Ранорасширитель Гирева-Ферапонтова (пояснения в тексте).

Предлагаемый ранорасширитель (рис. 1) состоит из кронштейна, закрепленного на боковой планке операционного стола зажимным винтом, который надежно фиксирует стойку 1. Стойка 1 имеет две продольные лыски для предотвращения ее проворачивания вокруг своей оси. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным штурвалом 5. На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена заодно с карданом, через который пропущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13 и устройством быстрой замены крючков 14. Для замены крючок 15 имеет открытый паз со стопорным отверстием.

При проведении операции на органах верхнего этажа брюшной полости к планке операционного стола слева и справа от пациента при помощи зажимного винта устанавливают стойку 1. На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки. Положение шарнирной опоры 8 фиксируется фиксатором положения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропускается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатора положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хирург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меняет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойку 1 устанавливают с противоположной стороны операционного стола и пациента.

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов использования у 50 больных ранорасширителя РГФ 1 и РГФ 2.

Пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. Метрические показатели «окна» операционной раны определяли до и после установки консоли 2, винтом 9 и крючком 15 (рис. 1). После лапаратомии у больных основной группы измеряли длину, ширину и глубину операционной раны. С целью объективной оценки качества операционного доступа с помощью различных типов ранорасширителей использовали показатель (L), предложенный М.З. Сигалом (1988), глубину операционной раны, угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД), предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954) [8]. Показатель L использовали как ориентир для объективной оценки качества операционного доступа, созданного при помощи различных видов ранорасширителей. В частности, при верхнесрединной лапаратомии показатель L измеряли относительно точки в области угла желудка в средней трети тела по малой кривизне. Ориентировались на показатель L и во время измерений глубины операционной раны у пациентов. После завершения формирования операционного доступа с использованием РГФ 1 при операциях на желудке проводили измерения длины, ширины и глубины «окна» операционной раны. В правом подреберье или в правом верхнем углу операционной раны брюшную стенку отводили штатным зеркалом шириной 82 мм с дополнительным зеркалом. В левом верхнем углу операционной раны ставили зеркало шириной 110 мм. Ширина зеркал была одинаковой в основной группе (РГФ 1) и группе сравнения (с использованием консоли 2, винта 9 и крючка 15). Длину операционной раны (ДОР) измеряли стерильной металлической линейкой по средней линии, вдоль лапаратомного разреза, ширину (ШОР) – перпендикулярно средней линии и в середине длины операционной раны. Глубину раны (ГОР) измеряли в точке по средней линии в верхнем крае лапаратомной раны при гастрэктомии (при контроле величины L=0). УНООД определяли относительно направления оси операционного действия (ООД), которая являлась биссектрисой УОД, вершина которого находилась в тех же точках, что и при измерении показателя L. Такие же измерения проводили у пациентов после завершения формирования операционного доступа при установке РГФ 2.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы располагаем опытом применения нового ранорасширителя на базе хирургического отделения Пермского краевого онкологического диспансера с 2007 г. при 50 операциях по поводу рака желудка.

При использовании РГФ 2 в основной группе глубина операционной раны уменьшалась на 1,5 см (табл. 1). В основной группе на 7 градусов увеличивался УОД и на 1 градус УНООД относительно таковых в группе сравнения (р<0,05), что соответственно вело к улучшению качества операционного доступа и облегчало действия хирурга.

Таблица 1. Метрические показатели «окна» операционной раны.

Группы наблюдения ДОР ШОР ГОР УОД УНООД
Основная группа 135,23±2,81 152,14±3,05 63,02±2,07 101,38±2,26 57,41±0,28
Группа сравнения 154,07±2,87 139,09±3,10 64,52±1,99
р=0,5
94,79±2,29
р=0,05
56,31±0,25
р=0,01

Сокращения в таблице:
ДОР – длина операционной раны;
ШОР – ширина операционной раны;
ГОР – глубина операционной раны;
УОД – угол операционного действия;
УНООД – угол наклонения операционного действия.

Таким образом, применение предложенного ранорасширителя позволяет улучшить хирургический доступ и повысить его качество.


Литература

  1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка. Вестник Московского онкологического общества 2003; 1(494): 2-3.
  2. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Н. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное издательство, 1991; 360 с.
  3. Хвастунов Р.А., Широков О.В., Шерешков А.Ю., Бегретов Т.Б. Расширенные D3-хирургические вмешательства при раке желудка. Современная онкология 2004; 6(1): 24-9.
  4. Пат. 302111 СССР. МПК А 61B 17/02. Расширитель-подъемник реберных дуг. Сигал М.З., Лисин А.И. №1414043/31 – 16; заявл. 12.03.1970; опубл. 28.04.1971. Бюл. 1971; 2 с.
  5. Пат. 2147840 Российская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02. Ранорасширитель Гирев Е.А., Ферапонтов В.В; заявитель и патентообладатель Гирев Е.А. – заявл. 16.06.97; опубл. 20.08.02. Бюл. 2000; 12: 4 с.
  6. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В., Черняев М.Л. и др. Технические приспособления к ранорасширителю Сигала при операциях на органах брюшной полости. Хирургия 2002; 4: 26-8.
  7. Пат. 2363401 Российская Федерация. МПКА61В 17/02 Ранорасширитель. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В., Орлов О.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава – № 2008104256; заявл. 04.02.2008; опубл. 10.08.2009. Бюл. 22: 6 с.
  8. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л.: МЕДГИЗ, Ленинградское отделение, 1954; 9-29.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.