Дистанционная лучевая терапия:
современные возможности

Михайлов A.B., Смирнова Е.В., Воробьев H.A.

Отделение лучевой терапии ЛДЦМИБС, Санкт-Петербург

Современная дистанционная лучевая терапия пациентов с онкологическими заболеваниями представляет сложнейший комплекс мероприятий и процедур, осуществление которых невозможно без высокотехнологичного оборудования и квалифицированного персонала.

Лучевая терапия – это использование ионизирующего излучения с целью уничтожения опухолевых клеток. Главным принципом лучевой терапии является подведение к опухоли максимально возможной дозы с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Для реализации этого принципа необходимо добиваться максимального соответствия объемного распределения подводимой дозы пространственной конфигурации облучаемого объема. Чем выше степень конформности дозного распределения, тем меньший объем здоровых тканей подвергается ненужному облучению.

В настоящий момент наиболее успешно реализовать главный принцип лучевой терапии позволяют трехмерная конформная лучевая терапия и модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT – Intensity Modulated Radiation Therapy).

При этих видах облучения трехмерное планирование основано на использовании объемного КТ-изображения облучаемой части тела, по которому осуществляется математическое моделирование объемного распределения дозы облучения. При трехмерной конформной лучевой терапии облучение производится с нескольких направлений с использованием полей сложной формы. Эти поля формируются при помощи многолепесткового коллиматора, лепестки которого в процессе облучения остаются неподвижными. Благодаря использованию полей облучения, форма которых максимально соответствует форме облучаемого объема, удается избежать переоблучения здоровых органов и тканей.

Во время сеанса модулированной по интенсивности лучевой терапии между движущимися створками многолепесткового коллиматора (рис.1) образуется скользящее окно, изменяя скорость движения которого, можно управлять интенсивностью облучения отдельных участков поля. Так же, как и в трехмерной конформной лучевой терапии, облучение проводится с нескольких направлений (как правило, 7-9). Данный вид облучения позволяет создать максимально однородное дозное распределение, соответствующее по форме облучаемому объему. Также при данном виде облучения можно получить значительные дозные градиенты (перепады дозы). Так, например, при облучении опухолей головы и шеи становится возможным подвести высокую терапевтическую дозу на лимфатические узлы шеи, минимизировав облучение околоушных слюнных желез, что приводит к значительному снижению вероятности развития ксеростомии – типичного побочного эффекта при использовании конвенциональной лучевой терапии.

Рис. 1. Общий вид многолепесткового коллиматора.

Преимущества IMRT перед трехмерным конформным облучением можно ярко проиллюстрировать на примере облучения опухолей области головы и шеи (опухоли носоглотки, гортани, корня языка и др.). Как правило, требуется облучение области первичной опухоли, а также зон регионарного метастазирования (ближайшие к опухоли лимфатические узлы). При этом дозы, которые требуется подвести к этим областям, довольно значительно различаются. При трехмерной конформной лучевой терапии приходится прибегать к стыковке нескольких полей облучения, что приводит к локальным спадам дозы на фоне появления участков переоблучения, которые, в силу особенностей планирования, не всегда находятся в облучаемом объеме. Это накладывает определенные ограничения на подводимые суммарные дозы. Так, при использовании трехмерной конформной лучевой терапии суммарная доза на первичный очаг при опухоли глотки составляет 64-66 Гр, а при использовании IMRT возможно подведение 70 Гр, что улучшает локальный контроль заболевания и прогноз для пациента.

На рисунках 2 и 3 показано дозное распределение в области лимфатических узлов шеи. Видно, что при использовании IMRT (на рисунках справа) охват мишени дозой более равномерный, значительно снижена лучевая нагрузка на спинной мозг и мягкие ткани задней поверхности шеи.

Рис. 2

Рис. 3

Рисунки 4 и 5 демонстрируют наличие провала дозы на границе зон лимфоузлов при использовании трехмерной конформной лучевой терапии (рис.3) и их полное отсутствие при использовании IMRT (рис.4).

Рис. 4

Рис. 5

На рисунке 6 показано более точное покрытие мишени дозным распределением, уменьшение объема облучаемых тканей (справа – IMRT).

Рис. 6

Рисунки 7, 8 и 9 также показывают более точное распределение дозы в облучаемом объеме и снижение дозы на здоровые ткани (IMRT – справа).

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Следует помнить, что при столь точном планировании перепада дозы при неточной укладке возникает как риск переоблучения здоровых тканей, так и риск недооблучения мишени, что приведет к продолженному росту опухоли или локальному рецидиву.

В настоящее время для контроля точности укладки используются различные средства визуализации: рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях, по которым можно оценить точность укладки, используя костные ориентиры, и компьютерная томография конусным пучком, осуществляемая при помощи рентгеновской трубки и детектора, смонтированных прямо на аппарате для лучевой терапии (рис.10). В последнем случае возможно получение изображения не только костей, но и внутренних органов, что позволяет с еще большей точностью оценить положение облучаемого объема и критических структур. Кроме того, возможно визуализировать структуры, находящиеся непосредственно в поле облучения, при помощи систем портальной визуализации. Лучевая терапия, проводимая с использованием вышеописанных средств визуализации, носит название визуально контролируемой лучевой терапии – IGRT (Image Guided Radiation Therapy).

Рис. 10. Современный медицинский линейный ускоритель,
оснащенный системами для проведения IGRT.

В ходе сеанса IGRT укладка, контроль положения и позиционирование пациента занимают больше времени, чем сам отпуск дозы. Весь сеанс лучевой терапии при этом занимает порядка 20-30 минут.

Помимо высокотехнологичного оборудования, при осуществлении современной лучевой терапии высокие требования предъявляются и к персоналу. Для планирования облучения требуются рентгенологи для оконтуривания облучаемых объемов и квалифицированные медицинские физики для создания и оптимизации плана облучения, при проведении сеанса лучевой терапии необходимы квалифицированные операторы, способные работать на современном радиотерапевтическом комплексе. Высокие требования предъявляются к врачам – лучевым терапевтам, которые должны оценить и скорректировать план облучения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

К сожалению, в настоящий момент в Российской Федерации оснащенность современными комплексами для осуществления лучевой терапии довольно низкая. Это не позволяет проводить облучение с использованием методов IMRT и IGRT по причине значительного снижения пропускной способности радиологических отделений, в связи с чем данный вид лечения является скорее исключением для избранных, нежели стандартно осуществляемой практикой. Сегодня данные виды лучевой терапии осуществляются лишь в нескольких крупных государственных медицинских центрах. Однако есть надежда на улучшение ситуации из-за закупок нового современного оборудования, а также открытия частных медицинских центров с отделениями лучевой терапии, в которых у пациентов, пусть и на коммерческой основе, но все же имеется возможность получения высокотехнологичного и эффективного лучевого лечения.