Журнал
ONCOLOGY.RU

Профилактика послеоперационных легочных осложнений у больных раком пищевода и кардии

Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Э.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.


Цель исследования: улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком пищевода и кардиального отдела желудка за счет разработки мер профилактики послеоперационных легочных осложнений (ПЛО).

Материалы и методы. Нами выявлены основные факторы риска развития ПЛО и разработан комплекс мер по их профилактике. Факторы риска ПЛО разделены на две группы: 1) обусловленные исходным состоянием больного и 2) обусловленные характером оперативного вмешательства. Мы разработали протокол профилактики ПЛО, включающий в себя: 1) респираторную терапию; 2) обучение пациента и дыхательные упражнения; 3) щадящую технику операции; 4) оптимизацию анестезиологического пособия; 5) профилактику аспирации; 6) раннюю активизацию больных после операции; 7) контроль боли; 8) нутритивную поддержку.

Результаты. Разработанный протокол применен нами у 30 больных с опухолями торако-абдоминальной локализации. Длительность предоперационной подготовки составила 10-14 дней. Все операции выполняли из комбинированного доступа, включающего лапаротомию и торакотомию справа. Контрольная ретроспективная группа включала 50 больных с аналогичными объемами операций, которым проводили стандартную предоперационную подготовку. В исследуемой группе послеоперационные осложнения констатированы у 12 пациентов (40%), летальных исходов не было. В контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены у 28 больных (48%), в т.ч. пневмония – у 15 (30%), РДСВ – у 3 (6%), ТЭЛА – у 2 (4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 7 (14%), нарушения ритма – у 6 (12%), умерли 4. Следует отметить уменьшение степени тяжести и числа осложнений, а также отсутствие таких грозных осложнения, как ТЭЛА и респираторный дистресс-синдром.

Заключение. Разработанный нами протокол профилактики послеоперационных бронхо-легочных осложнений и подготовки пациентов позволяет значительно уменьшить частоту осложнений и летальность.

Ключевые слова: рак пищевода, послеоперационные легочные осложнения, профилактика.


Введение

Основным методом лечения больных раком пищевода и кардиоэзофагеального перехода является хирургический. Несмотря на значительные успехи хирургии и анестезиологии, достигнутые в последние десятилетия, оперативные вмешательства все еще сопровождаются высоким риском развития послеоперационных осложнений и летальностью.

Бронхолегочные осложнения (пневмония, дыхательная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых − РДСВ) занимают первое место в структуре нехирургических послеоперационных осложнений после трансторакальных вмешательств на пищеводе как следствие однолегочной вентиляции и неблагоприятного фонового состояния трахеобронхиального дерева. Именно респираторные осложнения, в особенности пневмония, встречающаяся в 30-52%, являются ведущей причиной послеоперационной летальности после оперативных вмешательств на пищеводе, при этом наличие хирургических осложнений в послеоперационном периоде повышает риск легочных осложнений в 3 раза (37,8% против 10%). Так, по данным P Michelet [21], при несостоятельности анастомозов РДСВ развился у 43,5% больных, а при отсутствии данного осложнения − только у 10%.

На основании анализа мировой литературы определены основные факторы риска развития бронхолегочных осложнений и разработан комплекс мер по их профилактике.

I. Факторы риска послеоперационных легочных осложнений после трансторакальных операций при раке пищевода и кардии

Все факторы риска послеоперационных легочных осложнений (ПЛО) могут быть условно разделены на две основные группы: 1) обусловленные исходным состоянием больного; 2) обусловленные характером оперативного вмешательства (таблица 1).

Таблица 1. Факторы риска послеоперационных легочных осложнений.

Обусловленные исходным состоянием больного Обусловленные оперативным вмешательством
  • Общее состояние больного и питательный статус:
    • возраст старше 65 лет,
    • низкий уровень альбумина,
    • потеря массы тела более 10%.
  • Неврологические нарушения:
    • алкогольная и/или диабетическая нейропатия.
  • Иммунный статус:
    • длительное применение стероидов,
    • снижение MUC-1 в сочетании с дисбалансом Т-клеточного звена иммунитета и антиоксидантов.
  • Компрометированная дыхательная система:
    • курение,
    • хронические заболевания легких,
  • Ожирение
  1. Хирургическая техника:
    • операции на верхних отделах ЖКТ и органах грудной полости,
    • особенности характера и объема операции (диафрагмотомия, компрессия легких, лимфодиссекция и т.п.).
  2. Анестезиологическое пособие:
    • общая анестезия,
    • длительность ИВЛ более 3 часов,
    • применение пролонгированных миорелаксантов,
    • использование опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде.

Факторы риска, обусловленные исходным состоянием пациента, включают в себя общесоматический статус, нутритивный, иммунологический, неврологический статусы, состояние системы гомеостаза, а также наличие хронических заболеваний легких и сердца, ожирение, курение и, в меньшей степени, возраст [2, 12, 13, 21, 22, 24, 31].

1. Общее состояние больного и питательный статус

Всем больным раком пищевода и желудка при планировании хирургического лечения проводят обязательное углубленное исследование соматического статуса с целью определения функциональной операбельности. Первичную оценку общего состояния больного проводят с использованием индекса Карновского (10-100%), шкалы ECOG (0-4 балла). Функциональная недееспособность, определяемая как полная (невозможность любых самостоятельных повседневных действий) или частичная (потребность в дополнительном оборудовании или устройстве, либо в посторонней помощи для выполнения какого-либо действия), напрямую связана с высоким риском послеоперационных осложнений.

Потеря массы тела более чем на 10% в течение последних 6 мес. также увеличивает риск развития послеоперационных легочных осложнений [2]. Показано, что снижение уровня альбумина ассоциировано с высоким риском развития дыхательной недостаточности и послеоперационной пневмонии [12, 14, 15].

2. Иммунный статус

Установлено, что длительное применение НПВС и кортикостероидов связано с повышенным риском развития послеоперационной пневмонии. Злоупотребление алкоголем приводит к нарушению В-клеточного звена иммунитета, что ведет к иммуносупрессии и, как следствие, большей вероятности развития осложнений. Пациенты, страдающие инсулинопотребным сахарным диабетом, также находятся в группе риска развития дыхательной недостаточности, но не вследствие пневмонии [2]. Дисфункция системы дыхания у больных сахарным диабетом связана с микроангиопатией сосудов легких, нарушениями функции альвеолоцитов и выработки сурфактанта. Снижение иммунитета при сахарном диабете предрасполагает к более частому, чем у лиц без сахарного диабета, развитию хронических пневмоний (5,8%), для которых характерна вялая клиническая картина с невысокой лихорадкой, малыми изменениями крови. ИВЛ способствует развитию этого осложнения в послеоперационном периоде, так как возрастает риск развития нозокомиальной пневмонии. Нарушение контроля ЦНС за дыханием может явиться причиной развития апноэ во сне либо после анестезии, что может приводить к кардиореспираторной смерти.

3. Состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является доказанным фактором риска послеоперационных осложнений со стороны респираторной системы [18]. Кроме того, с риском легочных осложнений в послеоперационном периоде, по данным различных авторов, связаны: курение, синдром обструктивного ночного апноэ, острое помрачение сознания, алкоголизм. Большую роль в развитии бронхолегочных осложнений играет неблагоприятное фоновое состояние трахеобронхиального дерева. Например, пациенты со злокачественными новообразованиями пищевода нередко являются злостными курильщиками и имеют ХОБЛ различной степени выраженности. Около трети больных имеют дыхательную недостаточность I-II степени, как правило, это обструктивные и рестриктивные нарушения на уровне мелких и средних бронхов. В патогенезе изменений со стороны дыхательной системы немаловажную роль играет гиперглобулинемия, которая ведет к нарушению функции легких и реологических свойств крови, что, в свою очередь, вызывает нарушение перфузии и возникновение гипоксии. Наряду с хроническими заболеваниями легких на возникновение бронхолегочных осложнений влияет сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы. В частности, имеются убедительные доказательства, что застойная сердечная недостаточность почти в 3 раза увеличивает частоту осложнений со стороны легких.

4. Возраст больного

Возраст пациентов 65 лет и старше также является неблагоприятным фактором прогноза ПЛО [13, 19, 29], однако мнения авторов по этому вопросу расходятся. Поскольку биологический возраст − фактор, трудно поддающийся изменению, а потенциальный риск осложнений не всегда приводит к увеличению смертности, преклонный возраст пациента не может служить достаточным основанием для отказа от операции.

5. Ожирение

Тяжелая форма ожирения вызывает рестриктивные изменения легких, уменьшает дыхательный объем и приводит к гиповентиляции на уровне альвеол за счет нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения. Кроме того, избыточная масса тела часто сочетается с синдромом ночного апноэ и нарушением чувствительности дыхательного центра к СО2. Все это в сочетании с повышением внутрибрюшного давления, изменением тонуса брюшных мышц, нарушением эвакуации из желудка и изменением моторики кишечника существенно повышает риск интра- и послеоперационных бронхолегочных осложнений, в частности, аспирационной пневмонии.

II. Факторы риска, связанные с вмешательством, вносят более существенный вклад в развитие послеоперационных осложнений, нежели связанные с функциональным состоянием больного

Факторы, обусловленные хирургической техникой

Ведущими причинами развития послеоперационной ателектатической пневмонии, в частности, при операции Льюиса, наряду с продолжительностью операции и постторакотомическим болевым синдромом являются гиповентиляция и вынужденная компрессия правого легкого при выполнении торакального этапа операции, а также длительная ИВЛ. Немаловажную роль в развитии осложнений играет работа на диафрагме, ведущая к нарушению иннервации и ограничению ее экскурсии при дыхании [10, 22, 28]. В частности, неотъемлемым этапом операций по поводу рака пищевода, желудка и кардиоэзофагеального перехода является широкая сагиттальная диафрагмотомия с целью обеспечения доступа к терминальному отделу пищевода, создания условий для формирования анастомоза (в случае трансхиатального доступа). В целом, в результате хирургического вмешательства отмечаются: уменьшение жизненной емкости легких (до 50-60%), дисфункция диафрагмы, болевой синдром, ателектазы и пневмония, нарушение газового состава крови, изменения мукоциллиарного клиренса и, в ряде случаев, аспирация.

Факторы, обусловленные анестезиологическим пособием

Во многих исследованиях показано, что длительность операции более 3-4 часов является независимым предиктором послеоперационных легочных осложнений, что во многом связано с оказанием анестезиологического пособия [8, 19]. В частности, низкие дыхательные объемы способствуют развитию микроателектазов. Показано, что общая анестезия, особенно в абдоминальной хирургии, где длительность операций зачастую превышает 6-8 часов, оказывает негативное влияние на биомеханику дыхания, приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Использование седативных препаратов и миорелаксантов также оказывает депрессивное действие на дыхание. Существующие данные показывают, что применение миорелаксантов длительного действия (панкуроний, пипекуроний) связано с большим послеоперационным риском легочных осложнений, чем препаратов короткого действия. Длительный нервно-мышечный блок ведет к снижению экскурсии грудной клетки, уменьшению активности дыхательных мышц, нарушению трахеобронхиального дренажа, что в условиях невозможности полноценного откашливания ведет к развитию участков гиповентиляции.

Стратегии, направленные на снижение риска
послеоперационных легочных осложнений

1. Предоперационное обследование

Одним из направлений снижения послеоперационный осложнений является тщательное обследование больных с целью выявления пациентов группы риска и определения показаний к проведению предоперационной подготовки. Целью предоперационного функционального обследования является определение текущего состояния функции органов и систем и степени компенсации расстройств, а также оценка функциональных резервов.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является неотъемлемой частью предоперационного обследования больных. Несмотря на то, что многими авторами роль данного метода в прогнозировании легочных осложнений ставится под сомнение, наш опыт показывает, что исследование ФВД, особенно при отсутствии клинических проявлений, позволяет выявить скрытую бронхообструкцию, а в сочетании с пробой с бронхолитиками − оценить потенциальную эффективность респираторной терапии [1, 4, 11]. Немаловажным является комплексное обследование сердечно-сосудистой системы. В частности, выявление признаков перегрузки малого круга кровообращения на ЭКГ или легочной гипертензии в ходе ЭХО-КГ позволяет идентифицировать пациентов группы риска развития ПЛО.

Обязательным является исследование газового состава крови. Показано, что гиперкапния Pa CO2 более 45 мм рт. ст. является существенным фактором риска развития ПЛО, хотя и не является абсолютным противопоказанием к операции. В свою очередь, гипоксемия в меньшей степени может служить в качестве предиктора осложнений.

Широко используемые интегральные алгоритмы оценки риска развития инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений обладают низкой чувствительностью и не могут быть использованы для индивидуального прогноза. Одним из ключевых факторов местной защиты эпителия легкого от патогенов является муцин MUC1. Определение уровня MUC1 в кровотоке в сочетании с анализом параметров Т-клеточного звена иммунитета, учитывая известные клинические факторы риска, может повысить эффективность прогноза послеоперационных респираторных осложнений.

Профилактика ПЛО должна начинаться еще на этапе обследования и проводиться всем пациентам, независимо от факторов риска.

2. Респираторная терапия

При выявлении признаков бронхообструкции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется назначение в-адреномиметиков или холинолитиков. При наличии показаний или отсутствии эффекта возможно назначение глюкокортикостероидов коротким курсом [17, 26]. Показано, что непродолжительное использование кортикостероидов на пред- и послеоперационном этапе не увеличивает число раневых инфекций и не ухудшает заживление ран [17]. Пациентам с хронической гипоксемией показано проведение ингаляций увлажненным кислородом в сочетании с этиотропной терапией. При отсутствии эффекта от проводимой терапии хирургическое лечение должно быть отсрочено. Хотя данных об эффективности предоперационного отказа от курения для профилактики послеоперационных легочных осложнений недостаточно, считается полезным прекращение курения перед плановой операцией не позднее, чем за 3 месяца.

3. Обучение пациента и дыхательные упражнения

Всем пациентам на дооперационном этапе должно проводиться обучение дыхательной гимнастике. В послеоперационном периоде используются различные способы стимуляции дыхания с целью расправления легких и увеличения легочных объемов: принудительная спирометрия, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж, ранние присаживание и вставание, дыхание с интермиттирующим или постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

4. Щадящая техника операции

Одним из важнейших направлений профилактики легочных осложнений является максимально щадящая хирургическая техника и сокращение длительности вмешательства. При выполнении одномоментной резекции и пластики пищевода обязательным является сохранение бронхиальных ветвей блуждающего нерва.

5. Оптимизация анестезиологического пособия

Для профилактики ателектазов максимально широко используется режим повышенного давления в конце выдоха (РЕЕР), активно применяются различные режимы вспомогательной искусственной вентиляции легких. Пролонгированная принудительная вентиляция является фактором риска развития острого повреждения легких. Положительное влияние ранней экстубации показано во многих исследованиях [7, 9, 12, 20]. Критериями возможности экстубации являются стабильные показатели гемодинамики и газового состава крови, восстановление сознания и мышечного тонуса. Немаловажную роль играют также поддержание постоянной температуры тела и профилактика гипотермии (использование подогретых растворов, термопокрывал).

6. Динамический контроль состояния трахеобронхиального дерева и своевременная коррекция нарушений легочной вентиляции

Регулярное рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет своевременно диагностировать различные нарушения легочной вентиляции (ателектазы, послеоперационный парез купола диафрагмы, гидроторакс). Мы придерживаемся мнения о целесообразности выполнения ранней плевральной пункции в случае обнаружения плеврального выпота, выходящего за пределы плеврального синуса более чем на одно ребро, с целью предотвращения коллабирования легочной ткани. Рентгенологический контроль используется для оценки эффективности проводимой схемы дыхательной гимнастики. При нарушении трахеобронхиальной проходимости широко применяются санационные бронхоскопии, позволяющие также оценить состояние голосовых связок, что немаловажно при операциях по поводу рака пищевода. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение любого типа легочной экспансии лучше, чем полное отсутствие профилактики. Однако комбинация таких вмешательств не оказывает дополнительного снижения послеоперационного риска легочных осложнений. Наименее трудоемкой является принудительная спирометрия. Дыхание через носовую маску с постоянным положительным давлением в воздушных путях может оказаться особенно полезным у пациентов, неспособных выполнять принудительную спирометрию или упражнения с глубоким дыханием.

7. Профилактика аспирации

Важными являются мероприятия по предотвращению аспирации кишечного и желудочного содержимого. В ходе операции обязательно выполняется пилоропластика и устанавливается назогастральный зонд для декомпрессии. Использование блокаторов Н2-рецепторов в сочетании с прокинетиками (например, метоклопрамидом) снижает риск развития аспирации за счет контроля над послеоперационной тошнотой и рвотой [23].

8. Активизация больных после операции

Особую роль в профилактике легочных осложнений имеет как можно более ранняя активизация пациента в сроки до 6 часов после вмешательств. Ранняя послеоперационная двигательная активность и общий массаж с оксигенотерапией способствуют быстрой нормализации функциональных систем, регенерации тканей, метаболических процессов. Известно, что пассивный постельный режим приводит к замедлению крово- и лимфотока, регенеративных процессов, атрофии мышц, застойным явлениям в легких, нарушению легочной вентиляции и другим явлениям, способствующим возникновению послеоперационных осложнений.

9. Контроль боли

Адекватное обезболивание снижает риск послеоперационных легочных осложнений за счет облегчения процесса дыхания, увеличения глубины вдоха. Для оценки болевого синдрома в международной практике используют визуально-аналоговую или цифровую шкалы боли (рисунок 1).

Шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (ЦШ), вербальная рейтинговая шкала (ВШ) и визуальная аналоговая шкала

Рисунок 1. Шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (ЦШ),
вербальная рейтинговая шкала (ВШ) и визуальная аналоговая шкала.

При боли более 6 баллов показана противоболевая терапия.

Оптимальным является сочетание нестероидных противовоспалительных средств и пролонгированной эпидуральной анальгезии. Рутинное использование наркотических анальгетиков недопустимо, так как это приводит к стойкому парезу кишечника, что в свою очередь увеличивает риск дыхательных осложнений, затрудняя рефлекторный ответ на гипоксию и гиперкапнию и повышая риск аспирации. Показано, что применение пролонгированной эпидуральной анальгезии после операции снижает риск легочных осложнений в сравнении с использованием опиатов [5, 20, 21].

Применение адъювантных препаратов является целесообразным на всех стадиях лечения болевого синдрома с целью усиления анальгетического эффекта, коррекции сопутствующей симптоматики и обеспечения независимой анальгезии при специфических типах боли. К ним относятся: кортикостероиды, антидепрессанты, местные анестетики, препараты для лечения мукозитов (что особенно актуально при проведении предоперационной химиолучевой терапии).

10. Нутритивная поддержка

Показаниями к проведению нутритивной терапии на предоперационном этапе являются потеря массы тела >5% за последний месяц или >10% за последние 3-6 мес. Объем и состав питания рассчитывается индивидуально, исходя из общего состояния больного и его питательного статуса [3]. На предоперационном этапе чаще всего используются готовые жидкие питательные смеси. Вопросу о сроках начала энтерального питания после операций посвящено большое количество исследований. В большинстве исследований энтеральное питание начинается уже с первых часов после операции с использованием ионных растворов или элементных смесей с постепенным увеличением скорости и объема питания, переходом к полноценным питательным смесям. Зондовое питание продолжается до контроля анастомоза (в среднем, на 5-6-е сутки) [15, 25, 27, 30]. Показано, что раннее энтеральное питание сокращает сроки разрешения пареза кишечника, тем самым уменьшая риск развития аспирации, не оказывая влияния на частоту несостоятельности анастомозов [6, 16, 30].

Заключение

Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и летальности. В структуре нехирургических осложнений преобладают бронхолегочные. Залогом успешной послеоперационной реабилитации данного контингента больных являются дооперационная оценка факторов риска ПЛО и целенаправленная их профилактика, включающая в себя не только местное воздействие на трахео-бронхиальное дерево, но и коррекцию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, нормализацию питательного и иммунного статусов, а также минимизация операционной травмы и тщательное ведение в послеоперационном периоде. Важными компонентами восстановительного периода являются снижение использования наркотических анальгетиков, применение пролонгированной эпидуральной анальгезии, ранняя активизация пациента с предварительным обучением комплексу дыхательных упражнений с элементами ЛФК и нутритивная терапия. Использование всех вышеперечисленных принципов предоперационного обследования и подготовки больным раком пищевода и кардии позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность, что приводит к сокращению сроков пребывания в стационаре и расходов на лечение.


Литература

  1. American College of Physicians. Preoperative pulmonary function testing. Ann Intern Med. 1990; 112: 793-794.
  2. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am. 2003; 87: 153-173.
  3. August DA, Huhmann MB. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(5): 472-500.
  4. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, Jelly MJ, Feinberg LE, Steiner JF, et al. Can moderate obstructive pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med. 1993; 94: 188-196.
  5. Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998; 86: 598-612.
  6. Berry MF, Atkins BZ, Tong BC, Harpole DH, D’Amico TA, Onaitis MW. A comprehensive evaluation for aspiration after esophagectomy reduces the incidence of postoperative pneumonia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140(6): 1266-1271.
  7. Caldwell MT, Murphy PG, Page R, Walsh TN, Hennessy TP. Timing of extubation after oesophagectomy. Br J Surg. 1993; 80: 1537-1539.
  8. Celli BR, Rodrigue KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing; incentive spirometry and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: 12-15.
  9. Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high dependency unit after two-stage esophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003; 90: 474-479.
  10. Dureuil B, Viires N, Cantineau JP, Aubier M, Desmonts JM. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol. 1986; 61: 1775-1780.
  11. Emerman CL, Lukens TW, Effron D. Physician estimation of FEV1 in acute exacerbation of COPD. Chest. 1994; 105: 1709-1712.
  12. Ferguson MK, Martin TR, Reeder LB, et al. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis. World J Surg. 1997; 21: 599-603.
  13. Finlayson EV, Birkmeyer JD. Operative mortality with elective surgery in older adults. Eff Clin Pract. 2001; 4: 172-177.
  14. Gibbs JPC, Henderson W, Daley J, Hur Kwan MS, Khuri Shukri F. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: Results from National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999; 134: 36-42.
  15. Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PW, et al. A prospective randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg. 1997; 226: 567-680.
  16. Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34: 675-684.
  17. Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC. Low complication rate of corticosteroid treated аsthmatic undergoing surgical procedures. Arch Intern Med. 1995; 155: 1379-1384.
  18. Kronke K, Lawrence VA, Theroux JF, et al. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest. 1993; 104: 1445.
  19. Law S, et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004; 240: 791-800.
  20. Lanuti M, de Delva PE, Maher A, Wright CD. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 2037-2041.
  21. Michelet P, et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy. Influence of thoracic epidural analgesia. Chest. 2005; 128: 3461-3466.
  22. Mohr DN, Jett JR. Preoperative evaluation of pulmonary risk factors. J Gen Intern Med. 1988; 3: 277-287.
  23. Pandit SK, Kothary SP, Pandit UA, Mirakhur RK. Premedication with cimetidine and metoclopramide. Effect on the risk factors of acid aspiration. Anaesthesia. 1986; 41: 486-492.
  24. Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand. 1992; 36: 812-818.
  25. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005; 33(1): 213-220.
  26. Rudra A, Sudipta Das. Postoperative pulmonary complications. Indian J Anaesth. 2006; 50(2): 89-98.
  27. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing. J Parenter Enteral Nutr. 1991; 15: 376-383.
  28. Simonneau G, Vivien A, Sartene R, et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis. 1983; 128: 899-903.
  29. Tanja M, Cijs, Cees Verhoef, Ewout W Steyerberg. Outcome of esophagectomy for cancer in elderly patients. Ann Thorac Surg. 2010; 90: 900-907.
  30. Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg. 1997; 226: 369-380.
  31. Давыдов М.И., Рындин В.Д., Стилиди И.С. Лечение хирургических осложнений после операции при раке пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993; 4: 46-49.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.