Программа ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов,
перенесших резекцию ободочной кишки по поводу рака.
Влияние на эффективность лечения

Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В., Суровегин Е.С., Савушкин А.В.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва

---

Актуальность

Значительное количество публикаций последнего десятилетия, посвященных методикам ведения пациентов по программам «быстрого пути» (FT – fast track) и «ускоренного восстановления после операции» (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), демонстрируют расширение возможности восстановления пациентов, оперированных на толстой кишке [1-7]. Аналогичная система реабилитации активно внедряется и в отечественных стационарах, в частности, в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России под названием «Программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) [8,9,10]. Этот русскоязычный термин был принят на XII съезде хирургов России в октябре 2015 года в Ростове-на-Дону, там же утверждены Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Анализ состояния проблемы ускоренной периоперационной реабилитации пациентов в мировой литературе настойчиво демонстрирует необходимость более интенсивного ознакомления клиницистов и пациентов с результатами внедрения этих протоколов, проведения обучающих лекций и семинаров на постоянной основе в клиниках, добившихся успехов в этой области медицины [7]. Настоящей публикацией коллектив авторов хотел бы еще раз напомнить читателям о необходимости обозначения «программы ускоренного выздоровления» как системы периоперационных мероприятий по ускорению реабилитации колопроктологических больных и предоставить результаты внедрения данной программы, а также продемонстрировать возможность реализации ПУВ в условиях любого современного российского стационара.

Целью работы стала оценка непосредственных результатов применения ПУВ пациентов, подвергшихся операциям по поводу рака толстой кишки, и изучение влияния полноты реализации ПУВ больных на эффективность лечения.

Материалы и методы

В ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с марта 2013 года по июнь 2015 года проведено проспективное, сравнительное, рандомизированное исследование, в которое были включены 124 пациента. Рандомизация больных осуществлялась «методом конвертов» на две группы с 2 подгруппами в каждой. В основной – первой группе (n=63) – пациентов вели по предложенной ПУВ. В подгруппе 1а (n=32) пациенты были оперированы с применением лапароскопических технологий, в подгруппе 1б (n=31) – открытым методом. В контрольной – второй группе (n=61) – пациентов вели стандартно. Во 2а (n=31) подгруппе они были оперированы лапароскопическим способом, в подгруппе 2б (n=30) – операция выполнялась через лапаротомию.

Показанием к операции было наличие рака ободочной кишки с необходимостью ее резекции и формированием первичного анастомоза без превентивной стомы. Большинство больных оперировано в объеме левосторонней гемиколэктомии и дистальной резекции сигмовидной кишки. Сравниваемые группы достоверно не различались по полу, возрасту, ИМТ, статусу ASA, характеру сопутствующих заболеваний, локализации опухоли, объему оперативного вмешательства.

На основании анализа данных литературы была сформирована ПУВ пациентов и применена у больных, оперированных различными хирургическими доступами.

Для объективизации оценки характера течения послеоперационного периода нами использовались строгие критерии выписки: адекватный контроль болевого синдрома при помощи пероральных анальгетиков (оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ≤3); положительный водный баланс, достигаемый исключительно приемом жидкости энтерально; отсутствие тошноты и рвоты; хорошая переносимость продуктов, относящихся к общему столу; способность уверенно самостоятельно передвигаться, осуществлять элементарное самообслуживание (более 85 баллов по шкале Бартела); согласие больного на выписку. Это позволило рассматривать койко-день как интегрированный показатель эффективности лечения пациента.

К сожалению, не всегда удается реализовать все намеченные планы. Учитывая данное обстоятельство, мы решили рассчитать процент реализации программы у каждого конкретного пациента. Некоторые из элементов ПУВ в нашем исследовании имеют несколько составляющих, каждому из них присвоен собственный индекс, и учет его выполнения в каждом конкретном случае переводится в цифровую форму. К примеру, такой показатель, как «раннее начало энтерального питания», состоит из нескольких составляющих: gl2 + dr0 + dr1 + f + af0, где gl2 – прием 300 мл 10% раствора глюкозы в день операции через 3 часа после операции, dr0 – прием 200 мл адаптированной питательной смеси в день операции через 6-12 часов после нее, dr1 – прием 400 мл адаптированной питательной смеси в 1 п/о день, f – наличие возможности приема плотной пищи в течение первых 3-х п/о дней, af 0 – наличие возможности перехода на полноценное питание на 4 п/о сутки. Уровень значимости данного элемента в формуле равен 3. Таким образом, в расчетной формуле один элемент протокола под названием «раннее начало энтерального питания» представлен в следующем виде [(gl2 + dr0 + dr1 + f + af 0)/5] ×3. Такая детализация каждого пункта программы, на наш взгляд, при определении процента реализации протокола повышает точность расчетов. Сама формула высчитывается достаточно легко, несмотря на свой громоздкий вид:

р = [( i + t1)/2]×3 + [nutr + gl1] + col + [(op1 + op2)/2] + epid×3 + [v_oper1+vb_oper0] + [(z_oper+z_postoper)/2] + ond×3 + t тела + [( оper1 + t_oper1 + inc_oper2 + inc_l)/4] ×3 + dr1 + [(epid + ksef2)/2] ×3 + [(gl2 + dr0 + dr1 + f + af 0)/5] ×3 + [(vv_d1 + vv_d2 + vv_d3)/3] ×2 + [(moving0 + moving1)/2] ×3 + prokinet×2 + [(t_vv0 + t_ur0 + t_epidur0)/3]

Максимальное количество баллов c учетом уровня значимости элементов – 35, что составляет 100%, таким образом подсчитывался процент реализации протокола (ПРП) обычной пропорцией с использованием промежуточного значения р: ПРП=(100×Р)/35. Таблица перевода элементов ПУВ в цифровое значение с оригинальной формулой подсчета процента реализации подробно представлена в диссертационной работе, выполненной на базе ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России а также опубликована в статьях центральной печати, в связи с чем коллектив авторов не видит необходимости в дублировании этой информации в настоящей статье [9,10].

Результаты и обсуждение

Реализация программы в различных сочетаниях ее элементов позволила достоверно сократить послеоперационный койко-день с 9,0±0,6 дней у пациентов со стандартным ведением до 4,7±0,1 дней у пациентов, пролеченных по ПУВ, соответственно (р<0,0001). Та же тенденция сохранена и для общего койко-дня: 7,2±0,1 дня для больных, пролеченных по ПУВ, и 14,1±0,7 дня для пациентов со стандартным ведением соответственно (р<0,0001). При анализе послеоперационного койко-дня в подгруппах у пациентов с лапароскопическим доступом, но пролеченных по разным программам, также получена статистически значимая разница: 7,3±0,4 дня во 2а подгруппе по сравнению с 4,1±0,2 дня в 1а подгруппе, (р<0,0001). Аналогичная ситуация и при анализе результатов лечения пациентов с лапаротомным доступом: в подгруппе 2а послеоперационный койко-день составил 10,9±1,1 дня по сравнению с таковым в 1б подгруппе – 5,3±1,0 дня (р<0,0001). Учитывая сохраненную для подгрупп с одинаковым хирургическим доступом тенденцию в пользу пациентов, пролеченных по ПУВ, можно сделать вывод об эффективности данной программы вне зависимости от оперативного доступа и рекомендовать ее реализацию в стационарах, не обладающих возможностью выполнения лапароскопически-ассистированных операций. Учитывая статистически значимую разницу при анализе послеоперационного койко-дня внутри первой группы, где все пациенты велись по ПУВ, в пользу пациентов с лапароскопическим доступом – 4,1±0,2 дня по сравнению с пациентами с лапаротомией – 5,3±1,0 дня соответственно (р<0,0001), можно заключить, что лапароскопический доступ, при возможности его реализации, все же предпочтительнее лапаротомного.

Безопасность предложенной программы иллюстрирует сопоставимый со стандартным ведением процент осложнений. Количество и характер осложнений, согласно классификации Clavien Dindo, в группах и подгруппах представлен в таблице № 1.

Таблица 1. Количество и характер послеоперационных осложнений в группах и подгруппах.

Осложнения, степень по Clavien Dindo, клиническая характеристика	1 n=63	2 n=61	1а n=32	2а n=31	1б n=31	2б n=30
Ст.I, нагноение послеоперационной раны	0	1 (1,6%)	0	0	0	1 (3,3%)
	р*=0,492		–		р*=0,492
Ст.II, пароксизм мерцательной аритмии, острый панкреатит, послеоперационный парез ЖКТ	1 (1,6%)	2 (3,2%)	1 (3,1%)	2 (6,4%)	0	0
	р*=0,615		р*=0,613		–
Ст.IIIб, несостоятельность анастомоза	0	2 (3,3%)	0	0	0	2 (6,6%)
	р*=0,240		–		р*=0,237
Ст. IVа, ТЭЛА	0	1(1,6%)	0	1 (3,2%)	0	0
	р*=0,492		р*=0,492		–
Всего	1(1,6%)	6 (9,8%)	1(3,1%)	3 (9,7%)	0	3 (10%)
	р*=0,056		р*=0,354		р*=0,11

* Расчет значения р производился при помощи теста Фишера.

Повторных госпитализаций в 30-дневный период после операции не зарегистрировано. Летальности у пациентов, принимавших участие в исследовании, не было.

Также следует упомянуть и один из значимых составляющих элементов ПУВ, а именно своевременную и адекватную коррекцию болевого синдрома в послеоперационном периоде. Добиться достоверно лучших результатов по коррекции боли в группе, где была применена ПУВ, удалось только на 4-й и 5-й дни после операции: на 4-й день в первой и второй группах болевой синдром зарегистрирован на уровне 3,1±0,2 и 4,2±0,2 балла соответственно (р=0,001) и на 5-й день послеоперационного периода – 2,3±0,2 балла в первой группе и 3,7±0,2 балла во второй группе соответственно (р<0,0001). С первого по третий дни послеоперационного периода достоверной разницы в балльной оценке боли выявлено не было, а в день операции и вовсе интенсивность болевого синдрома у пациентов первой группы превышала таковую у пациентов второй группы. По нашему мнению, более интенсивные боли (5,1±0,3 балла), которые достоверно чаще (р=0,047) испытывали пациенты первой группы по сравнению с пациентами второй группы (4,2±0,3 баллов), связаны с двумя факторами: активная мобилизация пациентов в день операции и достоверно более частое использование наркотических обезболивающих препаратов во второй группе. В первой группе только у 7 (11%) пациентов во время операции вводились наркотические препараты, в то время как во второй группе они были использованы у 28 (45%) пациентов (р<0,0001).

Следует отметить, что анализ уровня боли внутри первой группы со дня операции и до 5 дня послеоперационного периода статистически значимых различий не выявил. Из чего можно сделать вывод, что лапароскопический способ проведения вмешательства изолированно не влиял на уровень боли пациентов, которые подверглись ПУВ.

Другим неоспоримым преимуществом ПУВ является более ранняя двигательная активность в сочетании с быстрым восстановлением всех элементарных навыков самообслуживания. Пациенты, периоперационное ведение которых осуществлялось по ПУВ, достоверно раньше начинали переходить от умеренной степени зависимости от окружающих к легкой, что подтверждено большим количеством пациентов с балльной оценкой в 70 и более баллов по шкале Бартела. Так, в первой группе уже на третий день послеоперационного периода зависимость пациентов от окружающих имела тенденцию к легкой у 57 (90,5%) больных по сравнению со второй группой, где таких пациентов было 35 (58%) (р<0,0001). Такая же достоверно значимая разница между группами по данному показателю сохранялась на 4 и 5 сутки послеоперационного периода. Именно сочетание хорошей физической активности с адекватным контролем болевых ощущений у пациентов основной группы на 4-й и 5-й послеоперационные дни позволяло раньше их выписывать из стационара.

Также следует отметить, что 57 (90,5%) пациентов первой группы в день операции выполняли намеченный план активности, в то время как только 6 (9,8%) больных второй группы осуществляли подобную активность в указанный срок (р<0,0001). В первые сутки послеоперационного периода 36 (57,1%) пациентов первой группы осуществили запланированный объем двигательной активности, что было достоверно больше, чем во второй группе, где аналогичную нагрузку выполнили лишь 6 (9,8%) больных (р<0,0001). Такая же статистически достоверная разница наблюдалась и в последующие дни.

Анализ качества жизни больных, по данным опросников SF-36, а именно параметров психологического (MH) и физического (PH) компонентов здоровья, также подтверждает высокую эффективность указанной программы. В первой группе показатели физического здоровья были статистически значимо выше, чем во второй группе на 5-й, 15-й и 30-й послеоперационные дни.

При сравнении по подгруппам эта тенденция сохранялась для подгрупп с лапаротомным доступом: физический компонент здоровья оказался достоверно выше на 5, 15 и 30 дни после операции в 1б подгруппе по сравнению со 2б подгруппой. Однако в подгруппах с лапароскопическим доступом, хотя показатель физического здоровья в 1а подгруппе и был лучше, эта разница статистически достоверной оказалась только на 5 послеоперационный день. На 15 и 30 дни послеоперационного периода подтверждения статистически значимой разницы в показателях физического здоровья в подгруппе 1а по сравнению с 2а подгруппой получено не было. При анализе показателей физического здоровья пациентов основной группы с разными хирургическими доступами статистически значимой разницы выявлено не было, из чего можно сделать вывод, что в условиях реализации ПУВ преимущество лапароскопического доступа нивелируется (табл. 2).

Таблица 2. Показатели физического компонента здоровья, QoL SF-36,
на 5, 15 и 30 послеоперационные дни в группах и подгруппах.

Дни/ Группа	5 день п/о периода	р*	15 день п/о периода	р*	30 день п/о периода	р*
1 (n=63)	34,4±0,8	˂0,0001	42,8±0,8	˂0,0001	49,1±0,9	˂0,0001
2 (n=61)	27,2±0,6		34,4±0,9		41,8±0,9
1а (n=32)	33,6±0,9	0,0015	42,7±1,2	0,064	48,3±1,2	0,461
2а (n=31)	30,1±0,9		39,5±1,1		47,9±0,8
1б (n=31)	35,1±1,4	˂0,0001	42,8±1,6	˂0,0001	49,9±0,8	˂0,0001
2б (n=30)	24,1±0,4		29,1±0,7		35,6±0,6

* Расчет значения р производился при помощи теста Манна-Уитни.

Психологический компонент здоровья при сравнении первой и второй групп был достоверно выше во все дни его регистрации в первой группе, что свидетельствует о формировании благоприятного психологического климата в результате реализации ПУВ. То же утверждение верно и при сравнении подгрупп, где оперативным доступом была лапаротомия: показатели в 1б подгруппе во все дни регистрации оказались выше, нежели таковые во 2б подгруппе. Однако при сравнении подгрупп с лапароскопическим доступом на 5-е и 15-е послеоперационные сутки показатели психологического здоровья были достоверно ниже в 1а подгруппе, а разница в показателях на 30-е послеоперационные сутки статистической достоверности не продемонстрировала. При анализе показателей психологического компонента здоровья внутри основной группы были получены лучшие показатели в подгруппе с лапаротомным доступом во все дни регистрации, а различия статистически достоверны. Такие результаты можно объяснить некоторым эмоциональным напряжением пациентов 1а подгруппы с относительно малотравматичным доступом и, возможно, повышенными ожиданиями от реализации программы. В то же время пациенты с лапаротомным доступом, пролеченные по ПУВ (1б подгруппа), демонстрировали лучшие результаты лечения, быструю реабилитацию после операции с наличием большого разреза на передней брюшной стенке. Вероятнее всего, имело место сочетание повышенных ожиданий от реализации протокола у пациентов 1а подгруппы с минимальной объективизацией элементов протокола и выраженный эмоциональный подъем у пациентов 1б группы, где при наличии значительного разреза на животе пациенты чувствовали себя бодрыми и готовыми к скорой выписке в неожиданно для них короткие сроки, что и получило свое отражение при анализе показателей психологического здоровья внутри первой группы (табл. 3).

Таблица 3. Показатели психологического компонента здоровья,
в группах и подгруппах, QoL SF-36, на 5, 15 и 30 послеоперационные дни.

Дни/ Группа	5 день п/о периода	р*	15 день п/о периода	р*	30 день п/о периода	р*
1 (n=63)	43,4±1,1	0,048	44,5±1,1	0,007	46,9±0,9	0,002
2 (n=61)	40,8±1,0		40,7±1,0		42,8±1,0
1а (n=32)	39,4±1,5	0,015	40,3±1,6	0,006	43,9±1,6	0,176
2а (n=31)	44,7±1,4		46,2±1,1		47,1±1,2
1б (n=31)	47,6±1,3	˂0,0001	48,8±1,2	˂0,0001	49,9±0,8	˂0,0001
2б (n=30)	36,7±0,8		35,0±0,7		38,3±1,2

* Расчет значения р производился при помощи теста Манна-Уитни.

По различным причинам 100% реализации программы ускоренного выздоровления пациентов не удалось добиться ни в одном случае. Диапазон процента реализации протокола, рассчитанный по оригинальной формуле в первой группе, составил 56,9-93,3%, причем тот же диапазон колебаний отмечен в 1а подгруппе и более узкий – от 67% до 87,8% – в 1б подгруппе. Медиана составила 80,0%. 32 (50,8%) пациента группы оптимизированного протокола имели процент реализации протокола в промежутке от 80,0% до 93,3%. 31 (49,2%) пациент реализовал протокол от 56,9% до 78,9%. При сравнении результатов лечения пациентов с реализацией протокола от 80% до 93,3% с пациентами, у которых реализация была в диапазоне от 56,9% до 78,9%, достоверно меньшим был послеоперационный койко-день – 4,3±0,2 дня и 5,1±0,2 дня соответственно (р=0,0048) и общий койко-день – 6,8±0,3 дня и 7,6±0,2 дня соответственно (р=0,0024). Коэффициент корреляции Спирмена для величин послеоперационного койко-дня и процента реализации протокола составил 0,47, что свидетельствует о наличии устойчивой корреляционной зависимости (р<0,0001).

Заключение

Программа ускоренного выздоровления доказала свою эффективность по сравнению со стандартным ведением. Это утверждение верно как для пациентов с лапароскопическим доступом, так и для пациентов с лапаротомией. Хирургам не следует отказываться от применения ПУВ, даже если некоторые из его элементов невозможно реализовать, так как анализ процента реализации ПУВ продемонстрировал «суммарную эффективность» элементов программы. Таким образом, мы можем рекомендовать эту стратегию для применения в плановой хирургии толстой кишки. Это дает реальную возможность лечебно-профилактическим учреждениям с различным материально-техническим обеспечением безопасно уменьшить послеоперационный и общий койко-дни, увеличить оборот койки, снизить финансовые затраты стационара.

Литература

1. Hendry P.O., Hausel J., Nygren J. et al. Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme. Br J Surg 2009; 96(2): 197-205.
2. Jottard K.J.C., van Berlo C., Jeuken L., et al. Changes in outcome during implementation of a Fast-track colonic surgery project in a university-affiliated general teaching hospital: advantages reached with ERAS (Enhanced Recovery After Surgery project) over a 1-year period. Dig Surg 2008; 25(5): 335-338.
3. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence – based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248(2): 189-89.
4. Li M.Z., Xiao L.B., Wu W.H. et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open colorectal surgery within fast-track perioperative care. Dis Colon Rectum 2012; 55(7): 821-827.
5. Muller S., Zalunardo M.P., Hubner M.A. et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology 2009; 136(3): 842-847.
6. Nygren J., Soop M., Thorell A. et al. An enhanced-recovery protocol improves outcome after colorectal resection already during the first year: a single-center experience in 168 consecutive patients. Dis Colon Rectum 2009; 52(5): 978-85.
7. Segelman J., Nygren J., Evidence or eminens in abdominal surgery: recent improvements in perioperative care. World J. Gastroenterol 2014; 20: 16615-16619.
8. Ачкасов С.И., Сушков О.И., Лукашевич И.В. Результаты внедрения оптимизированного протокола периоперационного ведения пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Колопроктология 2015; 3(53): 52-59.
9. Ачкасов С.И., Лукашевич И.В., Суровегин Е.С. Влияние полноты реализации программы ускоренного выздоровления (ПУВ) пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу рака на эффективность лечения. Онкологическая колопроктология 2016; 2(6): 39-44.
10. Лукашевич И.В. Оптимизация периоперационного ведения пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки: дисс. канд. мед. наук: 14.00.17 М, 2015; 125 с.