Методика видеоэндоскопической резекции
щитовидной железы по поводу опухолей

Чиссов В.И., Решетов И.В., Голубцов А.К., Севрюков Ф.Е., Крехно О.П.
ФГУ Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена «Росмедтехнологий»
(директор – Академик РАМН В.И. Чиссов)

---

Заболевания щитовидной железы занимают ведущее место в структуре всех эндокринопатий. Прежде всего, это объясняется широкой распространенностью диффузного узлового зоба в йоддефицитных регионах России, а также увеличением числа диагностируемых злокачественных опухолей, нередко формирующихся на фоне зоба [1,8].

Узловое поражение щитовидной железы является широко распространенным заболеванием и встречается у 4-6% взрослого населения различных стран [7].

По данным американских коллег, узлы щитовидной железы обнаруживаются при вскрытиях у 18% населения [6,9].

По данным С. Wang (1997), 50% людей, населяющих земной шар, имеют узловые образования в щитовидной железе различных размеров. Причем основная доля их приходится на непальпируемые узлы, с диаметром менее 1 см, а 3.5% из них – микрокарциномы [10].

Неуклонно растет заболеваемость и выявляемость злокачественных опухолей щитовидной железы. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов злокачественного новообразования щитовидной железы в 1996 г. (мужчины - 885, женщины - 4585) составило 5470 больных; в 2006 г. (мужчины - 1228, женщины - 7704) составило 8932 больных. Грубый показатель заболеваемости на 100 000 населения в 1996 г. составил 3.71; в 2006 г. 6.27. Прирост заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями щитовидной железы (оба пола) с 1996 г. по 2006 г. составил 61.42%, среднегодовой темп прироста составил 4.91%. Стандартизированный показатель заболеваемости женского населения России равен 7.26 (грубый показатель значительно выше - 10.07), мужского населения - 1.50 и 1.86 соответственно. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России (оба пола) в 1996 г. – 52.9; в 2006 г. – 52.8. Кумулятивный риск развития злокачественного новообразования щитовидной железы (оба пола) в 1996 г. составил 0.31%; в 2006 г. – 0.49%.

Риск развития злокачественных новообразований щитовидной железы, начиная с пубертатного возраста, значительно выше в женской популяции. Так, в возрасте 30-39 лет женщины заболевают в 7 раз чаще мужчин. В 2006 г. женщины составили 86.3% всех больных с выявленными злокачественными опухолями щитовидной железы. Повозрастные показатели растут с увеличением возраста, в 45-49 лет, выходя на плато, заканчивающееся возрастной группой 50-59 лет. При этом каждая злокачественная опухоль щитовидной железы диагностирована у женщин в возрасте 40-49 лет. Максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 50-59 лет [2].

Необходимо отметить, что у 20% больных, оперируемых по поводу предполагаемой доброкачественной узловой патологии щитовидной железы, при плановом морфологическом исследовании выявляется злокачественная узловая патология [4].

Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к метастазированию в регионарные лимфатические узлы до 65.9% [3]. У любой злокачественной опухоли существует регионарный лимфатический узел, в который происходит отток лимфы от данной опухоли, он носит название «сторожевого» [5]. С целью определения сторожевого лимфатического узла в настоящее время применяются два способа. Первый – посредством красящего вещества (метиленовый синий). Второй – посредством лимфотропного радиофармпрепарата (меченный 99Тс препарат коллоидного раствора сульфида рения «Nanocis – TCK-17»). Второй способ предпочтительнее, так как дает возможность выполнения непрямой лимфосцинтиграфии перед оперативным вмешательством и позволяет предварительно оценить состояние лимфатических узлов. [11].

Развитие эндоскопической хирургии послужило основой для создания новых органо-сохранных операций. Эндовидеоскопические технологии применяются в ограниченных пространствах при лечении заболеваний органов различных локализаций: в брюшной и грудной полостях, гинекологии, урологии, артрологии, оториноларингологии и т.д. Это открывает новые возможности для выполнения видеоассистированных оперативных вмешательств в онкологии при опухолях органов шеи. В настоящее время зарубежные и отечественные исследователи разрабатывают эндоскопические доступы к щитовидной железе и операции на этом органе. Назрела необходимость оценить возможность эндовидеоскопического метода при органо-сохранных операциях на щитовидной железе при опухолях и шире внедрять в практику малоинвазивные операции.

Анатомия шеи изучена еще Н.И. Пироговым (1850 г.), в последние годы эти данные детализированы; используя их, создана оригинальная методика видеоассистированной операции на щитовидной железе при доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных опухолях (Т1-Т2NхM0) из малоинвазивного доступа в адекватном объеме, соблюдая онкологические принципы, как и при стандартном доступе.

Традиционный метод операции на щитовидной железе имеет ряд недостатков:

1. Больший по длине операционный рубец.
2. Большая операционная травма тканей шеи.
3. Большее расстояние до основных анатомических структур щитовидной железы и шеи.
4. Более тяжелый и длительный послеоперационный период.

Цель исследования: разработать методику выполнения видеоассистированных хирургических вмешательств из малоинвазивного доступа при лечении доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных опухолей (Т1-ТN2хM0) щитовидной железы.

Любой новый метод оперативного лечения тех или иных заболеваний требует перед внедрением в клиническую практику тщательного теоретического обоснования, а также экспериментальной апробации.

При исследовании особенностей малоинвазивного доступа к щитовидной железе произведен эксперимент на тридцати трупах. Длина кожного разреза варьировала от 2.0 см до 3.0 см в зависимости от длины и толщины шеи. Затруднений с визуализацией возвратного гортанного нерва, выделения верхней и нижней щитовидных артерий не отмечено. В некоторых случаях трудно было визуализировать паращитовидные железы.

Расстояние до структур шеи при «боковом» доступе в среднем составило: верхняя щитовидная артерия – 3.0 см; нижняя щитовидная артерия – 3.0 см; возвратный гортанный нерв – 3.5 см.

Во всех случаях удавалось адекватно ревизовать претрахеальную и паратрахеальную клетчатку – зоны ближайшего регионарного метастазирования.

После видеоассистированного вмешательства проводилась оценка результатов. Для этого осуществлялся доступ к щитовидной железе из традиционного воротникообразного разреза выше яремной вырезки. Производились замеры долей щитовидной железы, пальпаторное и визуальное исследование ткани щитовидной железы на наличие узловых образований, а также регионарной претрахеальной и паратрахеальной клетчатки.

Продолжительность видеоассистированных вмешательств на ЩЖ превышала 100 минут в первых попытках и в дальнейшем снизилась до 50 минут. Относительно небольшая длительность операции объясняется отсутствием кровотечений при эксперименте на трупном материале.

Операции производились с использованием стандартного эндохирургического инструментария, в частности использовалась полностью укомплектованная эндохирургическая «стойка» фирмы «Аксиома» (Россия), дополнительный осветитель фирмы «Karl Storz» (Германия), а также набор эндохирургических инструментов – ножницы, диссекторы, зажимы, клипаторы, троакары, ретракторы, крючки-ретракторы со световодом фирм «Аксиома» (Россия), «Karl Storz» (Германия). Дополнительно использовался микроинструментарий фирмы «Aesculap».

Особенностью ретракторов является то, что они, объединяя эндоскоп, осветитель и ретрактор, позволяют, манипулируя одной рукой, расширять операционную рану, полноценно освещать и визуализировать внутренние структуры с помощью телескопа. Также они обеспечивают максимальное приближение эндоскопа к органам операционной раны.

Кроме того, использовался стандартный хирургический инструментарий – скальпели, зажимы, ножницы, крючки и др.

В качестве источника холодного цвета применялись галогеновые и ксеноновые осветители мощностью 400 Вт со стекловолоконным светодиодом длиной 250 см (ЭФА-0101 и «Karl Storz»).

Для получения изображений использовались медицинские видеокамеры «ЭФА-МВТ» и «Karl Storz». Объектив видеокамеры соединяется с окуляром эндоскопа, в качестве которого использовалась оптика HOPKINS «Karl Storz» прямого видения 0 градусов и косого 30 градусов, диаметром 4 мм и 5 мм, длиной 24 см и 30 см. Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с экраном по диагонали 50 см системы PAL (JVS).

Таким образом, результаты наших экспериментальных вмешательств показали, что эндовидеоассистированная резекция щитовидной железы из «бокового» мини-доступа может выполняться в клинической практике при односторонней доброкачественной либо высокодифференцированной злокачественной узловой патологии железы в адекватном объеме и с соблюдением всех правил безопасности и онкологических принципов.

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2000 по 2008 гг. выполнены видеоассистированные операции на щитовидной железе из малоинвазивного бокового доступа с помощью эндовидеоскопической техники 135 больным с доброкачественными и злокачественными опухолями. Длина хирургического разреза составила 2.5-3.5 см, который был выполнен параллельно медиальному краю кивательной мышцы в средней трети шеи. Операции выполнены 120 женщинам и 15 мужчинам, средний возраст – 40.9 лет. Дооперационные цитологические исследования: папиллярная/фолликулярная аденома – 92, высокодифференцированная аденокарцинома (T1-T2N0M0) – 43. Объем хирургического вмешательства: гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, субтотальная резекция щитовидной железы.

Основным требованием к хирургическому малоинвазивному доступу при операциях на ЩЖ считаем обеспечение возможности выполнения экстрафасциальной субтотальной резекции. Такой объем операции является оптимальным и чаще всего выполняемым при узловой доброкачественной и высокодифференцированной злокачественной патологии ЩЖ с размером узла до 4.5 см.

Для обеспечения оптимального доступа к щитовидной железе использовалось стандартное положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова слегка откинута кзади. Относительно больного хирург находится со стороны предполагаемого вмешательства. Первый ассистент располагается на противоположной стороне, второй – рядом с оперирующим хирургом в голове больного. В некоторых случаях возможно расположение обоих ассистентов с противоположной хирургу стороны. Стойка с эндовидеоскопическим оборудованием находится у изголовья пациента. Эндоскопом манипулирует первый ассистент. При этом 4-миллиметровая оптическая система используется совместно с ретрактором, который позволяет, удерживая края раны, манипулировать одной рукой одновременно непосредственно ретрактором и эндоскопом, а также визуализировать объекты хирургического вмешательства с близкого расстояния и практически избежать дрожания и смещения «картинки». Либо вместо ретрактора используется тупой эндоскопический крючок со световодом, другой рукой ассистент держит оптическую систему. Под местной анестезией 0.5% раствором новокаина 60-100 мл или 2% раствором лидокаина 50-80 мл или эндотрахеальным наркозом производился линейный кожный разрез длиной до 2.0-3.0 см вертикально, вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы в нижней трети шеи на уровне ЩЖ, на 2.0-3.0 см сантиметра выше яремной вырезки (рис.1).

Рассекаем кожу и подкожную жировую клетчатку (рис.2), подкожную мышцу шеи.

Следующим этапом операции является выделение медиальной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в этой же области выделялись грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (рис.3).

Далее путем диссекции по их задней поверхности с помощью эндоскопических инструментов, биполярного пинцета либо УЗ-скальпеля, эндоскопических ретракторов со световодом и телескопом создаем пространство (операционная полость) для выполнения операции механической тракцией (лифтинга) тканей вверх, обнажаем долю ЩЖ и перешеек (рис.4).

Следующим этапом операции выделяем возвратный гортанный нерв (рис.5).

Визуализация осуществляется при помощи ретрактора, эндоскопа и микрохирургических инструментов.

Малые размеры доступа не позволяют хорошо ориентироваться в ране, но использование эндовидеосистемы позволяет четко контролировать на мониторе все действия.

Следующая задача – выделение верхних и нижних щитовидных артерий, которые пересекались, клипировались либо лигировались (рис.6). Далее после визуализации и выделения возвратного нерва производилась экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией либо экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы (рис.7). Следующим этапом производилась инструментальная и пальпаторная ревизия паратрахеальных зон. Дополнительно проводилось интраоперационное УЗ-исследование зоны интереса. Гемостаз. Рана послойно ушивалась и дренировалась аспирационным дренажом.

Трудностей с извлечением удаленной ткани железы не возникало. Следует отметить, что десятикратное увеличение, полученное благодаря эндовидеоскопическому оборудованию, позволяет достаточно легко визуализировать все мелкие структуры во время операции, в том числе паращитовидные железы, сосуды и возвратный гортанный нерв.

Выводы

1. На основании топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность адекватной резекции щитовидной железы из бокового мини-доступа.
2. Гемитиреоидэктомия из бокового мини-доступа сокращает послеоперационный койко-день до 2-3 дней, оставляет выгодный с косметической точки зрения послеоперационный рубец, не нарушает функции органов шеи.
3. Показаниями к выполнению гемитиреоидэктомии из бокового мини-доступа является аденома щитовидной железы и высокодифференцированный Т1NхM0 рак щитовидной железы; относительные показания – женский пол, возраст больных до 60 лет.

Литература

1. Дедов И.И., Трошина Е.А., Ющков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. М., 2001.
2. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. (заболеваемость и смертность). Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2008.
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000, С.479.
4. Решетов И.В., Ольшанский В.О., Трофимов Е.И., Голубцов А.К., Ратушный М.В. Российский онкологический журнал. М.: Медицина, 2002, № 3, С.7-11.
5. Cabanas R.M. Anatomy and Biopsy Sentinel Lymh Nodes, 1992.
6. Cougard P, Goudet P., Osmak L., Ferrand L., Letoumeau B., Brun J.M. Videocervicoscopy in surgery of primary hyperparathyroidism.(Preliminary study of 19 patients). La videocervicoscopie dans la chirurgie de hyperparathyroidie primitive. Etude reliminaire portant sur 19 patients Ann Chir (1998) 52(9):885-9.
7. Dalmau-Galofre J. Echography of the thyroid gland. An.-Otornnolanngo, Ibero-Am. 1993, V.20 (1), pp.5-22.
8. Davies L., Welch H.G. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002/ JAMA, 2006, V.295, pp.2164-2167.
9. Inabnet W.B., Gagner M. How I do it. Endoscopic thyroidectomy J Otolaryngol, 2001; 30:1-2.
10. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinology and metabolism clinic of North America, 1997, 26-189-218.
11. Wengenmair H., Kopp J., Vogt H. et al. Nuklearmedizin. 2002, Bd 41, №2, pp.102-107.