Лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы – редкое заболевание. Клиническое наблюдение

Еремеева Елизавета Романовна, Ротин Даниил Леонидович, Кветенадзе Гурами Елгуджаевич, Лесько Константин Александрович, Мануйлова Ольга Олеговна

ГБУЗ г.Москвы «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

---

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин во всем мире. Согласно данным GLOBOCAN (совместного проекта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного агентства исследований рака IARC, более чем в 180 странах), в 2012 г. в мире зарегистрировано 1,67 млн. больных РМЖ. В структуре мировой заболеваемости РМЖ лидирует (25,2% от всех злокачественных опухолей) и занимает первое место в структуре мировой смертности (14,7%) от онкопатологии у женщин. Среднемировой уровень заболеваемости РМЖ составляет 43,3 на 100 тыс. женского населения. На 2012 год в России заболеваемость составила 45,6 на 100 тыс. женского населения [1], то есть немного даже выше, чем среднемировой уровень.

Лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) – очень редко встречающийся тип злокачественных новообразований молочной железы. Это диагностически сложный вариант инфильтративной карциномы, нуждающийся в дифференциальном диагнозе не только с другими формами рака молочной железы, прежде всего с медуллярным раком, но и с лимфомой молочной железы [2]. Данный вариант опухоли нередко встречается в носоглотке [3], миндалинах [4] и слюнных железах [5], однако для молочной железы в литературе описано всего 21 случай ЛЭПК [1, 7-18]. ЛЭПК наиболее часто верифицируют у женщин, проживающих в восточных странах, среднего возраста 55 лет [6]. Часто данное заболевание имеет семейный анамнез.

Описание случая

В связи с редкой частотой встречаемости данного вида опухоли представляем собственное наблюдение ЛЭПК молочной железы.

Пациентка З., 81 год, обратилась в филиал МКНЦ с жалобами на узловое образование в правой молочной железе. По данным маммографии на границе наружных квадрантов в задней трети правой молочной железы определялось уплотнение неправильной формы с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, размером 16×20 мм (рис. 1). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) на границе наружных квадрантов правой молочной железы на 9 часах условного циферблата определялось гипоэхогенное образование неправильной формы неоднородной структуры с неровным нечетким контуром, горизонтальной ориентации относительно кожных покровов, размером 20×23 мм (рис. 2).

Рисунок 1. Маммография правой молочной железы. На маммограмме в косой медиолатеральной проекции (а) и на фрагменте маммограммы в прямой краниокаудальной проекции (б) определяется образование неправильной формы с неровным нечетким контуром частично скрытым контуром, неоднородной структуры, размером 16×20 мм (стрелки).

Рисунок 2. Сонограмма образования правой молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование неправильной формы
неоднородной структуры с неровным нечетким контуром, горизонтальной ориентации относительно кожных покровов,
размером 20×23 мм с допплерографическими признаками кровотока по смешанному типу (стрелка).

При допплеровском картировании кровоток по смешанному типу. Отмечались неоднородные дорсальные акустические феномены – сочетание усиления и тени. В ноябре 2016 была проведена Core-биопсия правой молочной железы. Получено 4 столбика ткани серо-белесого цвета размером 1×5 мм. При окраске гематоксилин-эозином был диагностирован инфильтративный рак неспециального типа 2 степени злокачественности.

При проведении иммуногистохимического исследования:

Реакция клеток опухолевых клеток с рецепторами эстрогенов – отрицательная (0 баллов). Реакция опухолевых клеток с рецепторами прогестерона – отрицательная (0 баллов). Реакция опухолевых клеток с рецепторами белка Her-2-neu –сомнительная (2+). Индекс мечения Кi-67 – 2% (рис. 3). С целью установления Her-2-neu статуса в клетках опухоли молочной железы проведено CISH исследование с коммерческими пробами к Her-2-neu и CEP17: Соотношение сигналов Her-2-neu/CEP17 не превышает 2,0 (рис. 4).

Рисунок 3. Cor-биоптат молочной железы. ЛЭПК. Отрицательная реакция с ER и PR; неопределенный HER2-статус (2+):
яркое неполное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли; низкий индекс мечения Ki-67, ×200.

Рисунок 4. Cor-биоптат молочной железы. ЛЭПК. Хромогенная гибридизация in situ, усиленная серебром.
Отсутствие амплификации гена HER2, ×400.

На основании данных исследований был выставлен диагноз: инфильтративный рак с иммунофенотипом тройного негативного рака.

В декабре 2016 года была выполнена радикальная мастэктомия справа по Пирогову, материал отправлен на гистологическое исследование в ПАО МКНЦ с направительным диагнозом «Рак правой молочной железы сТ2N0M0, IIA стадия). При патологоанатомическом исследовании полученного материала:

1. Макроскопически: молочная железа с регионарной клетчаткой, общим размером 17,0×12,0×3,0 см. Кожный лоскут – 14,0×12,0 см. Сосок не изменен, не втянут. В нижнем наружном квадранте определяется очаговое кровоизлияние. В 2,0 см от ближайшего края резекции, в верхнем наружном квадранте определяется сероватый, плотный узел, с нечеткими границами, неправильной формы, размерами 3,0×2,4 см. На разрезе пестрого вида желто-красно-серого цвета. Ткань молочной железы на остальном протяжении представлена жировой дольчатой тканью, толстыми прослойками серой ткани. В прилежащей регионарной клетчатке определяется 8 уплотнений на разрезе пестрого и белесого вида диаметром от 0,3 до 0,7 см.
2. Микроскопически: опухоль молочной железы представлена эпителиальными клетками, густо окруженными мономорфными лимфоцитами без признаков атипии. Эпителиоидные клетки представлены солидными гнездами, состоящими из крупных светлых клеток, и диффузно рассеянными элементами среди фиброзной ткани. Фокально отмечается инфильтрация эпителиальных элементов лимфоцитами, встречаются одиночно расположенные и скопления трубчатых структур, в просвете которых бесструктурные PAS-положительные массы (рис. 5). На остальном протяжении и по всем исследованным линиям резекции элементов опухоли не обнаружено. В 4 из 10 лимфатических узлов регионарной клетчатки отмечаются метастазы рака (рис. 6).

Рисунок 5. Лимфоэпителиомоподобная карцинома молочной железы. Эпителиоидные клетки представлены солидными гнездами, состоящими из крупных светлых клеток, и диффузно рассеянными элементами среди фиброзной ткани. Фокально отмечается инфильтрация эпителиальных элементов лимфоцитами без признаков атипии, встречаются одиночно расположенные и скопления трубчатых структур (гематоксилин и эозин, ×200).

Рисунок 6. Ткань лимфатического узла с наличием метастатических
эпителиальных клеток ЛЭПК молочной железы (гематоксилин и эозин, ×100).

На основании микроскопического описания операционного материала был поставлен диагноз лимфоэпителиомоподобный рак правой молочной железы.

Обсуждение

Лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) – опухоль, встречающаяся во многих органах [21-23], однако в молочной железе в литературе описано чуть более 20 случаев [1, 7-18]. Впервые публикация о ЛЭПК молочной железы появилась в 1994 году [19]. Возраст пациенток варьирует от 43 до 69 лет (средний возраст 55) [6]. Возраст нашей пациентки на момент постановки диагноза – 81 год, что является для данной формы рака молочной железы.

В диагностике новообразований молочной железы наибольшее распространение имеют маммография и ультразвуковое исследование молочной железы. Эти методы применялись в данном клиническом наблюдении, однако по литературным данным лимфоэпителиомоподобная карцинома (ЛЭПК) не имеет специфических рентгенологических или ультразвуковых признаков. При маммографии ЛЭПК определяется в виде образования высокой плотности неправильной формы с мелкодольчатыми краями, контур образования четкий и ровный. Если образование не имеет четких контуров, его описывают как участок асимметрии, данная картина при ЛЭПК встречается реже [20].

Как правило, размеры образования превышают 1 см, о чем свидетельствуют данные обзора литературы, приведенные I. Suzuki с соавторами [2]. Однако эти авторы обращают внимание на то, что даже при регулярной маммографии крупное, постепенно растущее образование может не визуализироваться при маммографии, что связано с тем, что образование часто расположено в задней трети молочной железы [2]. В описываемом наблюдении опухоль располагалась в задней трети молочной железы, что обуславливает затруднения при визуализации новообразования на маммограммах.

При УЗИ ЛЭПК определяется в виде гипоэхогенного образования с мелкодольчатым контуром с дорсальным акустическим усилением сигнала. УЗ-диагностика ЛЭПК усложняется, когда новообразование визуализируется в виде участка слабоизмененной паренхимы молочной железы [20]. В настоящем наблюдении определялись не очень характерные для ЛЭПК дорсальные акустические феномены – сочетание усиления и тени.

Верификация ЛЭПК возможна при гистологическом исследовании. Микроскопически необходимо дифференцировать ЛЭПК с медуллярной карциномой [24], лимфомой [10] и воспалительной лимфоидной инфильтрацией долькового рака и рака неспециального типа [11]. Медуллярный рак, как правило, имеет солидный рост (>75% опухоли), четко отграниченный край опухоли, диффузную инфильтрацию стромы лимфоцитами и плазмоцитами. Опухолевые клетки округлой формы с большим количеством цитоплазмы и плеоморфными везикулярными ядрами, содержащими одно или несколько ядрышек, большое число митозов и наличие гигантских многоядерных клеток [25-27]. Отмечается высокий индекс мечения Ki-67 (до 80% и выше). Лимфома молочной железы в большинстве случаев представлена диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой. Несмотря на то, что лимфома имеет четкие границы, при микроскопическом исследовании может отмечаться некоторая инвазия в окружающие ткани по периферии опухоли [28]. Опухолевые клетки располагаются вокруг и внутри протоков и долек молочной железы, иногда облитерируя их.

ЛЭПК, как правило, гистологически имеет нечеткие границы. Опухолевые клетки могут располагаться по отдельности, цепочками или гнездами, либо быть связанными с плотной лимфоидной инфильтрацией или с реактивным фолликулом [10]. Могут определяться структуры, напоминающие трубочки, выстланные правильным кубическим эпителием, содержащие в своем просвете PAS-положительное вещество. Эпителиальный компонент опухоли представлен крупными светлыми клетками. В ЛЭПК очень низкие или отсутствуют митозы, атипия и полиморфизм. По данным литературы, иммуногистохимическому исследованию, ER позитивен в 47% описанных случаев, PR – в 26%. Статус Her-2 определялся в 15 случаях и был позитивен у трех пациентов, что составило 20% [2].

При гистологическом исследовании нашего случая отмечалось наличие двух компонентов опухоли: эпителиального и лимфоцитарного. Эпителиальный компонент представлен крупными светлыми клетками, располагающимися по одиночке или образующими небольшие скопления – гнезда, редко встречались единичные структуры, напоминающие трубочки, в просвете которых слабо-эозинофильное вещество, дающее положительную окраску при проведении ШИК-реакции. Лимфоцитарный компонент представлен неравномерно диффузно располагающимися лимфоцитами без признаков атипии. Местами лимфоциты «перемешаны» с эпителиальными клетками. При иммуногистохимическом исследовании опухоль имеет фенотип тройного негативного рака, с низким индексом мечения Ki-67 – 2%.

ЛЭПК, как правило, не дает метастазов в лимфатические узлы регионарной клетчатки, однако в нашем случае в 4 из 10 лимфатических узлов были обнаружены метастазы, состоящие из крупных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой. Опухолевые метастатические клетки располагаются диффузно между лимфоидными клетками.

В заключение хотелось бы отметить, что ЛЭПК – крайне редко встречающаяся форма злокачественного поражения молочной железы, отдельно не вынесенная в последней классификации ВОЗ 2012 года опухолей молочной железы, но ее необходимо верифицировать для коррекции дальнейшей противоопухолевой терапии.

Литература

1. GLOBOCAN 2012.
2. Suzuki I, Chakkabat P, Goicochea L, Campassi C, Chumsri S. Lymphoepitelioma-like carcinoma of the breast presenting as breast abscess. World J Clin Oncol. 2014 Dec 10; 5(5): 1107-1112.
3. Iezzoni JC, Gaffey MJ, Weiss LM. The role of Epstein-Barr virus in lymphoepithelioma-like carcinomas. Am J Clin Pathol. 1995; 103: 308-315.
4. Hidaka H, Nakamura N, Asano S, Yokoyama J, Yoshida N, Toshima M. A case of lymphoepithelioma-like carcinoma arising from the palatine tonsil. Tohoku J Exp Med. 2002 Oct; 198(2): 133-40.
5. Head and neck Cambridge Illustrated surgical pathology. 2010: 387.
6. Tavassoli FA, Eusebi V, AFIP Atlas of tumor pathology. Tumors of the Mammary Gland. 2009; 205.
7. Dinniwell R, Hanna WM, Mashhour M, Saad RS, Czarnota GJ. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: a diagnostic and therapeutic challenge. Oncologic Pathology. 2012; Vol.19, №3, e177-183.
8. Trihia H, Siatra H, Gklisty H, Diamantopoulos P, Arapantoni-Dadiotis P, Kalogerakos K. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: cytological and histological features and review of the literature. Acta Cytologica. 2012 Jan; 56(1): 85-91.
9. Cristina S, Boldorini R, Brustia F, Monga G. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. An unusual pattern of infiltrating lobular carcinoma. Virchows Arch. 2000 Aug; 437(2): 198-202.
10. Sanati S, Ayala AG, Middleton LP. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: report of a case mimicking lymphoma. Ann Diagn Pathol. 2004 Oct; 8(5): 309-315.
11. Jeong AK, Park SB, Kim YM. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. J Ultrasound Med. 2010 Mar; 29(3): 485-488.
12. Kurose A, Ichinohasama R, Kanno H. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Report of a case with the first electron microscopic study and review of the literature. Virchows Arch. 2005 Sep; 447(3): 653-659.
13. Peştereli HE, Erdogan O, Kaya R, Karaveli FS. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. APMIS. 2002 Jun; 110(6): 447-450.
14. Dadmanesh F, Peterse JL, Sapino A, Fonelli A, Eusebi V. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: lack of evidence of Epstein-Barr virus infection. Histopathology. 2001 Jan; 38(1): 54-61.
15. Ilvan S, Celik V, Ulker Akyildiz E, Senel Bese N, Ramazanoglu R, Calay Z. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: is it a distinct entity. Clinicopathological evaluation of two cases and review of the literature. Breast. 2004 Dec; 13(6): 522-526.
16. Kulka J, Kovalszky I, Svastics E, Berta M, Füle T. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: not Epstein-Barr virus-, but human papilloma virus-positive. Hum Pathol. 2008 Feb; 39(2): 298-301.
17. Naidoo P, Chetty R. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast with associated sclerosing lymphocytic lobulitis. Arch Pathol Lab Med. 2001 May; 125(5): 669-672.
18. Saleh R, DaCamara P, Radhi J, Boutross-Tadross O. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast mimicking nodular sclerosing Hodgkin’s lymphoma. Breast J. 2005 Sep-Oct; 11(5): 353-354.
19. Kumar S, Kumar D. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Mod Pathol. 1994 Jan; 7(1): 129-131.
20. Nankin NL, Gondusky CJ, Abasolo PA, Kalantari BN. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Radiol. Case Rep. 2015; Vol.10, №1, Р.963.
21. Trabelsi A, Abdelkrim SB, Rammeh S, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the bladder in a North African man: A case report. N Am J Med Sci 2009; 1: 375-376.
22. Arsenovic N. Limphoepithelioma-like carcinoma of the skin: New case of an exceedingly rare primary skin tumor. Dermatol Online J. 2008; 14: 12.
23. Delaney D, Chetty R. Limphoepithelioma-like carcinoma of the colon. Int J Clin Exp Pathol 2012; 5: 105-109.
24. Lespagnard L, Cochaux P, Larsimont D, Degeyter M, Velu T, Heimann R. Absence of Epstein-Barr virus in medullary carcinoma of the breast as demonstrated by immunophenotyping, in situ hybridization and polymerase chain reaction. Am J Clin Pathol. 1995; 103: 449-452.
25. Франк Г.А., Завалишина Л.Э., Пожарисский К.М. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей. 2014; С.20-24.
26. Rosen PP. Rosen’s breast pathology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
27. Jeon H, Akagi T, Hoshida Y, et al. Primary non-Hodgkin’s malignant lymphoma of the breast. Cancer. 1992; 70: 2451-2459.
28. Mattia A, Ferry J, Harris N: Breast lymphoma: a B-cell spectrum including the low grade B-cell lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. Am J Surg Pathol. 1993; 17: 574-587.
29. Nio Y, Tsuboi K, Tamaoki M, Tamaoki M, Maruyama R. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: a case report with a special analysis of an association with human papilloma virus. Anticancer Res. 2012; 32: 1435-1441.