Журнал
ONCOLOGY.RU

Успешное лечение первично-множественного
метахронного рака желудка и ободочной кишки

Скоропад В.Ю., Рагулин Ю.А., Рухадзе Г.О., Неборак Ю.Т.

ФГБУ Медицинский Радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск, Россия


Введение

Первое описание первично-множественных опухолей было дано в 1793 г. английским хирургом Джоном Пирсоном, наблюдавшим больную раком обеих молочных желез и раком тела матки. Первично-множественными злокачественными новообразованиями принято считать опухоли двух и более локализаций, развившиеся в одном организме.

Критерии, сформулированные S. Warren, O. Gates еще в 1932 г., следующие: (1) злокачественный характер каждой опухоли должен быть подтвержден морфологически; (2) опухоли должны быть расположены раздельно; (3) возможность того, что вторая опухоль является метастазом первой, должна быть исключена. По времени возникновения опухоли делятся на синхронные (выявленные одновременно или в срок до 6 мес.) и метахронные.

В настоящее время первично-множественные опухоли не являются казуистической редкостью. Их частота постоянно возрастает, что связано с достижениями хирургии и развитием комбинированных методов лечения, внедрением новейших диагностических технологий, увеличением продолжительности жизни больных, а также влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды.

По данным В.И. Чиссова и соавт. [1], число больных с первично-множественными опухолями среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России имеет неуклонную тенденцию к росту. Так, в 2011 г. были впервые выявлены 24774 первично-множественные опухоли (17,5 на 100000 населения), что составило 4,7% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований (в 2010 г. – 2,8%, в 2000 г. – 1,9%).

В то же время, авторы отметили, что в хорошо сбалансированных отчетах данный показатель достигает 10% и подчеркнули, что этот раздел онкологии приобретает все большую актуальность и остроту. В структуре первично-множественных опухолей, новообразования желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест [2, 3].

Клиническое наблюдение

Б-ая В., 1953 г.р., жительница города Обнинска, по профессии экономист. Онкологические заболевания у ближайших родственников отрицает. Вредные привычки и вредные производственные факторы отсутствуют. Поступила в МРНЦ 22.11.2004 с жалобами на тупую боль в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита.

Считает себя больной в течение последнего месяца. При эзофагогастродуоденоскопии в теле желудка выявлена блюдцеобразная опухоль, исходящая из передней стенки и малой кривизны. Проксимальный край опухоли расположен в 3 см от кардии. Взята биопсия, морфологическое заключение: аденокарцинома G1.

По данным СКТ: опухоль нижней трети тела и антрального отдела желудка с признаками изъязвления; данных за поражение регионарных лимфатических узлов не получено.

03.12.2004 выполнено оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии D2. При ревизии выявлена опухоль тела желудка, прорастающая серозную оболочку, к ней подпаян большой сальник. Гистологическое исследование №29144-64: макроскопически на малой кривизне желудка изъязвленная блюдцеобразная опухоль 6 см в диаметре, прорастающая в малый сальник.

Микроскопически: аденокарцинома G2 (Рисунок 1), прорастающая все слои стенки желудка и жировую клетчатку. В краях резекции и исследованных 10 лимфатических узлах признаков опухоли не обнаружено. Заключительный диагноз: рак тела желудка T4аN0M0G2 – 2B стадия. Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции.

В последующем больная проходила регулярные обследования в МРНЦ амбулаторно и в стационарных условиях. Производились физикальный осмотр, ФГС, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование легких, общий и биохимический анализы крови, анализ крови на опухолевые маркеры (CA19-9, CEA, CA125). Данных за рецидив заболевания получено не было.

19.02.2006 была госпитализирована в МРНЦ с жалобами на наличие образования внизу живота, которое больная отмечала у себя в течение последнего месяца с тенденцией к росту. При пальпации над лоном, преимущественно слева, определяется болезненное объемное опухолевидное образование.

Проведено обследование: при ФГС данных за рецидив рака желудка не получено; по данным рентгенологического исследования легких патологических изменений не выявлено. При УЗИ обнаружено образование левого яичника, преимущественно кистозной структуры, размерами 11х12х13 см, с инвазией в тело матки и аналогичное по структуре образование правого яичника 2,6х3,3 см.

В малом тазу умеренное количество свободной жидкости. Больная консультирована гинекологом. Случай расценен как метастатическое поражение яичников (метастазы Крукенберга).

28.02.2006 выполнена операция: надвлагалищная ампутация матки с придатками. При ревизии в брюшной полости до 500,0 мл серозной асцитической жидкости. Брюшина не изменена. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размерах до 12 см, правый яичник также кистозно изменен, увеличен до 5 см, инфильтрация распространяется на боковую поверхность матки.

Гистологическое исследование: в обоих яичниках на фоне пограничной муцинозной цистаденомы высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома (Рисунок 2). В матке на серозной оболочке с инвазией в миометрий инфильтративный рост высокодифференцированной аденокарциномы.

Высказаться однозначно о гистогенезе рака не представляется возможным, вероятнее всего, это муцинозный рак яичников, однако возможно и метастатическое поражение.

Для уточнения характера поражения яичников проведено иммуногистохимическое исследование с антителами фирмы DAKO на парафиновых срезах операционных препаратов опухоли желудка (1) и яичников (2). Результаты: Выявлена диффузная яркая экспрессия СК7, СК20, СЕА; очаговая экспрессия muc5AC, слабая очаговая экспрессия CDX2, виллин; негативная экспрессия muc2.

Заключение: первичный иммунофенотип аденокарциномы желудка. Выявлена диффузная экспрессия СК7, СК20, СЕА, CDX2; виллин; незначительная очаговая экспрессия СА125, СА19-9. Выявлена негативная экспрессия рецепторов ER, PR, Wilms tumor, виментин. Заключение: иммунофенотип метастаза аденокарциномы желудка в яичнике.

В послеоперационном периоде проведено 4 курса химиотерапии по схеме FOLFOX 4. Перенесла тяжело, с токсическими явлениями 3 степени, от продолжения химиотерапии отказалась.

В конце января 2007 г. проведено очередное амбулаторное обследование в МРНЦ. При СКТ брюшной полости с контрастным усилением (Ультравист 300-50,0) в 4 сегменте печени выявлен округлый участок пониженной плотности с четкими контурами, не накапливающий РКВ, до 8 мм в диаметре.

Увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется. Заключение: КТ-картина солитарного очагового образования печени, рекомендован КТ-контроль в динамике.

В течение февраля 2007 г. обследована в различных специализированных онкологических учреждениях г. Москвы. По данным УЗИ: структура печени неоднородна. По нижнему краю 4-5 сегментов определяются метастатические узлы до 2,5 см, сливающиеся в конгломерат до 6,5х4,0х4,7 см. В поддиафрагмальных отделах правой доли узел до 2,0 см.

По данным МРТ: печень не увеличена. В паренхиме (в обеих долях) определяются метастазы 0,4-3,5 см в диаметре. В правой доле печени конгломерат узлов достигает 7,6х3,7 см. Метастатические узлы определяются также на брюшине. Асцита нет. Заключение: Метастатическое поражение печени, брюшины.

В течение марта 2007 г. больная за лечебной помощью не обращалась.

В начале апреля 2007 г. выполнены УЗИ и МРТ печени. УЗИ: печень умеренно увеличена, с неровными контурами. В обеих долях лоцируется несколько изоэхогенных узловых образований различного диаметра, с нечеткими границами, плохо выраженными анэхогенными венчиками, неправильной округлой формы. В 4 и 5 сегментах – большой опухолевый конгломерат аналогичной эхоструктуры, наибольший размер которого превышает 7,0 см.

В правой мезогастральной области – опухолевидное образование диаметром до 4,0 см, прорастающее прилежащий участок передней брюшной стенки. Заключение: множественные метастазы в печени, образования брюшной полости (вероятно, метастатического характера). Выполнена чрескожная пункционная биопсия образования брюшной полости. Гистологическое заключение: в биоптате на фоне выраженного фиброза фокусы клеток недифференцированного рака.

МРТ печени: печень увеличена в размерах. В правой доле печени на границе 5 и 6 сегментов определяется неправильной формы участок с нечеткими, неровными контурами, повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и пониженной интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях, размерами 30х57х34 мм.

Справа от него определяется аналогичный участок размерами 27х23х23 мм. В 6 и 7 сегментах печени – аналогичные участки размерами 34х23х30 мм, 15х13х16 мм и 30х31х38 мм. Два аналогичных более мелких (1-15 мм) участка определяются в 7 сегменте печени. Заключение: МР картина множественных метастазов в печени.

С апреля по декабрь 2007 г. в различных специализированных медицинских учреждениях Москвы, Калуги и Обнинска проведено 9 курсов системной и регионарной внутриартериальной химиотерапии по схеме: кампто 400 мг, гемзар 1400 мг, карбоплатин 450 мг (в последних курсах заменен на элоксатин 100 мг); митомицин 10 мг – эмболизация печеночной артерии в 12 мг липойодола (первые два курса). Отмечалась лихорадка до 38,6о и лейкопения 3 ст., проводили стимуляцию нейпогеном.

В течение периода лечения отмечалась постоянная положительная динамика как по данным опухолевых маркеров (Рисунок 3), так и по данным УЗИ печени. В сентябре 2007 г. по данным УЗИ: в правой и левой долях печени с большим трудом лоцируется несколько очагов с нечеткими границами, без анэхогенных венчиков. В декабре 2007 г. по данным УЗИ очаговых образований в печени не выявлено.

В апреле 2009 г. получала лечение по поводу лекарственного гепатита препаратом гептрал (5,0 внутривенно №15).

С 2009 по 2011 г. больная регулярно наблюдалась в МРНЦ, проводили физикальное обследование, УЗИ брюшной полости и малого таза, анализы на опухолевые маркеры. Данных за рецидив получено не было.

В начале февраля 2012 г. больная обратилась в МРНЦ с жалобами на схваткообразные боли в эпигастрии, периодическую задержку стула и газов. При обследовании (УЗИ, СКТ брюшной полости, колоноскопия) выявлена стенозирующая опухоль восходящего отдела ободочной кишки. На СКТ органов грудной полости обнаружено очаговое образование в S3 правого легкого с неровными, нечеткими контурами, размером 15х13мм. Заключение: очаговое образование в S3 правого легкого.

Необходимо дифференцировать между метастатическим очагом и периферическим раком легкого. 14.02.2012 на фоне нарастающей клиники толстокишечной непроходимости выполнена операция: правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии: в брюшной полости – выраженный спаечный процесс; данных за отдаленные метастазы не получено; после разделения спаек выявлена стенозирующая опухоль восходящего отдела ободочной кишки. Послеоперационный период без осложнений.

Гистологическое заключение: аденокарцинома G1, прорастающая в мышечный слой (Рисунок 4) и врастающая в прилежащую жировую клетчатку. В жировой клетчатке в проекции опухоли – одиночный раковый депозит. Лимфатические узлы и края отсечения без признаков опухоли. Заключительный диагноз: рак восходящего отдела ободочной кишки T3N0M0G1. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 24 февраля 2012 г., рекомендована явка для дообследования и оперативного лечения опухоли легкого.

07.03.2012 была госпитализирована в торакальное отделение МРНЦ. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную слабость. 20.03.2012 выполнена видеоторакоскопическая резекция опухоли верхней доли правого легкого. При ревизии – опухоль размером 2х1,5 см., прорастающая висцеральную плевру. Гистологическое заключение: сосочковая аденокарцинома G2 из эпителия сегментарного бронха с перибронхиальным ростом и множественными отсевами в ткань легкого – вероятно, первичный рак легкого (Рисунок 5).

Учитывая мультицентричность поражения, наличие опухолевых сателлитов в удаленной ткани легкого, вероятность опухолевой диссеминации в оставшейся части резецированной доли решено выполнить верхнюю лобэктомию справа. Проведение оперативного вмешательства данного объема позволяло уточнить распространенность процесса и обеспечить радикализм в случае выявления первичного рака легкого. 03.04.2012 выполнена операция: торакотомия, верхняя лобэктомия справа, медиастинальная лимфаденэктомия.

Гистологическое заключение: ткань легкого обычного строения, обнаружен единичный опухолевый эмбол в лимфатическом сосуде; 13 лимфатических узлов и край резекции долевого бронха без признаков опухолевого роста. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Для уточнения характера поражения легкого проведено иммуногистохимическое исследование с антителами фирмы DAKO на парафиновых срезах операционных препаратов опухоли толстой кишки (1) и легкого (2). Результаты: (1) Выявлена диффузная яркая экспрессия СК20, CDX2; muc5AC; диффузная менее выраженная экспрессия СЕА, СК7; слабо выраженная экспрессия виллин. Выявлена негативная экспрессия muc2. Заключение: первичный иммунофенотип аденокарциномы толстой кишки.

(2) Выявлена диффузная экспрессия СЕА, CKLMW, CKHMW, CD2, CK7, CK20, виллин, muc5AC. Выявлена негативная экспрессия рецепторов ER, PR; TTF1, VEGF, muc2. Заключение: иммунофенотип метастаза аденокарциномы толстой кишки в легком.


Данное наблюдение представляет интерес в связи с успешным лечением больной первично-множественным раком желудка и ободочной кишки, имевшим метахронные (в первом случае) и синхронные (во втором случае) метастазы. Безусловно, дифференциальная диагностика между полинеоплазиями и метастазами представляет значительные трудности. Особенно она сложна, если новообразования имеют характерные для метастазов локализации – яичники, печень, легкие. В этих случаях даже наличие операционного/биопсийного материала и стандартного морфологического исследования является недостаточным для постановки истинного диагноза.

В таких случаях необходимо проведение иммуногистохимического исследования, поскольку характер опухоли – первичный либо метастатический – определяет дальнейшую тактику лечения. К сожалению, очень высок процент выявления вторых опухолей на поздних стадиях заболевания, что говорит о необходимости применения активного диагностического алгоритма, для чего, в свою очередь, необходимы соответствующие исследования с целью более полного понимания закономерностей развития полинеоплазий.

Представленное наблюдение обосновывает необходимость придерживаться активной тактики лечения больных первично-множественными злокачественными опухолями даже при наличии отдаленных метастазов.


Рисунок 1. Изъязвленная умереннодифференцированная аденокарцинома желудка. Окраска гематоксилином и эозином, х40.

Рисунок 1. Изъязвленная умереннодифференцированная аденокарцинома желудка.
Окраска гематоксилином и эозином, х40.

Рисунок 2. Метастаз рака желудка в яичнике. Окраска гематоксилином и эозином, х100.

Рисунок 2. Метастаз рака желудка в яичнике. Окраска гематоксилином и эозином, х100.


Рисунок 3. Динамика опухолевых маркеров в процессе проведения химиотерапии.

Рисунок 3. Динамика опухолевых маркеров в процессе проведения химиотерапии.


Рисунок 4. Высокодифференцированная ааденокарцинома восходящего отдела ободочной кишки. Окраска гематоксилином и эозином, Х100.

Рисунок 4. Высокодифференцированная ааденокарцинома восходящего отдела ободочной кишки.
Окраска гематоксилином и эозином, Х100.

Рисунок 5. Метастаз рака толстой кишки в легкое. Окраска гематоксилином и эозином, Х100.

Рисунок 5. Метастаз рака толстой кишки в легкое. Окраска гематоксилином и эозином, Х100.


Ключевые слова: первично-множественный рак; рак желудка; рак ободочной кишки; хирургическое лечение; комбинированное лечение.


Литература/References

  1. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: 2012.
  2. Первично-множественные злокачественные опухоли. Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: 2000; 233-41.
  3. Полинеоплазии у больных ранним раком желудка. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Российский онкологический журнал. 2008; 1: 10-3.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.