Разговоры об адъюванте РМЖ с Анастасией Даниловой

ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ПРОДВИЖЕНИЕ «В НОГУ СО ВРЕМЕНЕМ»: МОСКОВСКОЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ПРОДОЛЖАЕТ ОБСУЖДАТЬ РАЗРАБОТКИ СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.
	№2 (565) 2010 ЯНВАРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 565
состоится в четверг 25 февраля 2010 г. в 17:00
в конференц-зале
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАН, проф. М.Р. Личиницер, д.м.н. Ю.В. Буйденок

Повестка дня:

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ

Доклад:

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА В ОНКОЛОГИИ

Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., Бредер В.В., Феденко А.А., Мачак Г.А., Буйденок В.Ю., Чернов И.С., Нисиченко Д.В.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Доклад:

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ ПОРТ-СИСТЕМ ДЛЯ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

Тюляндина А.С., Буйденок Ю.В., Жорданиа К.И., Кузнецов В.В., Стенина М.Б.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

ЗАСЕДАНИЯ БУДУЩЕГО

ПРОВОЗВЕСТНИК Организационный комитет предлагает специалистам, составляющим Московское Онкологическое общество, обсудить предлагаемую повестку дня предстоящих заседаний. В перечне актуальных проблем онкологии – организационная проблематика, возможности хирургического лечения онкологических больных при сопутствующей ИБС, современное состояние лечебных возможностей при раке молочной железы, опухолях билео-панкреато-дуоденальной зоны, нейроэндокринных новообразованиях. Предложены методики подавления болевого синдрома (нейролизис чревных ганглиев), определения предельно допустимых резекций печени; новые данные о ПЭТ-диагностике распространенности опухолевого процесса.

В ряде разработок представлены систематизированные результаты исследований и уже просматриваются подготовленные решения. Другие анонсы заседаний лишь в общих чертах обозначают проблемные положения, что предполагает вероятность разносторонних дискуссий. Оргкомитет готов рассмотреть (и передать авторам публикаций) острые вопросы, опубликовать поучительные случаи из медицинской практики, другие материалы по объявленной тематике.

В опубликованных анонсах заседаний обращает внимание значительная частота сообщений из НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, что подтверждает должный научно-практический потенциал этого ведущего онкологического центра. Вместе с тем, оргкомитет просит потенциальных авторов дополнить предложенную тематику, обоснованно полагая, что представление результатов собственных исследований, как правило, отражает рейтинг специалистов в профессиональном сообществе.

Cм. планы Общества «Провозвестник»

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 565 (February 25, 2010)
IMPLANTED PORT-SYSTEMS FOR LONG-TERM INTRAVENOUS ACCESS

Report-1: IMPLANTED PORT-SYSTEMS FOR LONG-TERM INTRAVENOUS ACCESS IN PATIENTS WITH CANCER. By Prof. Yu.Buidenok et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Report-2: THE USE OF INTRAPERITONEAL PORT-SYSTEMS FOR CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH LOCALLY WIDESPREAD OVARIAN CARCINOMA. By Dr. A.Tuliandina et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center).

Доклад:

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА В ОНКОЛОГИИ

Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., Бредер В.В., Феденко А.А., Мачак Г.А., Буйденок В.Ю., Чернов И.С., Нисиченко Д.В.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Повышение эффективности современной химиотерапии предполагает увеличение доз препаратов, продолжительности и кратности курсов лечения. При этом введение химиопрепаратов, как правило, внутривенное, сопряжено с раздражением сосудистой стенки, флебитами/флеботромбозами, некрозом тканей при случайной экстравазации ряда лекарственных средств. Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен для диагностических тестов, в целях химиотерапии, поддерживающего лечения и парентерального питания снижают качество жизни. Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем, однако связано с риском инфекционных и тромботических осложнений, опасностью воздушной эмболии. Кроме того, при наличии центрального венозного катетера неизбежны дискомфорт и трудности выполнения гигиенических процедур.

В этой связи значительным преимуществом обладают полностью имплантируемые порт-системы. Они (в перерывах между инфузиями) не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни. Во многих развитых странах имплантация венозного порта предусматривается требованиями международных исследовательских протоколов, входит в современные стандарты химиотерапии.

За 2000-2009 гг. в РОНЦ имплантировано более 600 порт-систем центрального венозного доступа. Эти устройства применялись у больных раком толстой и прямой кишки (200; 36%), молочной железы (126; 24%), костными и мягкотканными саркомами (73; 14%), а в остальных случаях – при злокачественных новообразованиях иных локализаций.

Порт – это небольшая емкость, чья конструкция выполнена из металла (титан) или пластика (полисульфон), имеет в основании элементы крепления, а в верхней части силиконовую мембрану, через которую специальной иглой выполняются пункции для забора крови, введения препаратов и промывания устройства. В боковую часть порта подсоединяется катетер; другой его конец размещается в центральной вене. При необходимости одномоментного введения препаратов, которые несовместимы друг с другом, устанавливается двухканальный, двухкамерный порт*.

Рис. 1

* Полный ассортимент имплантируемых порт-систем с оптимальным соотношением цены-качества представлен компанией Б.Браун (Б.Браун Медикал: 117105 Москва, Варшавское шоссе, д.17. Тел./факс +7 (495) 747-5191; www.bbraun.ru). См. также сайт: www.intravena.ru

Установка порта проводится в асептических условиях, в операционной, под местной анестезией. Также возможна установка порта как этап планового хирургического вмешательства.

Для успешной имплантации подкожного венозного порта требуется чрезкожная катетеризация верхней полой вены доступом через наружную яремную или подключичную вену; в том числе – с применением современной ультразвуковой техники для визуализации и разметки сосудов перед началом процедуры.

Успешная установка и эксплуатация имплантируемой порт-системы возможны только при расположении дистального конца катетера в просвете верхней полой вены. Уровень установки кончика катетера в просвете верхней полой вены определяется (с наибольшей точностью) под контролем зрения при помощи рентгеноскопии, либо (с достаточной точностью) – с помощью эндокардиальной кардиограммы, либо (ориентировочно) – по анатомическим ориентирам. В нашей практике наиболее часто установка катетера выполняется под контролем ЭКГ. После установки катетера в нескольких сантиметрах от пункции создается подкожный «карман» и формируется подкожный тоннель для катетера. Катетер соединяется с портом. Порт погружается в подготовленный «карман» и фиксируется отдельными швами к прилежащим тканям. Ушивается кожный разрез. На всех этапах имплантации контролируется состояние (проходимость) катетера и порта аспирацией крови из катетера или при пункции порта специальной иглой Губера. Порт может использоваться для проведения инфузий уже через несколько часов после установки.

Наиболее тяжелые осложнения при имплантации венозного порта соответствуют проблемам, возникающим при чрезкожной пункции и катетеризации центральной вены. Но поскольку венозный порт устанавливается однократно на несколько лет, вероятность возникновения осложнений снижается во много раз. Даже применение современной ультразвуковой техники не исключает возможности повреждения легкого с развитием пневмо- и гемоторакса, дыхательной недостаточности. Ятрогенная пункция артериального сосуда особо опасна у больных с выраженной коагулопатией на фоне тромбоцитопении в связи с вероятностью фатального кровотечения. После катетеризации центральной вены обязательно контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки для оценки положения центрального катетера и состояния сердечно-легочных структур (в сомнительных случаях – с контрастированием инфузионной системы).

Рис. 2. Установка иглы Губера в подкожный венозный порт.

Для пункции порта используется специальная игла Губера, которая имеет особую форму острия, исключающую повреждение силиконовой мембраны порта. Ретроградный ток крови из венозного порта при легкой аспирации указывает на удовлетворительную работу всей инфузионной системы.

Игла Губера отличается от обычной тем, что при введении не режет, а раздвигает силиконовую мембрану порта, поддерживая герметичность порт-системы в течение нескольких лет. Пункции порта легко выполнимы, однако работа с инфузионной системой требует привлечение квалифицированного, инструктированного персонала.

При работе с портом следует особенно тщательно соблюдать правила асептики. Установку иглы необходимо выполнять в стерильных перчатках, для обработки кожи над портом применять современные антисептики. Полученные при аспирации первые 1-2 мл крови необходимо удалить, а порт незамедлительно промыть 20,0 мл 0,9%-го раствора NaCL. Перед удалением иглы порт следует промывать 0,9%-ным раствором NaCL в объеме не менее 20,0 мл и выполнять гепариновый «затвор» объемом не более 5,0 мл (из расчета 100 ЕД гепарина на 1,0 мл 0,9%-ного раствора NaCl). Используются только ампулированные растворы ex tempore. Введение в порт растворов из ранее вскрытых флаконов недопустимо!

После окончания инфузии и удаления иглы, больной может вернуться к привычному образу жизни, принимать водные процедуры, включая занятия в бассейне.

Осложнения при установке центрального катетера или порта однотипны для продолжительного использования центрального венозного доступа – это локальный тромбофлебит в месте установки катетера и/или инфицирование инфузионной системы.

Тромбоз возникает вследствие известной тромбофилии онкологических больных и провоцируется наличием инородного тела (катетера). Выраженность тромбоза и его течение подлежат контролю при ультразвуковых исследованиях. В некоторых случаях удается сохранить подкожный венозный порт благодаря своевременному назначению антикоагулянтов.

Инфицирование инфузионной системы опасно развитием генерализованного септического состояния. Возникновение катетер-ассоциированого сепсиса требует незамедлительного удаления инфузионной системы, назначения адекватной антибактериальной (а при показаниях – и интенсивной) терапии.

Следует подчеркнуть, что основа инфицирования инфузионных систем – это несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил асептики, таких как мытье рук, использование стерильных перчаток, масок и, что особо важно, использование растворов для промывания порта из ранее вскрытых флаконов, а также растворов, хранившихся без соблюдения надлежащих условий.

Очевидно, что отсутствие готовых лекарственных форм, предназначенных специально для промывки и «затворов» катеров, устанавливаемых в периферические и центральные вены, приводит к тяжелым последствиям и экономическим потерям, связанным с длительным лечением тяжелых катетер-ассоциированных инфекций. В связи с этим представляет интерес новый препарат Тауролок (Taurolock™) предназначенный для «закрытия» инфузионных систем в перерывах между циклами инфузий. Препарат проходит процедуру регистрации в России.

Рис. 3. Рентгенограмма больного после имплантации венозного порта в левой подключичной области. Катетер проведен через левую подключичную в верхнюю полую вену.

Наш многолетний опыт показал высокую надежность и целесообразность применения подкожных венозных портов в клинической практике.

Следует отметить значительные возможности имплантируемых инфузионных систем для проведения локальной (внутриартериальной) химиотерапии; лечения пациентов с хроническим болевым синдромом (имплантация порта в целях длительной спинномозговой анестезии); при опухолевых плевритах и асцитах (для эвакуации экссудата и внутриполостного введения препаратов).

Доклад:

Тюляндина А.С., Буйденок Ю.В., Жорданиа К.И., Кузнецов В.В., Стенина М.Б.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Рак яичников, третье по частоте новообразование в онкогинекологии, является причиной смерти около 7000 больных в России ежегодно (Аксель Е.М., Давыдов М.И.; 2008). Прогресс в лечении рака яичников связан с появлением в 1990-х гг. таксанов. Рак яичников считается химиочувствительной опухолью (Ozols R.F.; 2003): полная клиническая регрессия после циторедуктивной операции и современной химиотерапии производными платины и таксанами достигается примерно у 70% пациентов, однако в большинстве случаев возникают рецидивы, обусловленные преимущественно диссеминацией по брюшине.

В связи с этим интраперитонеальная химиотерапия считается одним из перспективных направлений современного научного поиска. Интраперитонеальное введение лекарственных средств создает более высокую концентрацию химиотерапевтических препаратов в брюшной полости – в 20 раз более высокую для препаратов платины и в 1000 раз – для таксанов (Lopez J., 1985; Francis P., 1995). Кроме того, при внутрибрюшинном введении достигается сравнительно высокая системная концентрация за счет всасывания через брюшину, что, безусловно, следует учитывать при прогнозировании токсических эффектов (Dedrick R.; 1997).

Наиболее значимыми разработками в области интраперитонеальной химиотерапии являются 3 крупных рандомизированных клинических исследования III фазы: GOG-104, GOG-114, GOG-172.

В исследовании GOG-104 больным с III стадией рака яичников (с остаточными после циторедуктивной операции размерами опухолевых узлов до 2 см) системная химиотерапия проводилась препаратами цисплатин и циклофосфамид. В исследовательской группе цисплатин вводился интраперитонеально, в контрольной – внутривенно; циклофосфамид вводился внутривенно в обеих группах (Alberts D.S.; 1996). Медиана общей продолжительности жизни составила 41 мес. при внутривенном и 49 мес. – при внутрибрюшинном введении цисплатина (р = 0,02). В исследовательской группе отмечена более низкая частота проявлений системной ото- и гематологической токсичности. Данная методика интраперитонеальной химиотерапии не была внедрена в клиническую практику, поскольку появление таксанов позволило получить аналогичные результаты с помощью внутривенного введения препаратов.

В исследовании GOG-114 больные контрольной группы получали цисплатин и паклитаксел внутривенно. Больные исследовательской группы первоначально получали карбоплатин в высоких дозах (AUC9), а затем цисплатин внутрибрюшинно и паклитаксел внутривенно (Markman M.; 2001). В исследовательской группе отмечена большая продолжительность жизни, как общей (52,2 и 63,2 мес.; р=0,05), так и безрецидивной (до начала прогрессирования) – 22,2 и 27,9 мес.; р=0,01. При этом в группе внутрибрюшинной химиотерапии чаще развивалась тяжелая миелосупрессия.

В исследовании GOG-172 (Armstrong D.; 2006) при сравнении внутривенной и внутрибрюшинной химиотерапии после циторедуктивных операций подтверждена б?льшая эффективность внутрибрюшинного введения цисплатина и паклитаксела: сроки до начала прогрессирования процесса составили 18,3 и 23,8 мес. (р=0,027), медиана общей продолжительности жизни – 49,7 и 65,6 мес. (р=0,017), достигнув максимального значения за всю историю изучения данного вопроса. Следует особо отметить, что запланированное лечение в группе внутрибрюшинной терапии смогли получить лишь 42% больных, у остальных больных лечение было прекращено в связи с катетер-ассоциированной инфекцией, нарушениями проходимости и целостности катетера, выходом из строя установленного лапаропорта.

Результаты исследования GOG-172 стали основой рекомендаций Национального противоракового института США (NCI), опубликованного в 2006 г., согласно которому внутрибрюшинная терапия может быть показана больным с III стадией рака яичников после оптимальной циторедукции. Вместе с тем, указанные выше исследования отразили проблемы технического осуществления интраперитонеальной химиотерапии, необходимость совершенствования имплантируемой порт-системы.

Схема

Отечественный опыт применения интраперитонеальной химиотерапии минимален. В связи с этим в 2009 г. в РОНЦ инициировано экспериментальное («pilot») исследование по внутрибрюшинной химиотерапии при распространенном раке яичников. Согласно протоколу лапаропорт устанавливается интраоперационно по окончании циторедуктивной операции. Имплантационная порт-система устанавливается на передней брюшной стенке в области VIII-IX межреберья и фиксируется к реберной дуге. Химиотерапия начинается через 3 недели после оперативного вмешательства и предполагает проведение 6 курсов химиотерапии каждые 3 недели по следующей схеме: паклитаксел 135 мг/м² внутривенно в 1-й день, цисплатин 75 мг/м² внутрибрюшинно во 2-й день и паклитаксел 60 мг/м² внутрибрюшинно в 8-й день. В дни интраперитонеального введения препаратов обязательна гидратация (2000 мл физиологического раствора внутрибрюшинно) для равномерного распределения цитостатических агентов в брюшной полости.

Внутрибрюшинная химиотерапия проведена 2 пациенткам по поводу распространенного рака яичников после выполнения оптимальной циторедуктивной операции. Имплантированы лапаропорты Celsite (компания B.Braun)*. Обе больные перенесли все 6 курсов химиотерапии без выраженных проявлений системной токсичности и местных осложнений. Все курсы лечения проведены в запланированные сроки без редукции доз препаратов. В обоих случаях отмечались кратковременные умереные боли в животе, связанные с внутрибрюшинным введением паклитаксела и купировавшиеся ненаркотическими аналгетиками. Достигнут полный клинический эффект с нормализацией уровня маркера СА-125. После окончания химиотерапии имплантационные порт-системы были удалены. Пациенты наблюдаются в течение 5 месяцев после окончания лечения без признаков заболевания.

* Б.Браун Медикал: 117105, Москва, Варшавское шоссе, д.17. Тел./факс (495) 747-5191; www.bbraun.ru

Новая книга!

Справочник ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ. IV издание. Под редакцией Джона М. Ласта для Международной эпидемиологической ассоциации.*

Русское издание – одно из 14-язычных переводов эпидемиологического словаря. Книга издана Открытым Институтом Здоровья в рамках программы «Глобус». Ответственный редактор русского издания – проф. В.В. Власов – передал Московскому Онкологическому обществу достаточное количество экземпляров словаря. Общество готово распространять среди действительных членов Общества и даже выслать (!) им эти экземпляры за пределы Московского региона согласно заявляемым потребностям.

ИЗ ПРЕДИСЛОВИЯ РЕДАКТОРОВ РУССКОГО ИЗДАНИЯ

Русское издание «Эпидемиологического словаря» – важное, давно ожидавшееся событие. По известным причинам развитие эпидемиологии в России и во всем, как принято говорить, «русскоязычном пространстве» отличалось от развития этой науки на Западе. Однако всегда было очевидным, что взаимопонимание профессионалов крайне необходимо. Эту задачу и должен решить данный словарь.

…Одна из проблем, которую систематически старались решить редакторы словаря – его применение при чтении как русской, так и иностранной научной литературы. Поэтому в словаре, помимо собственно словаря эпидемиологических терминов, создан еще англо-русский указатель, который облегчит использование иностранной литературы и поиск русских эквивалентов английским терминам.

* ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (ЕPIDEMIOLOGY) - наука о распространении относящихся к здоровью (человека) состояний или событий в определенных популяциях и их детерминант, а также применение этих исследований в контроле над проблемами здоровья… Существует много определений Э. … За последние более чем 50 лет определение расширилось от акцента на эпидемии заразных болезней до всех феноменов, относящихся к здоровью населения… (Эпидемиологический словарь. – Москва, 2009. – 316 с.)