Модифицированная трахеостомия при хирургическом лечении больных местнораспространенными и рецидивными злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки

Чиссов В.И.¹, Решетов И.В.¹, Трофимов Е.И.³, Домрачев С.А.², Кравцов С.А.¹, Филюшин М.М.¹

1) Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
2) Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России
3) Центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России

Modified tracheostomy after laryngopharyngectomy with resection of trachea for advanced disease and relapse of larynx and hypopharynx cancer

Chissov V.I., Reshetov I.V., Trofimov E.I., Domrachev S.A., Kravtsov S.A., Filushin M.M.

---

Необходимость стомирования трахеи возникает при обтурации верхних дыхательных путей, при проведении длительной искусственной вентиляции легких, а также при травматическом разрушении или хирургическом удалении гортани и других состояниях Необходимость выполнения трахеотомии может возникнуть внезапно, поэтому ее часто производят по экстренным показаниям врачи различных специальностей.

При этом частота возникновения осложнений и тяжесть их развития очень высоки и варьируют от 2 до 50% с последующей глубокой инвалидизацией пациентов [1]. Ситуация значительно усложняется при необходимости формирования концевой трахеостомы в условиях дефицита мягких тканей шеи, при отсутствии гортани и фрагмента трахеи (около 10 колец), у ослабленных онкологических больных. По этой причине пациентам с рецидивными опухолями отказывают в хирургической помощи или выполняют заведомо паллиативные операции .

Заболеваемость раком гортани и гортаноглотки на территории Российской Федерации в 2007 г. составила (оба пола в абсолютных числах): гортань – 6495 пациентов; гортаноглотка – 1715 [2]. Оценивая динамику заболеваемости населения России злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки в 1997-2007 гг. [2], следует отметить, что в рейтинге среднегодового темпа прироста среди всех новообразований глотка занимает 14 место, а гортань – 17, составляя 7,5 и -13,3% соответственно. Методы лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани и глотки на территории России различны. Например, в 2007 г. преобладали нехирургические подходы: так, из 4860 больных раком полости рта и глотки [3], закончивших специальное лечение в 2007 г., с применением хирургического метода лечились 42,3% (комбинированное/комплексное и только хирургическое лечение), с применением лучевого – 55,8% (химиолучевое и только лучевое), только лекарственного – 2,0%. В связи с тем, что рак гортаноглотки выделен в самостоятельную нозологическую единицу не во всех отчетных статистических формах [4], в настоящее время нам трудно оценить общероссийские показатели эффективности лечения и смертности в рамках данной онкопатологии.

Сведения об эффективности лечения рака гортаноглотки при Т3-4 различны. Общая 5-летняя выживаемость, по данным литературы, колеблется от 14,1 до 52% [5-7]. Лучший результат получен при оперативном лечении. По данным А.И. Пачеса [8], наихудшие результаты получены при проведении лучевой терапии в самостоятельном варианте (5-19% 5-летней выживаемости). Результаты лечения рака гортани намного лучше. Они зависят от дифференцировки опухоли, ее локализации и распространенности процесса. Десятилетние результаты достигают 52% [8]. По сведениям J.P. Shah [6], показатели общей 5-летней выживаемости различны в зависимости от локализации опухоли: надскладочный отдел – 51%, складочный – 81%, подскладочный – 77%. При этом наилучшие 5-летние результаты получены в группе больных с поражением складочного отдела на I-й стадии – 90%.

Очевидно, что у всех авторов имеется определенное количество неудач – рецидивы или продолженный рост опухолей, которые развиваются с частотой от 20 до 85% [5-8]. В результате этого формируется группа больных, которые подлежат единственно возможному методу лечения – хирургическому. При этом характерной особенностью клинического проявления рецидивных опухолей гортани или гортаноглотки является наличие одного или нескольких узловых образований во всех возможных зонах шеи или верхнего средостения [7]. Сложность выполнения оперативного вмешательства повышается после неоднократных попыток удаления опухолей с нарушением топографии и целостности анатомических барьеров, а также после облучения органов шеи на уровне предельно допустимых доз и выше, способствующих формированию выраженного фиброза и нарушению трофики тканей . Спектр существующих проблем следует дополнить сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, сахарным диабетом и др., которые приводят к нарушению перфузии тканей. По данным официальной статистики за 2007 г. [3], 8,9% больным с впервые выявленными злокачественными новообразованиями было отказано в проведении специального лечения в связи с имевшимися противопоказаниями.

Удаление рецидивной опухоли с повторной широкой резекцией покровных тканей и 9-10 колец трахеи является технически выполнимым объемом вмешательства. Однако формирование кольца трахеостомы при этом является сложной, иногда трудноразрешимой задачей. Подобная хирургическая ситуация встречается относительно нечасто, тем не менее опытный хирург-онколог должен владеть техникой реконструктивной операции, выполняемой в этих условиях без ущерба для ее радикальности.

Очевидно, что стандартной мобилизации кожно-жировых, кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов шеи недостаточно для формирования кольца трахеостомы, расположенной загрудинно (не менее 5-7 см ниже яремной вырезки), в условиях дефицита местного пластического материала на фоне нарушенной трофики тканей . Ситуацию усложняет необходимость изолированного формирования стом трахеи и пищевода, по возможности на разных анатомических уровнях.

В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили публикаций с предложением вариантов формирования трахеостомы, приемлемых для больных данной группы. Различные способы формирования фигурных доступов на шее для последующего смещения в зону оформления стом [6] невыполнимы в связи с необходимостью иссечения большого массива покровных и мягких тканей шеи . Выполнение стернотомии и широкой мобилизации трахеи, на наш взгляд, не решает проблему из-за отсутствия тканей для фиксации стом. Более того, широкое открытие средостения значительно увеличивает риск возникновения фатальных осложнений (медиастинит, аррозия магистральных сосудов, остеомиелит грудины, сепсис и др.). Применение перемещенных лоскутов (дельтопекторальных, трапециевидных, большой грудной мышцы и др.) более предпочтительно [6, 9], однако не всегда оправдано в связи с возможностью возникновения ишемии в перемещаемых тканях из-за чрезмерного перегиба тканей ножки, среднего и дистального фрагментов лоскута. Кроме того, площадь перемещаемого пластического материала, как правило, недостаточна для закрытия обширного двухстороннего дефекта шеи и средостения. Выполнение микрохирургической аутотрансплантации, на наш взгляд, нецелесообразно с учетом тяжести общего состояния больных этой группы, значительной распространенностью и агрессивностью течения опухолевого процесса.

Таким образом, становится очевидным, что метод оформления трахеостомы у этих пациентов должен быть максимально доступным для практикующих онкологов, исключающим широкое обнажение органов средостения, дающим возможность применения материала с хорошим кровоснабжением и пластическими свойствами. В рамках поставленной практической задачи в МНИОИ им. П.А. Герцена был разработан способ формирования загрудинной трахеостомы (патент № 2312626 от 23.05.2007).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Показанием к использованию предлагаемой хирургической технологии являются рецидивные злокачественные опухоли гортани или гортаноглотки с поражением трахеи, пре- и/или паратрахеальных лимфатических узлов с поражением кожи и мягких тканей в области потенциального формирования трахеостомы: нижней трети шеи и/или верхней грудной апертуры после неоднократного хирургического лечения и/или значительной лучевой нагрузки.

Абсолютными противопоказаниями к использованию данной технологии являются: 1) выраженная сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; 2) кахексия; 3) генерализация опухолевого процесса; 4) прорастание опухоли в магистральные сосуды шеи и плечеголовной ствол. Относительные противопоказания – лейкоцитопения (снижение уровня лейкоцитов ниже 4,0 х 109/л) и тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов ниже 140 х 109/л).

Технология осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком проводят разрез кожи, окаймляющий опухолевое образование переднебоковой поверхности шеи, отступя от его границ до 2-3 см . Края раны отсепаровывают и отводят в стороны, обеспечивая доступ к глубоким тканям шеи. Оценивают границы рецидивной опухоли и состояние окружающих тканей. Для уточнения распространения опухоли, наряду с осмотром и пальпацией, используют интраоперационную ультрасонографию, а также срочное морфологическое исследование тканей. Определяют степень локальной распространенности процесса и резектабельность опухоли. При необходимости дополняют вмешательство на лимфатическом аппарате шеи и средостения. После мобилизации блока удаляемых тканей (гортани, гортаноглотки, мягких тканей шеи, пищевода, щитовидной железы и др.) окончательно определяют уровень резекции трахеи и пересекают ее. Немедленно выполняют санацию и повторную интубацию трахеи. После удаления препарата осуществляют окончательный гемостаз. В зависимости от масштаба оперативного вмешательства выполняют реконструкцию резецированных органов или их стомирование (оростомия, эзофагостомия).

После частичного укрытия раны на шее и определения истинных размеров дефекта покровных тканей приступают к формированию кожно-фасциального мостовидного лоскута на передней поверхности грудной стенки . Кровоснабжение лоскута осуществляется с двух сторон (левой и правой) кожными ветвями торакоакромиальных и латеральных грудных артерий и вен . При этом тщательно обрабатывают (лигируют или коагулируют) перфорантные ветви внутренних грудных артерий и вен. Максимальные размеры лоскута – 20 х 15 см. Для выкраивания лоскута нижний разрез кожи грудной стенки проводят на 2-3 см выше сосков, соединяя обе передние подмышечные линии, верхний разрез – на уровне первого межреберья параллельно ключицам с рассечением тканей до собственной фасции большой грудной мышцы и включением ее в состав пластического материала. В этом слое производят мобилизацию лоскута между точками фиксации сосудистых ножек. Затем в центральной части лоскута формируют отверстие, соответствующее диаметру трахеи. Лоскут перемещают вверх на шею и, путем наложения салазочных швов между трахеей и лоскутом формируют кольцо трахеостомы . Мягкий, эластичный кожно-фасциальный лоскут передней грудной стенки легко укладывается загрудинно вокруг трахеи. Если пациент имеет астеническое телосложение и узкую верхнюю грудную апертуру, то для правильного размещения лоскута расширяют диаметр апертуры путем парциальной резекции рукоятки грудины и плоскостной резекции грудино-ключичного сочленения . Этот прием не нарушает целостность каркаса грудной клетки и биомеханику верхнего плечевого пояса и позволяет удобно разместить по краям трахеи лоскут, имитирующий воронку, при формировании устья трахеостомы. Дефект покровных тканей в донорской зоне на передней грудной стенке устраняют путем перемещения прилежащих тканей либо методом аутодермопластики .

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена данная медицинская технология применена при лечении 20 пациентов. Среди них было 16 мужчин в возрасте от 40 до 69 лет и 4 женщины в возрасте 30-39 лет. Все больные были оперированы по поводу продолженного роста или рецидива опухоли гортани (16 пациентов) и гортаноглотки (4 пациента) с распространением процесса на трахею. В двух наблюдениях ранее было проведено только хирургическое лечение. Без применения хирургического метода ранее лечились 4 пациентов (табл.).

Таблица. Общая характеристика оперированных больных.

Приводим клиническое наблюдение

Б-ой Б., 56 лет, история болезни № ПА-5914.

Диагноз: рак гортаноглотки справа с переходом на устье пищевода, T4N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2004-2005 гг. Продолженный рост опухоли с поражением шейного отдела пищевода. Дисфагия II ст.

Анамнез: в 03.2004 появились боли при глотании, затрудненное глотание. Лечился у ЛОР-врача по месту жительства – без эффекта. В ноябре 2004 г. обследован в онкологическом учреждении Москвы, где диагностирован рак гортаноглотки с распространением на устье пищевода. С 29.11.2004 по 24.12.2004 проведено 2 курса химиотерапии препаратами 5-ФУ и цисплатин. 31.01.2005 выполнена операция: резекция гортаноглотки, пищевода, гемитиреоидэктомия справа, ларингэктомия, пластика местными тканями.

При гистологическом исследовании препарата – плоскоклеточный ороговевающий рак с инфильтрацией подслизистой оболочки гортани, всех стенок пищевода, с инвазией в ткань щитовидной железы. В послеоперационном периоде образовался глоточный свищ, проводили консервативную терапию, свищ закрылся. С ноября 2005 г. отметил затруднение глотания пищи. Обследован в том же онкологическом учреждении, диагностирован рецидив опухоли на уровне глоточно-пищеводного анастомоза.

Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. Компьютерная томография: опухолевое образование в области глоточно-пищеводного анастомоза с распространением на мягкие ткани шеи и трахею . Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак. Другой опухолевой патологии не выявлено.

12.01.2006 выполнена операция: фарингоэзофагоэктомия с резекцией трахеи, тиреоидэктомия, одномоментная фарингоэзофагопластика трансплантатом из левой половины толстой кишки, спленэктомия, аппендэктомия, трахеостомия . В связи с выполнением повторной резекции трахеи в условиях дефицита мягких и покровных тканей на шее формирование трахеостомы было выполнено по разработанной нами методике . Отмечено гладкое течение послеоперационного периода.

Питание через рот восстановлено в полном объеме. Дыхание через трахеостомическое отверстие свободное. Больной деканюлирован на 7-е сутки после операции . При контрольном обследовании через 4 года после операции признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В послеоперационном периоде отмечено 2 осложнения, связанных с появлением участка несостоятельности швов между трахеей и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом вследствие давления манжеты трахеотомической трубки. Данное осложнение было купировано консервативно после коррекции расположения трахеотомической трубки в просвете трахеи. Некрозов перемещенных лоскутов не наблюдали. Летальных исходов во время операции или в раннем послеоперационном периоде не было.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 месяцев до 6 лет. За этот период от прогрессирования опухолевого процесса умер 1 (5%) больной в сроки до 2 лет; еще 1 больной умер от причин, не связанных с основным патологическим процессом. У 8 (40%) пациентов безрецидивный период составил 3 года, у 4 (20%) – 5 лет и более. 4 (20%) больных были оперированы по поводу рецидива в сроки до 3 лет.

Оценивая качество жизни оперированных больных, следует отметить, что во всех наблюдениях просвет кольца трахеостомы был достаточным. В двух наблюдениях потребовалось выполнить редукционную коррекцию перемещенного лоскута в связи с избытком его объема в области питающих ножек. Шестерых пациентов не удалось полностью деканюлировать в связи с близким расположением эзофагостомы и периодическим рефлюксом желудочного содержимого в трахеостому.

Дополнительные корригирующие операции с целью достижения лучшего эстетического результата в донорской зоне не потребовались. Функциональные нарушения со стороны грудной клетки и верхних конечностей отсутствовали. Болевой синдром был умеренным и регрессировал в ближайшем послеоперационном периоде. Медиастинита не наблюдали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Благодаря технической простоте, широкой практической доступности и высокой надежности, предлагаемая методика стомирования трахеи представляется оптимальной для выполнения у такой сложной категории больных. В то же время выполнение у них стернотомии с целью мобилизации трахеи, на наш взгляд, представляется нецелесообразным и рискованным из-за высокой вероятности возникновения таких опасных осложнений, как остеомиелит, медиастинит, аррозия крупных сосудов средостения, сепсис и др., а также в связи с невозможностью формирования стомы при отсутствии покровных тканей.

Проведенные исследования убедительно показали, что разработанный в нашей клинике метод позволяет одномоментно восполнить критический дефицит покровных тканей в зоне формирования трахеостомы, изолировать магистральные сосуды шеи и средостения, а также создать физиологически комфортные условия для размещения пластического материала в топографически сложной зоне – загрудинном пространстве. Необходимо отметить, что операцию выполняют не в ущерб, а для соблюдения радикальности вмешательства и без функциональных потерь со стороны плечевого пояса.

Надежное оформление кольца концевой трахеостомы подразумевает стабильное сохранение ее диаметра. Это исключает вероятность развития асфиксии в результате уменьшения просвета или полной обтурации трахеи. Разработанная нами технология может быть применена для стомирования трахеи при другой опухолевой патологии – рецидивных опухолях щитовидной железы, трахеи, саркомах мягких тканей шеи. Возможно ее совмещение с максимальным объемом операции – ларингофарингэктомией с резекцией мягких тканей шеи и экстирпацией пищевода с одномоментной фарингоэзофагопластикой, в т.ч. с использованием микрохирургической техники.

При благоприятном течении заболевания в дальнейшем возможно выполнение отсроченных реконструктивных вмешательств на глотке и осуществление голосовой реабилитации.

Таким образом, опыт применения данной медицинской технологии свидетельствует о ее высокой надежности и простоте применения в сложной клинической ситуации, на этапе хирургического лечения рецидивных опухолей гортани и гортаноглотки, поражающих трахею и мягкие ткани, путем формирования загрудинной трахеостомы. Это позволяет выполнять хирургическое лечение сложной категории больных, ранее считавшихся неоперабельными, избежать возможных фатальных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, обеспечить 3- и 5-летнюю выживаемость, а также создать условия для дальнейшего улучшения качества жизни оперированных больных.

Литература

1. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М., 2008; 176 с.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). М., 2009; 17-19, 34-35, 137.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году. М., 2008; 129, 130.
4. Старинский В.В., Петрова Г.В. Эпидемиология. В кн.: Рак гортаноглотки. Под ред. И.В. Решетова, В.И. Чиссова, Е.И. Трофимова. М., 2006; 8-19.
5. Трофимов Е.И., Фуки Е.М. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения. В кн.: Рак гортаноглотки. Под ред. И.В. Решетова, В.И. Чиссова, Е.И. Трофимова. М 2006; 219.
6. Shah Jatin P. Head and neck surgery and oncology. 2006; 265, 337-346, 351-352.
7. Harrison L.B., Sessions R.B., Waun Ki Hong. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. 2004; 386-388, 404-417.
8. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 2000; 345, 377.
9. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. М., 1998; 220-221.