Лечение III стадии рака легкого. Оценка вовлеченности медиастинальных лимфатических узлов

Лечение III стадии рака легкого. Оценка вовлеченности медиастинальных лимфатических узлов

Лечение рака легкого зависит от ряда факторов, среди которых тип опухоли, общее состояние пациента и стадия заболевания. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) III стадии включает гетерогенную группу опухолей, разнящихся степенью и локализацией заболевания. Многие аспекты лечения НМРЛ III стадии довольно противоречивы, тем не менее, общие тенденции отражены как в международных рекомендациях Американского общества радиационной онкологии (ASTRO) [1,2], Американского общества клинической онкологии ASCO [3], NCCN [4], так и в российских рекомендациях 2016 года [5].

III стадия НМРЛ согласно классификации TNM

Для НМРЛ III стадии характерно распространение опухоли во внелегочные структуры (Т3 или Т4) и/или поражение медиастинальных лимфоузлов (N2 или N3), но без признаков отдаленных метастазов (М0). Согласно изданию AJCC TNM 8-го пересмотра, к опухолям III стадии также относятся поражения размером более 5 см с вовлечением внутригрудного, внутрилегочного или перибронхиального лимфатического узла (T3N1), а также опухоли размером более 7 см (Т4), независимо от вовлечения лимфатических узлов (таблица 1).

Таблица 1. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

Стадия IIIAT1a-cN2M0
T2a-bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
T4N1M0
Стадия IIIBT1a-cN3M0
T2a-bN3M0
T3N2M0
T4N2M0
Стадия IIICT3N3M0
T4N3M0

Оценка вовлечения медиастинальных лимфоузлов

Важным этапом стадирования заболевания является оценка вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов средостения. Отсутствие опухолевого поражения медиастинальных лимфоузлов считается одним из самых важных факторов, определяющих показания и возможность хирургического вмешательства.

О возможном поражении опухолевым процессом медиастинальных лимфатических узлов может свидетельствовать их увеличение на компьютерной томографии (КТ) или метаболическая активность по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с радиоактивной глюкозой [6].

Если в ходе обследования подтверждено отсутствие вовлечения медиастинальных узлов, целесообразно проведение хирургического удаления опухоли с последующей оценкой состояния лимфоузлов средостения, как и при стадии I и II НМРЛ.

При выявленном вовлечении медиастинальных лимфатических узлов в опухолевый процесс пациентам показана химиолучевая терапия, при этом может быть предложена как двух-, так и трехмодальная терапия.

Инвазивное медиастинальное стадирование целесообразно проводить всем пациентам с центральным расположением опухоли, пациентам с потенциально резектабельными Т2, Т3 и Т4 опухолями, а также пациентам с увеличением грудных лимфоузлов по данным КТ и/или клиническом вовлечении N1 по данным ПЭТ, в том числе в случаях, когда область средостения остается без видимых патологических изменений по данным и КТ, и ПЭТ [7,8]. Кроме того, наряду с медиастиноскопией все чаще используются тонкоигольная транспищеводная, транстрахеальная и трансбронхиальная аспирация EUS-FNA и пункционная биопсия EBUS-TBNA под контролем внутриполостного ультразвукового исследования [9].

При высоком риске метастазов в оккультных лимфатических узлах необходимо проводить предоперационную оценку состояния медиастинальных лимфоузлов. Целесообразность подобной тактики подтверждают данные исследования, в котором у 6,5% пациентов с первичными поражениями Т1 было выявлено оккультное поражение N2 несмотря на отрицательные результаты КТ и ПЭТ средостения [7].

Следует отметить, что роль предоперационной оценки вовлеченности медиастинальных лимфатических узлов у пациентов с периферическим первичным поражением T1a и отсутствием данных за вовлечение N1 или N2-3 лимфоузлов по данным КТ и ПЭТ остается противоречивой. Некоторые специалисты полагают, что в таких случаях целесообразна первичная резекция опухоли без предоперационного патологического исследования лимфатических узлов. Этот подход основан на относительно низкой частоте вовлечения медиастинальных лимфатических узлов [10,11].

T3N1

Согласно 8-й редакции системы TNM, опухоль T3N1 представляет собой образование более 5 см с поражением N1 и соответствует стадии IIIA. Первоначальная терапия в случае подтверждения отсутствия поражения медиастинальных лимфоузлов инвазивными методами включает хирургическую резекцию (если это технически возможно) с последующей адъювантной химиотерапией для пациентов после полной резекции образования. Если R0 резекция невозможна, наряду с химиотерапией показана лучевая терапия.

Исключением являются пациенты с опухолью верхней борозды (опухолью Панкоста). В подобных случаях показана химиолучевая терапия, после которой целесообразно хирургическое лечение [4].

Адъювантная химиотерапия основана на назначении цисплатин-содержащих схем. Ее применение улучшает безрецидивную (39% против 34%) и общую пятилетнюю выживаемость (45% против 40%) в сравнении с наблюдением [5]. Данные мета-анализа LACE, проанализировавшего результаты пяти рандомизированных исследований с участием 4584 пациентов [12], показали, что использование цисплатин-содержащих режимов после радикальной операции заболевания pT1-3N1-2M0 сопряжено с увеличением 5-летней выживаемости на 5,4%.

Адъювантная химиотерапия назначается сразу после восстановления пациента от хирургического вмешательства (но не позже 8 недель) и включает 3-4 цикла лечения. При этом могут использоваться любые платиносодержащие комбинации с включением препаратов 3 поколения или этопозида. Наиболее изученными считаются комбинации винорельбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина [5].

T4N0-1

Опухоли Т4 классифицируются как стадия IIIB. Даже при совершенствовании хирургических методов терапии операбельные T4N0-1 поражения нетипичны, и в большинстве случаев пациентам показана химиолучевая терапия, так же как и для пациентов с вовлечением средостения. Тем не менее, для определенных категорий больных оперативное вмешательство показано. Так, при вовлечении карины возможна пневмонэктомия с ее резекцией. По данным исследований, 5-летняя выживаемость в подобных случаях составляет 51% при N0 и 32% при N1 [13]. Следует отметить, что возможности резекции опухолей Т4 открываются в крупных центрах, имеющих большой опыт подобных оперативных вмешательств.

У некоторых пациентов может быть целесообразно назначение неоадъювантной химиотерапии. Химиотерапия также показана как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к хирургическому и/или лучевому лечению, а также при прогрессировании опухолевого процесса после радикальной терапии. В таких случаях большое значение при выборе варианта лечения приобретают гистологический тип опухоли и ее молекулярно-генетические характеристики. У пациентов с наличием мутаций в гене EGFR препаратами первой линии являются ИТК EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб), а при транслокации ALK показан кризотиниб [5]. При отсутствии драйвер-мутаций назначаются двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины. У пациентов с неплоскоклеточным раком в удовлетворительном состоянии наряду с химиотерапией может применяться бевацизумаб [5].

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии составляет введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина еженедельно. При противопоказаниях к паклитакселу в качестве альтернативы может выступать этопозид. Кроме того, наряду с лучевой терапией возможно применение химиотерапии по стандартной схеме: паклитаксел + карбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели [5].

Опухоль с вовлечением лимфоузлов средостения (N2, N3)

Оптимальная терапия НМРЛ при вовлечении лимфоузлов средостения четко не определена. На выбор лечения влияет ряд факторов, среди которых размер первичной опухоли и степень поражения лимфоузлов, возможность (или невозможность) полной хирургической резекции, общее состояние и предпочтения пациента.

Если пациент является кандидатом на хирургическое лечение и при этом доказано вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов средостения, ограничение терапии только резекцией сопряжено с высоким риском рецидивов (как местных, так и отдаленных), поэтому подход к лечению должен иметь многокомпонентный характер.

N2

В большинстве случаев при поражении N2 показана химиолучевая терапия с использованием химиотерапии на основе препаратов платины и полнодозной лучевой терапии.

Оптимального режима химиотерапии, который можно было бы назвать терапией выбора, как такового не существует. Некоторые режимы химиотерапии ассоциируются с повышенной токсичностью, особенно при включении в комбинацию гемцитабина [14]. Чаще всего применяются два режима: комбинация цисплатина и этопозида или карбоплатина с паклитакселом еженедельно на фоне лучевой терапии. Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична [5].

Эффективность комбинации цисплатина и этопозида в комбинации с лучевой терапией у пациентов с НМРЛ с подтвержденной IIIB стадией была изучена в многоцентровом исследовании II фазы [15]. Согласно результатам исследования, 3- и 5-летняя выживаемость на фоне химиолучевой терапии составила 17% и 15% соответственно.

При еженедельном введении паклитаксела и карбоплатина в комбинации с лучевой терапией пациентам со стадией IIIB медиана выживаемости, по результатам рандомизированного исследования III фазы, составила 16,3 месяца [16].

В некоторых случаях целесообразно хирургическое лечение, однако среди специалистов до сих пор нет единого мнения, какие же именно критерии являются достаточным показанием для резекции. Рандомизированных данных, на которые можно было бы опираться при подборе кандидатов на хирургическое лечение, не существует. Противопоказаниями к хирургической резекции могут быть тяжелое состояние пациента, низкие дыхательные резервы, сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения, прогрессия заболевания после начальной терапии, Т4, множественные поражения N2, экстракапсулярное увеличение лимфоузлов.

В работе Albain K. с соавт. [17] было показано, что оперативное лечение не улучшает результатов химиолучевой терапии у больных с IIIA стадией с поражением медиастинальных лимфоузлов, причем наиболее низкие результаты терапии были получены в группе пациентов после пневмонэктомии (высокая послеоперационная смертность). На основании этих данных можно сделать вывод, что после химиолучевой терапии может быть целесообразна только лобэктомия.

Стандартный режим фракционирования химиолучевой терапии при НМРЛ III стадии составляет 60 Гр/30 суточные фракции. При невозможности назначения химиотерапии может быть целесообразно увеличение дозы лучевой терапии.

N3

Пациентам с поражением N3 в большинстве случаев показана химиолучевая терапия без хирургического лечения. Нецелесообразность оперативного вмешательства при N3 была продемонстрирована в исследовании SWOG, результаты которого показали, что 3-летняя выживаемость пациентов после проведения индукционной химиолучевой терапии и последующей резекции опухоли составила 0% [15].

Доказана более высокая эффективность конкурентной химиолучевой терапии по сравнению с химиотерапией уже после лучевой терапии (последовательной) [18-21]. Так, в исследовании RTOG с участием 610 пациентов с неоперабельным НМРЛ III стадии [22] было показано, что при назначении химиолучевой терапии медиана выживаемость составляла 17 месяцев, в то время как при назначении цисплатина и винбластина уже после лучевой терапии выживаемость не превысила 14,6 месяца.

Тактика лечения IIIА стадии НМРЛ [23]

Тактика лечения IIIА стадии НМРЛ

Тактика лечения IIIB стадии НМРЛ [23]

Тактика лечения IIIB стадии НМРЛ


Список литературы

  1. Rodrigues G., et al. Definitive radiation therapy in locally advanced non-small cell lung cancer: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based clinical practice guideline. Pract. Radiat. Oncol. Elsevier, 2015. Vol.5, №3, P. 141-148.
  2. Rodrigues G., et al. Adjuvant radiation therapy in locally advanced non-small cell lung cancer: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based clinical practice guideline. Pract. Radiat. Oncol. Elsevier, 2015. Vol.5, №3, P. 149-155.
  3. Bezjak A., et al. Definitive and Adjuvant Radiotherapy in Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Clinical Practice Guideline. J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2015. Vol.33, №18, P. 2100-2105.
  4. Ettinger D.S., et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw. Harborside Press, LLC, 2017. Vol.15, №4, P. 504-535.
  5. Амиралиев А.М. с соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого. Москва, 2014.
  6. Schmidt-Hansen M., et al. PET-CT for assessing mediastinal lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. ed. Schmidt-Hansen M. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2011.
  7. Lee P.C., et al. Risk Factors for Occult Mediastinal Metastases in Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann. Thorac. Surg. Elsevier, 2007. Vol.84, №1, P. 177-181.
  8. De Leyn P., et al. European trends in preoperative and intraoperative nodal staging: ESTS guidelines. J. Thorac. Oncol. Elsevier, 2007. Vol.2, №4, P. 357-361.
  9. De Leyn P., et al. Preoperative mediastinal lymph node staging for non-small cell lung cancer: 2014 update of the 2007 ESTS guidelines. Transl. lung cancer Res. AME Publications, 2014. Vol.3, №4, P. 225-233.
  10. Meyers B.F., et al. Cost-effectiveness of routine mediastinoscopy in computed tomography- and positron emission tomography-screened patients with stage I lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Mosby, 2006. Vol.131, №4, P. 822-829.e2.
  11. Graeter T.P., et al. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. Ann. Thorac. Surg. Elsevier, 2003. Vol.75, №1, P. 231-236.
  12. Pignon J.-P., et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A Pooled Analysis by the LACE Collaborative Group. J. Clin. Oncol. 2008. Vol.26, №21, P. 3552-3559.
  13. Patel V., Shrager J.B. Which patients with stage III non-small cell lung cancer should undergo surgical resection? Oncologist. AlphaMed Press, 2005. Vol.10, №5, P. 335-344.
  14. Arrieta O., et al. High Frequency of Radiation Pneumonitis in Patients with Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancer Treated with Concurrent Radiotherapy and Gemcitabine after Induction with Gemcitabine and Carboplatin. J. Thorac. Oncol. Elsevier, 2009. Vol.4, №7, P. 845-852.
  15. Albain K.S., et al. Concurrent cisplatin, etoposide, and chest radiotherapy in pathologic stage IIIB non-small-cell lung cancer: a Southwest Oncology Group phase II study, SWOG 9019. J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2002. Vol.20, №16, P. 3454-3460.
  16. Belani C.P., et al. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol. J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2005. Vol.23, №25, P. 5883-5891.
  17. Albain K.S., et al. Phase III comparison of concurrent chemotherapy plus radiotherapy (CT/radiotherapy) and CT/radiotherapy followed by surgical resection for stage IIIA(pN2) non-small cell lung cancer (NSCLC): Initial results from Intergroup trial 0139 (RTOG 93-09). Proc. ASCO. 2003. Vol.22, Abstr.2497, P. 621.
  18. O’Rourke N., et al. Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. ed. O’Rourke N. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2010.
  19. Curran W.J., et al. Sequential vs Concurrent Chemoradiation for Stage III Non-Small Cell Lung Cancer: Randomized Phase III Trial RTOG 9410. JNCI J. Natl. Cancer Inst. JB Lippincott Co, Philadelphia, PA, 2011. Vol.103, №19, P. 1452-1460.
  20. Furuse K., et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. American Society of Clinical Oncology, 1999. Vol.17, №9, P. 2692-2699.
  21. Furuse K., et al. Impact of tumor control on survival in unresectable stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) treated with concurrent thoracic radiotherapy (TRT). Proc Am Soc Clin Oncol. 2000.
  22. Curran W.J., et al. Sequential vs concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: Randomized phase III trial RTOG 9410. J. Natl. Cancer Inst. JB Lippincott Co, Philadelphia, PA, 2011. Vol.103, №19, P. 1452-1460.
  23. Тюляндин С., Полоцкий Б. Тактика лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии. Практическая онкология. 2006. Том 7, №3, С. 161-169.
 
Служба «Ясное утро». Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким
Content

Уважаемые коллеги

При обнаружении ошибки просим информировать нас об этом.

Имя

E-mail *

Местонахождение ошибки *

Подробнее: в каком абзаце ошибка, в чем она состоит *

Картинка с кодом

Обновить картинку Прослушать код Введите код:

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.